ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后不同時(shí)間接受三維適形放療的效果比較

王延朋,王啟船,柳云飛,謝陽(yáng),陳濤利,高新雅

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 肺部腫瘤科,河南 南陽(yáng) 473000)

近年來(lái),隨著國(guó)人生活方式和生活環(huán)境的改變,我國(guó)肺癌患者的發(fā)病率、病死率均逐年升高,我國(guó)肺癌標(biāo)準(zhǔn)化病死率每年增長(zhǎng)7.7%,嚴(yán)重危害人類(lèi)的生命健康[1-2]。從治療的角度肺癌可分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC),其中85%以上為NSCLC,手術(shù)為其首選治療方案[3]。肺癌早期因無(wú)明顯的臨床癥狀,很難被發(fā)現(xiàn),25%～30%的NSCLC患者初診時(shí)已為中晚期,近年來(lái)診斷及治療雖有一定進(jìn)展,但預(yù)后仍不理想[4]。對(duì)于能手術(shù)的NSCLC患者,手術(shù)依然是首選,術(shù)后輔助行化療和(或)放療可顯著提高腫瘤局部控制率,延長(zhǎng)NSCLC患者OS,提高生活質(zhì)量[5]。放射性肺損傷包括急性放射性肺炎和慢性放射性肺纖維化[6]。放射性肺損傷是患者自身免疫反應(yīng)和放射直接損傷等所致的淋巴細(xì)胞性肺泡炎癥,一旦發(fā)生,不可逆,嚴(yán)重影響患者療效和生存期[7]。因此,術(shù)后放療時(shí)機(jī)的選擇尤為重要。本研究選取接受手術(shù)及三維適形放療的102例ⅢA期NSCLC患者,探討術(shù)后不同時(shí)間進(jìn)行三維適形放療對(duì)ⅢA期NSCLC患者臨床療效、肺損傷及生存期的影響,為ⅢA期NSCLC患者術(shù)后放療時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2018年1月1日至2020年1月31日收治的接受手術(shù)及三維適形放療的102例ⅢA期NSCLC患者。根據(jù)手術(shù)與放療間隔時(shí)間(是否>42 d)[8]將患者分為早期放療組(48例)和晚期放療組(54例)。早期放療組與晚期放療組一般資料均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理組織切片或者細(xì)胞學(xué)檢測(cè)證實(shí)為NSCLC,且病理綜合分期為ⅢA期;(2)卡氏評(píng)分均>60分;(3)無(wú)放療禁忌證;(4)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月;(5)既往未接受放療、化療等治療;(6)臨床資料和隨訪資料完整;(7)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他部位的原發(fā)性腫瘤;(2)伴有嚴(yán)重器官功能障礙;(3)伴有造血系統(tǒng)疾病史;(4)有精神和神經(jīng)相關(guān)疾病,不能配合治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者術(shù)后均接受2～6個(gè)療程常規(guī)化療(鉑類(lèi)雙藥聯(lián)合)。采用適形放療技術(shù)進(jìn)行放射治療,行6 MV X射線,分次量:1.8～2 Gy,每日1次,每周5次。放療范圍:殘端、同側(cè)的肺門(mén)、縱隔等。放射劑量40～66 Gy,中位放射劑量57 Gy。放療與手術(shù)間隔時(shí)間為13～120 d。以復(fù)查、電話/微信方式進(jìn)行隨訪,獲取患者臨床療效、肺損傷情況和總生存期(overall survival,OS)。所有患者均隨訪至2022年12月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)近期療效。放療后,以新的實(shí)體腫瘤評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估近期療效,分為進(jìn)展、穩(wěn)定、部分緩解、完全緩解4個(gè)等級(jí)。客觀有效率為完全緩解率和部分緩解率之和;總有效率為完全緩解例數(shù)、部分緩解率和病灶穩(wěn)定率之和。(2)肺損傷等級(jí)和肺損傷時(shí)間:肺損傷時(shí)間為患者接受放化療開(kāi)始至患者首次發(fā)生肺損傷的時(shí)間;以臨床癥狀、胸部CT為參考依據(jù),參照CTCAE標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)價(jià)肺損傷:有肺部放療史,具有氣促、干咳、發(fā)熱、胸痛等臨床癥狀;胸部CT呈現(xiàn)與放射野一致的或放射野周?chē)l(fā)生彌漫性的片狀高密度影,呈現(xiàn)非透明性、毛玻璃樣改變或?qū)嵶儭?3)OS:患者術(shù)后接受放化療至死亡或最后一次隨訪的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示,兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析;兩組患者肺損傷發(fā)生的時(shí)間及OS的比較采用log-rank 法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療后近期療效

