輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石術在腎結石患者中的應用效果

吳義勇

婺源縣中醫院 （江西婺源 333200）

腎結石（kidney stones，KS）是泌尿外科常見病，發病率較高，住院率居泌尿外科之首，嚴重危害患者身體健康[1]。手術是治療該病的主要手段，臨床開放手術創傷大、恢復慢，已逐漸被微創手術取代[2-3]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（flexible ureteroscope lithotripsy，FURSL）、經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是現階段治療KS 患者的主要微創腹腔鏡手術，機體損傷較小，可縮短患者術后康復進程。但臨床研究多集中于手術療效方面，手術對患者整體的影響方面關注度較低，忽略了氧化應激反應對機體組織造成的損傷及術后恢復的影響。鑒于此，本研究進一步探究FURSL 與PCNL 治療KS 患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2022 年11 月我院收治的82 例KS 患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，各41 例。對照組男24 例，女17 例；年齡30～65 歲，平均（49.15±8.20）歲；結石直徑1.0～2.0 cm，平均（1.52±0.24）cm；其中單發結石16 例，多發結石25 例。試驗組男25 例，女16 例；年齡22～57 歲，平均（39.85±4.97）歲；結石直徑1.0～2.0 cm，平均（1.49±0.21）cm；其中單發結石15 例，多發結石26 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：均確診KS，且經尿路X 線平片、腹部CT 證實；臨床資料齊全；符合手術指征，且結石≤2.0 cm。排除標準：不耐受手術治療；合并心肺功能不全、精神疾病；尿路解剖結構畸形；有手術、放療、盆腔外傷史；泌尿系統感染急性期；合并嚴重內科疾病。

1.2 方法

對照組實施PCNL：患者全身麻醉后取截石位，留置5F 輸尿管導管，注入0.9%氯化鈉溶液，建立人工腎積水，改為仰臥位；利用B 超探頭對結石位置、數量及腎積水情況進行觀察，穿刺針穿入腎盞，置入導絲并擴張通道至F16 或F24，將經皮腎鏡鞘置入；以碎石機碎石，再用灌洗液沖洗碎石，于患側輸尿管留置5F 雙J 管及F14 腎造瘺管。

試驗組實施FURSL：術前2～4 周留置F5 雙J管于患側輸尿管，患者全身麻醉后取截石位，將預置雙J 管拔除，擴張輸尿管，采用德國STORZ公司的8.5F 輸尿管軟鏡和日本Olympus 公司的9.8F 輸尿管硬鏡進行碎石，軟鏡、硬鏡分別采用200、600 μm 鈥激光光纖碎石，功率分別為10、30 W，輔以美國波士頓科學公司的Frl.9 取石籃取石；完畢后，患側輸尿管留置5F 雙J 管。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：包含術中出血量、術后3 d 止痛藥使用次數及手術、住院時間。（2）手術應激相關指標：采集患者術前、術后24 h 清晨空腹靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附法檢測超氧化物歧化酶（super oxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA），采用化學發光法檢測促腎上腺皮質激素（adreno cortico tropic hormone，ACTH）、皮質醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepine phrine，NE）水平。（3）炎癥因子水平：患者術前、術后24 h 以酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平，以全自動生化分析儀檢測白細胞（white blood cell，WBC）計數，以免疫比濁法檢測C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。（4）一期結石清除率與并發癥發生率：一期結石清除率與統計并發癥發生率，一期結石清除率=（無結石殘留例數+殘余結石＜4 mm 例數）/總例數×100%；并發癥包含輸尿管損傷、繼發性出血等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術中出血量、術后3 d 止痛藥使用次數低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

住院時間（d）對照組 41 35.16±4.25 65.84±18.74 0.83±0.15 7.05±1.23試驗組 41 10.87±2.03 69.22±19.05 0.35±0.08 3.85±0.54 t 33.022 0.810 18.079 15.253 P 0.000 0.420 0.000 0.000組別 例數 術中出血量（ml）手術時間（min）術后3 d 止痛藥使用次數（次）

2.2 應激反應相關指標

術后，兩組SOD 水平低于術前，但試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組MDA、ACTH、Cor、NE 水平均高于術前，但試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應激反應相關指標比較（±s）

表2 兩組應激反應相關指標比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；SOD 為超氧化物歧化酶，MDA 為丙二醛，ACTH 為促腎上腺皮質激素，Cor 為皮質醇，NE 為去甲腎上腺素

組別 例數 SOD（U/ml）MDA（mmol/L）術前 術后 術前 術后對照組 41 99.41±9.58 85.41±9.94a 6.05±0.62 6.60±0.59a試驗組 41 100.25±9.09 94.26±7.60a 5.98±0.64 6.11±0.54a t 0.407 4.529 0.503 3.923 P 0.685 0.000 0.616 0.000組別 例數 ACTH（ng/L）Cor（nmol/L）術前 術后 術前 術后對照組 41 25.74±3.52 53.62±6.03a 96.42±12.34 164.23±19.25a試驗組 41 25.69±3.74 35.41±4.62a 95.98±12.15 118.65±14.01a t 0.062 15.350 0.163 12.258 P 0.951 0.000 0.871 0.000組別 例數 NE（ng/ml）術前 術后對照組 41 202.58±21.84 301.38±33.65a試驗組 41 203.15±20.45 238.45±25.12a t 0.122 9.596 P 0.903 0.000

