不同麻醉方式對老年髖關節置換術的血流動力學穩定性及術后認知功能的影響

裴學坤，徐軍，李同，王維林，王蓉，劉琳

江蘇省建湖縣人民醫院麻醉科，江蘇建湖 224700

隨著人口老齡化程度的加劇，高齡患者群體中的髖關節疾病發生率逐年上升。在老年人中，最常見的治療髖關節疾病的一種手術是全髖關節置換。在老年人中，人體的免疫系統會出現較低水平[1]。此外，老年人常伴有心血管、腦血管等慢性病，對手術、麻醉的耐受、反應性低，手術、麻醉的風險很大，如何選擇適當的麻醉方法是保證老年人安全的關鍵[2]。如何在最低程度上降低麻醉對血液動力學的影響，以確保手術麻醉的安全性、血流動力學的穩定和手術的可操作性，是目前臨床亟待解決的問題[3]。目前，全身麻醉及腰硬聯合麻醉都是臨床上常用的麻醉方法，其效果各有差異。本研究選取2020年1月—2022年12月江蘇省建湖縣人民醫院收治的102例老年髖關節置換術患者，分析腰硬聯合麻醉及單純采取全身麻醉方法的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院治療的102例老年髖關節置換術患者，以隨機抽簽法分組，各51例。觀察組男35例，女16例；年齡65~85歲，平均（70.5±3.8）歲。對照組男34例，女17例；年齡66~84歲，平均（71.2±4.3）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準，且患者與家屬均已知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均明確診斷為髖關節疾病；②符合髖關節置換術指征；③美國麻醉醫師協會（Ameri‐can Society of Anesthesiologists, ASA）分級在Ⅱ~Ⅲ級；④患者及家屬知情同意。

排除標準：①合并其他嚴重病變等影響手術安全或存在手術禁忌者；②既往髖部手術史者；③術前已經確診認知障礙者。

1.3 方法

所有患者入室后開放靜脈通道，行超聲引導下橈動脈穿刺有創測壓，常規各項生命體征監測。患者情緒高度緊張或者血壓超過180/110 mmHg者麻醉前10 min行右美托咪定0.5~1 μg/kg靜脈泵注。

對照組行全身麻醉。誘導前予以長托寧（國藥準字H42022214；規格：2 mL×10支）0.01 mg/kg靜脈滴注。對照組進行麻醉誘導靜脈藥物：丙泊酚（國藥準字H20030115；規格：20 mL∶0.2 g×5支）1.2~2.0 mg/kg，等患者睫毛反射消失時，靜脈注射順阿曲庫銨（國藥準字H20090202；規格：5 mg×10瓶）0.2~0.3 mg/kg、舒芬太尼（國藥準字H20054171；規格：1 mL∶50 μg）0.2~0.4 μg/kg、地塞米松（國藥準字H44021869；規格：1 mL∶5 mg）10 mg；1~3 min后進行氣管插管和機械通氣，維持呼吸頻率為10~13 bpm。術中采用七氟烷（國藥準字H20070172；規格：120 mL）1.5%~2%全程吸入維持麻醉。術中根據血壓心率等情況適量追加右美托咪定（國藥準字H20110085；規格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg、舒芬太尼20~30 μg完成手術。

觀察組采用腰椎-硬膜外聯合麻醉，選擇腰2~3或腰3~4為穿刺點，采用頭部抬高5°~10°，采用腰椎-硬膜外套針法，在負壓測試中確定針尖到達硬膜外腔，拔出針尖，將腰麻針穿入蛛網膜下腔，見腦脊髓液滴處，注射0.75%左旋布比卡因1.2~2.0 mL（國藥準字H20020570；規格：5 mL∶37.5 mg×5支），注射后退出腰麻針，并將硬膜外導管置于硬膜外腔內保留3~4 cm，貼上膠帶后仰臥位，觀察5 min，測麻醉阻滯平面達胸10即翻身至手術體位進行手術，阻滯平面達不到手術要求時則硬膜外腔內追加0.375%羅哌卡因（國藥準字20163208；規格：10 mL∶75 mg）5~8 mL，以便完成手術。

1.4 觀察指標

評估患者各時間點入室（T0）、麻醉后5 min（T1）、切皮時（T2）、骨水泥填充前（T3）、骨水泥填充后（T4）、術畢（T5）的血流動力學指標：①對比兩組患者各時間點心率水平。②對比兩組患者各時間點舒張壓水平。③對比兩組患者各時間點收縮壓水平[4]。④對比兩組患者術前1 h，術后12 h及7 d的認知水平，采取簡易精神狀態評價量表（Mini Mental Status Examination, MMSE）評估，評分共30分，評分越低，認知功能越差。⑤統計兩組術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）發生率。POCD評估標準：術后MMSE評分低于27分[5]。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例（n）和率表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點心率對比

T0、T3、T5時，兩組心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T4時，觀察組心率水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點心率對比[(±s)，次/min]

表1 兩組患者不同時間點心率對比[(±s)，次/min]

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值T0 72.2±8.2 71.6±6.6 0.407 0.685 T1 74.3±5.0 82.5±7.1 6.743<0.001 T2 76.0±4.8 85.3±5.4 9.192<0.001 T3 73.3±4.2 74.4±5.0 1.203 0.232 T4 79.6±5.8 88.4±5.2 8.068<0.001 T5 73.3±7.1 73.5±6.4 0.149 0.882

