腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者發(fā)生腸粘連的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

黃玲，趙興紅，鄒銀梅

石城縣人民醫(yī)院 （江西贛州 342700）

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的主要方式，該手術(shù)創(chuàng)傷小，患者出血少，術(shù)后恢復(fù)快，備受患者青睞[1]。但部分患者LC 術(shù)后會(huì)發(fā)生腸粘連，導(dǎo)致患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、腹脹等，病情嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)發(fā)生腸梗阻，導(dǎo)致患者不得不接受二次手術(shù)，增加其痛苦及治療費(fèi)用[2]。因此，及早明確LC 患者術(shù)后腸粘連的危險(xiǎn)因素對(duì)于臨床預(yù)防腹腔鏡術(shù)后腸粘連具有重要意義?；诖耍狙芯恐荚谶M(jìn)一步探究LC 術(shù)后腸粘連發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2021 年12 月就診于我院的80 例LC 患者為研究對(duì)象。其中男51 例，女29 例；年齡42～67 歲，平均（48.68±4.87）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.45～25.58 kg/m2，平均（23.15±2.32）kg/m2；膽囊結(jié)石29 例，膽囊炎32 例，膽囊炎合并膽結(jié)石19 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LC 手術(shù)指征；首次接受LC治療；意識(shí)正常，有讀寫(xiě)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽囊壞死；合并肝膽腫瘤；合并腹膜炎；有膽囊手術(shù)史；合并精神障礙。

根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生腸粘連分為發(fā)生組與未發(fā)生組。參考《醫(yī)學(xué)科研方法》[3]計(jì)算樣本量，公式如下：n=Z2α/2π(1-π)/δ2，?、耦?lèi)風(fēng)險(xiǎn)概率α=0.05，Ⅱ類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)概率β=0.10，Z2α/2=1.628，π取0.06（此時(shí)獲得的樣本量最大，可以確保研究的準(zhǔn)確性），允許誤差（δ）=0.03，總樣本量n=80。

1.2 方法

（1）統(tǒng)計(jì)LC 患者術(shù)后1 個(gè)月的腸粘連發(fā)生率：經(jīng)腹部彩色多普勒超聲（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，型號(hào)：Apogee 3300）檢查可見(jiàn)腹內(nèi)臟器與腹壁間移動(dòng)減少，局部腸管擴(kuò)張＞2 cm，經(jīng)X 線機(jī)（廣東睿佳醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：RGIII-DR）可見(jiàn)腸脹氣及液平面，有腸道蠕動(dòng)慢、排氣不暢等表現(xiàn)，排除嵌頓性外疝、腸扭轉(zhuǎn)等，符合上述標(biāo)準(zhǔn)則[4]為發(fā)生腸粘連。（2）基線資料：收集患者資料，包括性別（男、女）、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間（患者手術(shù)結(jié)束至肛門(mén)首次排氣時(shí)間）、合并高血壓（符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，血壓≥140/90 mmHg）、合并糖尿病[符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》（2017 年版）[6]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)]、腹腔殘余感染、留置引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。LC 患者術(shù)后發(fā)生腸粘連的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸粘連發(fā)生率

80例LC患者術(shù)后腸粘連發(fā)生率為20.00%（16/80）。

2.2 基線資料

兩組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、合并糖尿病、腹腔殘余感染、留置引流管情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 LC 術(shù)后發(fā)生腸粘連的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

將2.2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（賦值說(shuō)明見(jiàn)表2），將LC 術(shù)后腸粘連發(fā)生情況作為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肛門(mén)排氣時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病、腹腔殘余感染、留置引流管是LC 術(shù)后發(fā)生腸粘連的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值說(shuō)明