2.3 炎癥因子水平

術后，兩組IL-10、WBC、CRP 水平均高于術前，但試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；IL-10 為白細胞介素-10，CRP 為C 反應蛋白，WBC 為白細胞

組別 例數 IL-10（ng/L）術前 術后對照組 41 4.68±0.81 25.54±5.41a試驗組 41 4.70±0.83 15.86±3.05a t 0.110 9.980 P 0.912 0.000組別 例數 WBC（×109/L）術前 術后對照組 41 5.41±0.92 16.48±1.08a試驗組 41 5.39±0.89 12.20±1.31a t 0.100 16.142 P 0.921 0.000組別 例數 CRP（mg/L）術前 術后對照組 41 5.38±1.20 29.54±3.28a試驗組 41 5.41±1.30 21.48±2.63a t 0.109 12.276 P 0.914 0.000

2.4 一期結石清除率和并發癥發生率

對照組一期結石清除率為92.68%，試驗組一期結石清除率為87.80%，兩組一期結石清除率比較，差異無統計學意義（χ2=0.139，P=0.457）；試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

KS 形成主要與攝入過量可致結石的食物有關，臨床以血尿、陣發性劇烈疼痛為主要表現，可引發腎積水、泌尿系統梗阻，甚至導致泌尿系統腫瘤[4-5]。據統計，我國每年KS 新增發病率為15 ～20 例/萬人，且呈不斷上升趨勢[6]。KS 治療方法包括抗炎、解痙、止痛、排石溶石及外科手術，其中外科手術占比較大。近年來，隨著腔鏡泌尿外科的發展，微創治療方式也趨于多樣化，為臨床治療KS 提供了更多選擇。

PCNL 手術創傷小、術野清晰、術后恢復快，在KS 治療中應用廣泛。而手術操作中需取俯臥位，會一定程度上影響患者呼吸循環，增加合并心肺基礎疾病老年患者的手術風險。同時，術中施行擴張通道和腎盞穿刺可增加出血風險[7]。FURSL則無須經腎穿刺，直接經自然腔即可進入腎盂，創傷更小，可減輕患者痛苦，為術后恢復奠定良好基礎[8-9]。本研究結果顯示，試驗組術中出血量、術后3 d 止痛藥使用次數低于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05），表明與PCNL 相比，FURSL出血量更少，還可縮短患者住院時間。試驗組手術時間略高于對照組，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其原因為，FURSL 碎石過程中需盡量從邊緣擊碎結石，且對于較大結石碎片需換用輸尿管軟鏡和套石籃進行清除，一定程度上增加了手術時間。FURSL 與PCNL 雖屬于微創手術，但難免存在手術應激反應，產生活性氮自由基、活性氧自由基等高活性分子，致使氧化、抗氧化作用失衡。術后SOD 呈現不同程度下降，MDA 呈現不同程度上升。經手術刺激，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統被激活，導致ACTH、COR、NE 水平升高。本研究結果顯示，術后，兩組SOD 水平低于術前，但試驗組高于對照組（P＜0.05）；兩組MDA、ACTH、Cor、NE 水平均高于術前，但試驗組低于對照組（P＜0.05），表明KS 患者實施FURSL對機體造成的應激反應輕于PCNL。其原因為，FURSL 經自然腔進入腎盂，對腎臟及腎周組織損傷較小，且配合較小的激光光纖可增強結石清除能力，有效清除結石。對于較大的結石，其位置多與輸尿管走行方向呈鈍角，輸尿管硬鏡逆行可擊碎大部分結石。對于部分輸尿管硬鏡逆行無法清除的結石，可通過輸尿管軟鏡將結石套至更易碎石的中盞內，最大限度清除結石。手術等致傷因子可激活機體防御機制，產生炎癥反應，炎癥因子的釋放會進一步損傷患者機體[10-11]。IL-10 既可抑制促炎因子過度表達，又可抑制炎癥反應，避免引發機體損傷。CRP、WBC 均為損傷及炎癥反應的敏感指標，機體受損后兩者水平明顯升高。本研究結果顯示，兩組IL-10、WBC、CRP 水平均高于術前，但試驗組低于對照組（P＜0.05），表明FURSL 對機體的損傷更小，機體炎癥反應更輕，與周凱等[12]的研究結果相似。本研究結果顯示，對照組一期結石清除率略高于試驗組，但兩組一期結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮其可能與術中大量0.9%氯化鈉溶液沖洗腎盂有關。試驗組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明相比PCNL，FURSL 治療KS 患者可降低并發癥發生率。其原因為，FURSL 無須行經腎穿刺，機體損傷較小，利于控制術后并發癥。另外，手術操作中無須過分追求粉末化碎石，以減少毒素和細菌吸收。

綜上所述，相較于PCNL，KS 患者實施FURSL的出血量更少，疼痛程度更輕，可縮短患者住院時間，減輕對機體造成的炎癥反應及手術應激，減少并發癥。