不同手術時機行關節鏡下前交叉韌帶重建術對患者術后膝關節功能的影響

王 斌，樊旭東，高 團

（靜寧縣人民醫院骨科，甘肅 平涼 743400）

前交叉韌帶位于人體雙側膝關節內，是運動系統的重要輔助結構。前交叉韌帶損傷多是由于強大暴力、外傷所致，是臨床膝關節常見韌帶損傷，不僅會導致關節直向不穩，還會導致膝關節旋轉不穩，對患者的日常生活造成嚴重影響。目前關節鏡下前交叉韌帶重建術是治療前交叉韌帶的常用手術方法，其是在人體前交叉韌帶斷裂后以其他組織對前交叉韌帶進行重建，從而恢復其功能，但不同的手術時機進行重建手術對臨床效果的影響也不同。有研究表明，早期進行手術可縮短患者恢復時間，有利于減輕患者疼痛[1]，但也有研究認為，晚期進行手術會最大限度降低膝關節纖維化[2]，而針對手術時機的確定目前尚無統一標準。基于此，本研究旨在分析不同手術時機行關節鏡下前交叉韌帶重建術對患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2022年6月靜寧縣人民醫院收治的需進行關節鏡下前交叉韌帶重建術治療的42例患者的臨床資料，據受傷至行手術時間的不同分為晚、早期組，分別為20、22例。晚期組患者年齡24～56歲，平均（41.34±7.25）歲；男性8例，女性12例；受傷原因：運動傷2例，交通事故10例，摔傷5例，扭傷3例。早期組患者年齡24～55歲，平均（41.09±7.42）歲；男性9例，女性13例；受傷原因：運動傷2例，交通事故11例，摔傷7例，扭傷2例。上述一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：與《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中前交叉韌帶損傷的診斷標準相符，且經關節鏡檢查確診者；經檢查并無嚴重半月板損傷者；符合手術指征者。排除標準：存在嚴重骨性關節炎者；膝關節內骨折者；受損側膝關節既往有嚴重創傷史或手術史者等。經院內醫學倫理委員會批準后實施本研究。

1.2 手術方法所有患者均進行關節鏡下前交叉韌帶重建術，晚期組患者于受傷3周后進行，早期組患者于受傷3周內進行，手術方法如下：患者取平臥位，采用硬膜外阻滯麻醉，于膝關節前外側、前內側入路，置入關節鏡探查關節腔，明確損傷部位，并對增生的滑膜組織進行清理。作一3 cm切口（于脛骨結節內側），將半腱肌和股薄肌腱逐層切開，鈍性分離，取腱器截取肌腱，將截取的肌腱用縫線編織后，用濕紗布包裹。去除關節腔內增生組織后電凝止血，咬斷前交叉韌帶前段并對損傷的前段殘端進行清理，幫助患者患側膝關節屈曲120°，使用股骨導向器，鉆入克氏針，確保其穿過股骨外側髁體表皮膚，用空心鉆鉆透骨皮質，測量骨隧道，長度約38 mm；再次使用空心鉆，深度為13 mm。患側膝關節屈曲90°，確保隧道中點分別位于前交叉韌帶脛骨后端后方，插入隧道定位器，定位脛骨骨道，克氏針順導向器置入并由定點鉆出。用牽引繩將肌腱束拉入骨隧道內，在骨隧道外口皮膚表面反轉肌腱束，牽引進入重建的肌腱束，幫助患者患側膝關節反復彎曲和拉伸20次，觀察肌腱束是否有撞擊、卡壓，確保無異常后，查看重建后的前交叉韌帶情況，維持肌腱束張力，擰入界面擠壓螺釘，手術結束，后續可行康復訓練。均于術后持續隨訪6個月。

1.3 觀察指標①膝關節、疼痛評分。膝關節功能采用國際膝關節文獻委員會膝關節評估表（IKDC）[4]、Lysholm膝關節評分[5]評估，兩項評分總分均為100分，得分越高則膝關節功能恢復越好。采用Tegner膝關節運動評分[6]評估患者術前、術后6個月膝關節運動情況，總分10分，得分越高則膝關節運動水平越高。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評估患者術前、術后6個月疼痛情況，總分10分，得分與疼痛程度成正比。②脛骨前后移動距離及韌帶功能。采用Kt2000測量儀（MEDmetric，型號：Kt2000）對患者術前、術后6個月在Kt2000屈膝30°、90°下分別測量脛骨前后移動距離。使用Lachman試驗評估患者術前、術后6個月前交叉韌帶功能，患者呈俯臥位，以一只手固定大腿，同時以另一只手向后移動脛骨，出現前移則代表陽性。③膝關節活動度。用量角器測量患者術前、術后6個月膝關節活動度及屈、伸膝受限度。④并發癥。統計患者術后6個月疼痛、感染及關節粘連發生情況。