兩組客觀有效率和總有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組放療后近期療效比較(n,%)

2.2 放療后肺損傷等級(jí)及肺損傷發(fā)生時(shí)間

兩組患者均出現(xiàn)不同程度的肺損傷,且均以2級(jí)肺損傷為主。兩組肺損傷等級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。早期放療組肺損傷發(fā)生時(shí)間為放療后13～115 d,中位時(shí)間為66.25 d(95% CI:57.00～75.50);晚期放療組肺損傷發(fā)生時(shí)間為放療后19～54 d,中位時(shí)間為89.24 d(95% CI:77.71～100.77);兩組肺損傷發(fā)生時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.321,P<0.001)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組肺癌患者肺損傷發(fā)生時(shí)間比較

表3 兩組放療患者肺損傷等級(jí)的比較[n(%)]

2.3 放療后OS

早期放療組放療后OS為30.93個(gè)月(95% CI:27.00～34.87個(gè)月);晚期放療組放療后OS為36.98個(gè)月(95% CI:33.31～40.65個(gè)月);兩組放療患者OS比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.703,P=0.032)。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組放療后OS比較

3 討論

NSCLC在肺癌中占比超過(guò)85%,其首選方法為手術(shù)治療[11]。NSCLC的侵襲性較高,加之肺癌早期無(wú)典型的臨床癥狀,缺乏有效的早期篩查方案,70%左右的患者臨床診斷時(shí)已處于晚期,單純手術(shù)難以有效控制,但對(duì)于能手術(shù)的NSCLC患者,盡量爭(zhēng)取手術(shù)治療,術(shù)后行放化療輔助,可提高臨床短期療效,延長(zhǎng)NSCLC患者OS。NSCLC治療的主要方法為手術(shù)、化療、放射治療。而Ⅲ期(局部晚期)NSCLC治療以多學(xué)科的綜合治療為主。采用外科手術(shù)清除全部或大部分的腫瘤病灶,為術(shù)后的化療和(或)放射治療提供條件[12]。相關(guān)研究證實(shí),手術(shù)后再接受放化療的NSCLC患者較單純放化療患者的無(wú)進(jìn)展生存期及OS長(zhǎng)[13]。

術(shù)后放療需考慮患者術(shù)后恢復(fù)情況,過(guò)早開(kāi)始放療可能會(huì)影響患者的恢復(fù),對(duì)放療的承受能力也有限,存在加重毒性反應(yīng)的情況,過(guò)晚放療可能無(wú)法及時(shí)控制NSCLC的進(jìn)展,因此,術(shù)后放療時(shí)機(jī)爭(zhēng)議較大。放射性肺損傷是放療時(shí)產(chǎn)生不良反應(yīng)[14]。有研究發(fā)現(xiàn),約1/3的肺癌患者接受放射治療后會(huì)發(fā)生放射性肺損傷[15],放射性肺損傷是患者自身免疫反應(yīng)和放射直接損傷等所致的淋巴細(xì)胞性肺泡炎癥,一旦發(fā)生,常不可逆,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,主要受放療及患者等因素影響[15]。本研究對(duì)發(fā)生肺損傷的NSCLC患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),晚期放療組發(fā)生肺損傷的時(shí)間遲于早期放療組,可以認(rèn)為晚期放療能延長(zhǎng)肺損傷發(fā)生的時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示,兩組放療患者OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可以認(rèn)為晚期放療能夠適度延長(zhǎng)ⅢA期NSCLC患者的生存時(shí)間。李能平等[8]研究證實(shí),ⅢA期NSCLC患者,術(shù)后早期放療并不能延長(zhǎng)患者的生存期,術(shù)后42 d后開(kāi)始放療的效果可能更好,與本研究結(jié)果相似。可能原因是,適當(dāng)?shù)耐矸暖熌芨玫卮龠M(jìn)術(shù)后身體的恢復(fù),避免因過(guò)早放療而增加機(jī)體負(fù)擔(dān),減少放射性損傷的發(fā)生,延長(zhǎng)患者的生存期。

4 結(jié)論

術(shù)后三維適形放療開(kāi)始時(shí)間對(duì)ⅢA期NSCLC患者放療后客觀有效率、總有效率及肺損傷等級(jí)基本無(wú)影響,但術(shù)后42 d后開(kāi)始放療可能會(huì)延緩肺損傷的發(fā)生時(shí)間,延長(zhǎng)患者放療后的OS。