2.2 兩組患者不同時間舒張壓對比

T0、T3、T5時，兩組舒張壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T4時，觀察組舒張壓水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間舒張壓對比[(±s)，mmHg]

表2 兩組患者不同時間舒張壓對比[(±s)，mmHg]

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值T0 79.1±6.6 78.5±6.2 0.473 0.637 T1 75.6±8.1 78.8±7.3 2.096 0.039 T2 73.3±6.7 80.0±7.1 4.901<0.001 T3 81.5±7.6 83.6±7.0 1.451 0.150 T4 78.6±8.1 82.2±6.5 2.475 0.015 T5 82.5±5.3 81.2±4.8 1.298 0.197

2.3 兩組患者不同時間收縮壓對比

T0、T3、T5時，兩組收縮壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T4時，觀察組收縮壓水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間收縮壓對比[(±s)，mmHg]

表3 兩組患者不同時間收縮壓對比[(±s)，mmHg]

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值T0 133.7±8.6 134.2±8.2 0.300 0.764 T1 126.6±8.7 130.5±9.5 2.162 0.033 T2 127.6±7.3 132.6±8.5 3.187 0.002 T3 132.6±7.3 134.1±6.8 1.074 0.286 T4 124.6±8.2 127.7±7.0 2.053 0.043 T5 131.8±6.6 133.8±6.0 1.601 0.113

2.4 兩組患者手術前后MMSE評分對比

術前1 h、術后7 d，兩組MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后12 h，觀察組的MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后MMSE評分對比[(±s)，分]

表4 兩組患者手術前后MMSE評分對比[(±s)，分]

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值術前1 h 28.2±1.0 28.5±0.7 1.755 0.082術后12 h 26.7±3.0 22.8±4.8 4.920<0.001術后7 d 27.5±3.2 27.1±2.7 0.682 0.497

2.5 兩組患者術后POCD發生率對比

術后12 h，觀察組POCD發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后7 d，兩組POCD發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后POCD發生率對比[n(%)]

3 討論

對于老年人來說，髖關節置換手術是比較常見的。研究表明，高齡髖關節置換術后的認知功能損害和血液動力學改變與手術中的全麻有關，因此需探索適合高齡患者的全麻方法，以降低系統壓力[6]。

有些學者提出，在老年人全髓替換手術中，全麻可以實現對呼吸、循環的控制[7]。并且可以實現血流動力學的穩定，骨水泥反應小，不會對患者的心血管功能造成過度抑制，在降低心臟負荷、保持心肌氧供求平衡等方面有著更大的優勢，是一種既安全又有效的麻醉方式，但其操作過程比較繁瑣，而且成本也比較高[8]。本文觀察組T1點心率（74.3±5.0）次/min，舒張壓、收縮壓水平（75.6±8.1）、（126.6±8.7）mmHg均低于對照組的（82.5±7.1）次/min、（78.8±7.3）mmHg、（130.5±9.5）mmHg（P<0.05），T2、T4時間點觀察組心率、血壓水平也低于對照組（P<0.05）。在王娟等[9]的研究中，腰硬聯合麻醉相比全麻，對患者的血壓、心率的影響明顯更小，這也與本研究的研究結果相一致。全麻只能抑制大腦皮質的興奮性，而不能阻止外界刺激的傳導[10]。腰麻聯合硬膜外能阻斷神經傳導，增強抗藥性；局麻可以進一步加強γ-氨基丁酸的氯化作用，從而更好地抑制神經元的沖動，同時還可以改善Na+通道，導致Na+內流，從而提高血流動力學的穩定性[11]。

葉賢瑞等[12]、李福梅等[13]的研究中，通過吸入麻醉聯合全身麻醉，對老年髖關節置換術患者認知功能、血流動力學影響不大，極少造成POCD發生。相關研究表明，在高齡患者中，麻醉是誘發POCD的主要原因。麻醉藥物會對受體細胞和神經遞質產生損害，同時阻斷神經元的信號，從而降低神經傳遞功能，引起認知功能的降低[14-15]。在高齡患者中，腰椎-硬膜外聯合麻醉可以有效地減少患者的認知損害[16-17]。此外，麻醉藥物在手術后12 h未被充分利用，在患者體內形成了大量的殘留物，造成了POCD；但在手術7 d后，兩組患者的MMSE分數均恢復到了正常水平。且本研究發現，觀察組術后12 h的MMSE評分（26.7±3.0）分高于對照組（22.8±4.8）分（P<0.05）；術后12 h POCD發生率低于對照組（P<0.05）。這一研究結果，與石鵬等[2]的研究中，全身麻醉、腰硬聯合麻醉下老年髖關節置換術患者認知功能評分（23.36±0.18）分及POCD發生率（6.0）%的研究結果有較高的一致性。分析原因，在于老年髖關節手術后患者體內殘存的藥物可能會影響到中樞的傳導功能，造成神經突觸信息的傳遞障礙，從而加劇了POCD的發生。

綜上所述，與全身麻醉相比，腰硬聯合麻醉更利于維持老年患者的血流動力學穩定，減少患者術后認知損害，確保手術成功。