表3 LC 術(shù)后發(fā)生腸粘連的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)被廣泛用于膽囊結(jié)石、膽囊炎等的治療，效果較好。腸粘連是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者排氣不暢、腹痛，甚至發(fā)展為腸梗阻，影響患者術(shù)后康復(fù)效果，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致病死[7]。王鵬和席樹(shù)強(qiáng)[8]的研究顯示，224 例LC患者中有45 例發(fā)生腸粘連，發(fā)生率為20.09%。本研究結(jié)果顯示，80 例LC 患者術(shù)后腸粘連的發(fā)生率為20.00%，與上述研究結(jié)果相似，說(shuō)明LC 患者術(shù)后發(fā)生腸粘連的情況不可忽視。但LC 術(shù)后腸粘連發(fā)生的原因較為復(fù)雜，臨床需及早明確腸粘連發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以便采取相應(yīng)預(yù)防措施。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肛門(mén)排氣時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病、腹腔殘余感染、留置引流管是LC 術(shù)后發(fā)生腸粘連的危險(xiǎn)因素，分析原因如下。（1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)：LC 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)中出血量，影響患者免疫功能，增加腸粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可能與施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)，術(shù)中可能誤傷腸組織，增加腸粘連的發(fā)生率[9]。對(duì)此建議醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)師及護(hù)士的培訓(xùn)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低腸粘連發(fā)生率。（2）肛門(mén)排氣時(shí)間長(zhǎng)：LC 患者術(shù)后肛門(mén)排氣越晚，胃腸功能恢復(fù)越慢，腸粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越高，建議護(hù)理人員術(shù)后早期指導(dǎo)LC 患者下床活動(dòng)，并適當(dāng)按摩腹部，多吃蘿卜湯，促進(jìn)患者排氣，預(yù)防腸粘連。（3）合并糖尿?。汉喜⑻悄虿〉腖C 患者糖酵解率較低，多存在糖代謝異常情況，機(jī)體無(wú)法有效利用葡萄糖，導(dǎo)致脂肪和蛋白質(zhì)消耗量增多，進(jìn)而導(dǎo)致患者體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良，增加炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而炎癥是腸粘連發(fā)生的主要因素；此外，合并糖尿病會(huì)導(dǎo)致LC 患者免疫力進(jìn)一步降低，白細(xì)胞黏附能力、吞噬功能、趨化活性等均會(huì)受到抑制，致使機(jī)體對(duì)外界病原菌侵襲的抵抗力較弱，從而增加患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)，增加腸粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。對(duì)此建議醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖水平，LC 術(shù)前通過(guò)口服降糖藥物、注射胰島素、控制飲食等方式改善患者血糖水平，并于LC 術(shù)后控制患者的飲食，以降低患者腸粘連發(fā)生率。（4）腹腔殘余感染：腹腔殘余組織會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥因子，促進(jìn)基質(zhì)蛋白、膠原蛋白合成，導(dǎo)致腸粘連形成[12-13]。對(duì)此建議臨床實(shí)施LC 手術(shù)時(shí)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，手術(shù)結(jié)束時(shí)多沖洗腹腔，減少腹腔殘余，并于圍手術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染，降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。（5）留置引流管：LC 術(shù)后留置引流管可減少患者體內(nèi)的積液與積血，減少術(shù)后感染，但引流管為異物，長(zhǎng)期留置引流管會(huì)刺激患處，影響患者腸道功能恢復(fù)；且留置引流管使患者活動(dòng)受限，不利于其早期下床活動(dòng)，極易增加腸粘連發(fā)生率[14]。對(duì)此建議醫(yī)護(hù)人員根據(jù)LC 患者身體情況盡量減少引流管留置，如需留置引流管，術(shù)后需加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理，積極預(yù)防術(shù)后腸粘連。

綜上所述，LC 患者術(shù)后腸粘連的發(fā)生率較高，這與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肛門(mén)排氣時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病、腹腔殘余感染、留置引流管等有關(guān)，臨床可據(jù)此采取有效措施，降低腸粘連發(fā)生率，改善患者預(yù)后。本研究存在一定的局限性，如樣本量較少，未探究更多腸粘連的影響因素及其他疾病腹腔鏡患者術(shù)后腸粘連的發(fā)生情況，未來(lái)可進(jìn)一步探究。