1.4 統計學方法用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膝關節相關評分及VAS評分比較術后6個月兩組患者IKDC、Lysholm膝關節評分、Tegner膝關節運動評分均顯著高于術前，且早期組上述評分升高幅度大；術后6個月兩組患者VAS評分均較術前顯著降低，早期組術前、術后6個月VAS評分均顯著低于晚期組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膝關節相關評分及VAS評分比較( 分，±s )

表1 兩組患者膝關節相關評分及VAS評分比較( 分，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。IKDC：國際膝關節文獻委員會膝關節評估表；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別例數IKDC評分Lysholm膝關節評分Tegner膝關節運動評分VAS評分術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月晚期組2051.14±8.1882.87±6.74*55.68±8.1580.92±6.23*4.92±0.538.05±0.68*6.84±0.821.67±0.82*早期組2250.25±8.6588.15±6.12*54.24±8.4386.34±6.37*4.85±0.418.82±0.56*4.38±1.550.84±0.35*t值0.3422.6610.5622.7830.4814.0206.3334.337 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者脛骨前后移動距離及Lachman試驗陽性率比較與術前比，術后6個月兩組患者Kt200030°、Kt200090°均顯著縮短；兩組患者Lachman試驗陽性率顯著降低，且早期組Lachman試驗陽性率顯著低于晚期組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者脛骨前后移動距離及Lachman試驗陽性率比較

2.3 兩組患者膝關節活動度比較術后6個月兩組患者膝關節活動度顯著大于術前，屈膝受限度、伸膝受限度均顯著縮小，且早期組上述指標變化幅度更大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節活動度比較(°，±s )

表3 兩組患者膝關節活動度比較(°，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。

組別例數膝關節活動度屈膝受限度伸膝受限度術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月晚期組2089.45±10.85118.85±4.47*22.85±1.866.45±1.15*10.63±0.812.11±0.43*早期組2288.41±10.52123.78±4.74*22.63±1.474.52±1.12*10.69±0.781.73±0.25*t值0.3153.4590.4275.5070.2443.541 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較隨訪6個月期間，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

前交叉韌帶一旦發生損傷，就會對膝關節穩定性造成嚴重損害，導致患者活動受限，且因其需要長期修養，易造成肌肉萎縮并引發創傷性關節炎。關節鏡下前交叉韌帶重建術具有創傷小、術后恢復快等特點，但對于手術時機的選擇，臨床上存在有一定爭議。

早期進行關節鏡下前交叉韌帶重建術治療，能夠盡可能多地保留斷裂位置殘端，有利于手術過程中的骨髓道解剖定位，同時韌帶殘端存在眾多本體感覺感受器，更有利于維持膝關節穩定；此外，早期進行手術會延緩膝關節繼續損傷，減輕患者疼痛，及時修復損傷軟骨，盡可能保留軟骨完整性，加快膝關節功能恢復[8]。本研究中，術后早期組患者IKDC、Lysholm、Tegner評分均顯著高于晚期組；術前、術后6個月VAS評分均顯著低于晚期組，膝關節活動度顯著大于晚期組，屈膝受限度、伸膝受限度顯著小于晚期組，說明早期對患者行關節鏡下前交叉韌帶重建術，可明顯減輕患者疼痛，加快膝關節功能恢復。

患者受傷3周內進行關節鏡下前交叉韌帶重建術治療，會及時減小韌帶異常應力，防止損傷韌帶因異常壓力而繼續拉傷，導致韌帶松弛，可修復損傷的韌帶[9]。本研究結果顯示，Lachman試驗陽性率顯著低于晚期組，而兩組Kt200030°、Kt200090°比較，差異無統計學意義，說明不同時機行關節鏡下前交叉韌帶重建術均可縮短脛骨前后移動距離，但早期行手術治療在促進患者韌帶功能恢復方面較晚期手術具有更顯著的效果。此外，受傷3周后進行手術能夠消退前交叉韌帶損傷所造成的炎癥反應，減少關節粘連風險；而有研究顯示，受傷時間越長越會加劇半月板、患側膝關節軟骨損傷程度，使關節更加不穩定，因此會增加關節粘連的可能[10]，但本研究結果顯示，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，說明不同時機行關節鏡下前交叉韌帶重建術治療，其安全性均良好，不會明顯增加或減少關節粘連。

綜上，無論早期或晚期行關節鏡下前交叉韌帶重建術治療，均能縮短患者脛骨前后移動距離，且均具有良好的安全性，但早期進行手術治療更有利于膝關節功能、韌帶功能的恢復，減輕術后疼痛。但本研究樣本量較少，還需擴大樣本量進一步研究，以提供更有價值的參考依據。