胃空腸褲形吻合與畢Ⅰ式吻合術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的應用效果對比

郭濤,焦光輝,林功攀

(平煤神馬醫療集團總醫院 外科,河南 平頂山 467000)

腹腔鏡遠端胃癌根治術通常適用于早期胃癌患者,即胃癌僅限于胃的黏膜或黏膜下層,相比傳統的開放性手術,該種手術切口小,失血少,安全性較高[1]。在腹腔鏡遠端胃癌根治術中,消化道重建是非常重要的一步操作,手術中胃竇部和幽門附近的癌組織會被切除,因此需要進行消化道重建來確保消化系統的正常功能[2]。消化道重建需要考慮多個因素,包括胃的容積、食管和十二指腸的連通性、腸道的排空、營養吸收等,其中具體方法包括胃空腸吻合術、胃食管吻合術等[3]。如果消化道重建不得當,患者可能會面臨各種食管、胃腸道并發癥,如惡心、嘔吐等[4]。胃空腸吻合術又稱為胃空腸褲形吻合術,是一種消化道重建手術方法,特點是恢復迅速,術后患者能夠快速恢復進食[5]。畢Ⅰ式吻合術是一種胃腸連續吻合的手術方法,通過將胃和小腸直接相連達到重新構建消化道的目的[6]。該術式被廣泛應用于胃腸道外科手術中,特點是手術操作簡便、時間相對較短、術后患者腸道功能可快速恢復。本研究通過對90例患者進行分析,旨在為患者獲得更理想的治療結局提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2022年1月在平煤神馬醫療集團總醫院接受腹腔鏡遠端胃癌根治術的90例患者。(1)納入標準:①術前有明確的病理診斷,且符合《早期胃癌內鏡下規范化切除的專家共識意見(2018,北京)》[7]的診斷標準;②術前全腹部增強CT檢查和/或超聲內鏡檢查判斷腫瘤的術前臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期。(2)排除標準:①腹部手術史;②凝血功能障礙;③其他部位惡性腫瘤;④存在手術禁忌證。根據消化道重建方式分為褲形吻合組(43例)和畢Ⅰ式吻合組(47例),兩組基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預方法

兩組均依據胃癌D2根治術標準在腹腔鏡輔助下進行淋巴結清掃與消化道重建。畢Ⅰ式吻合組:順時針將十二指腸近段旋轉90°后離斷,將殘胃大彎側及十二指腸后壁斷端頂端切除,通過直線切割吻合器并置入2個小孔吻合,在共同的開口兩端及中點做“一”字形牽線,而后直線切割吻合器管壁的開口并完成重建。褲形吻合組:上腹部做1個約5 cm切口,將屈氏韌帶下方空腸提起,對距離屈氏韌帶15～20 cm空腸做荷包縫合,對系膜緣側腸壁縱行切開約1 cm,而后向空腸的輸出袢和輸入袢置入1 m直線切割閉合器機械臂,行空腸對系膜緣側吻合,將吻合器退出后觀察出血情況并進行縫合。而后置入29號管形吻合器抵釘座,將胃前壁切開并放置吻合器,在胃后壁大彎側與空腸抵釘座合并完成胃空腸吻合,檢查是否出血,通過線型切割閉合器關閉胃殘端,結束褲形吻合。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期相關指標:對比兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后排氣及住院時間。(2)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分[8]:于術后1、2、3 d進行評價。0分為無疼痛;1～3分為輕微疼痛,能夠忍受;4～6分為中度疼痛,可忍受范圍;7～10分為強烈疼痛,無法忍受。(3)胃鏡RGB分級[9]:術后6、12個月評估,其中食物殘留包括0～4級,0級為無,1級為少量殘留,2級為大量殘留但能排空,3級為大量殘留但無法排空,4級為大量殘留且胃鏡無法觀察到;胃炎包括0～3級,0級為無,1級為吻合口胃炎,2級為嚴重程度居于1級與3級間,3級為殘胃均存在胃炎;膽汁反流包括0～1級,0級為無,1級為有。(4)胃鏡洛杉磯分級[10]:分別于術后6、12個月進行評價,將反流性食管炎分為A～D級別。A級,食管見≥1個黏膜破損,長度<5 mm,局限于1個黏膜皺襞內;B級,食管見≥1個黏膜破損,長度<5 mm,1個黏膜皺襞內且病變未融合;C級,食管黏膜病變出現融合但未達管周75%;D級,食管黏膜病變有融合且>管周75%。(5)生活質量:術后6、12個月使用Visick分級標準評估[11]。Ⅰ級,恢復好且無腸道不適,營養情況佳;Ⅱ級,輕微胃腸道癥狀,伴隨輕度傾倒綜合征或反流性食管炎但可調整,營養情況較好;Ⅲ級,輕度或中度傾倒綜合征、反流性食管炎,營養情況一般;Ⅳ級,中度或重度癥狀,存在顯著并發癥,營養狀況差且藥物控制效果不好,需再次手術。(6)并發癥:觀察兩組肺部感染、輸入袢梗阻、切口感染、吻合口瘺等發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期相關指標

與畢Ⅰ式吻合組比較,褲形吻合組手術時間、術后排氣時間、住院時間短(P<0.05),術中出血量、淋巴結清掃數目較少(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍手術期相關指標比較

2.2 疼痛情況

重復測量結果顯示顯示,VAS評分的時間效應、組間效應、交互效應有統計學意義(P<0.05);事后LSD-t檢驗顯示,術后1、2 d與畢Ⅰ式吻合組比較,褲形吻合組VAS評分較低(P<0.05),兩組術后3 d VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術后不同時點VAS評分比較分)

2.3 胃鏡RGB分級

與畢Ⅰ式吻合組比較,褲形吻合組術后6、12個月食物殘留、胃炎、膽汁反流胃鏡RGB分級≥1級率較低(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后6、12個月胃鏡RGB分級≥1級比較[n(%)]

2.4 胃鏡洛杉磯分級

與畢Ⅰ式吻合組比較,褲形吻合組術后6、12個月胃鏡洛杉磯分級≥A級率較低(P<0.05),見表5。

表5 兩組術后6、12個月胃鏡洛杉磯分級比較[n(%)]

2.5 生活質量

褲形吻合組術后6、12個月生活質量優于畢Ⅰ式吻合組(P<0.05),見表6。

2.6 并發癥發生情況

兩組均未發生胃癱、十二指腸殘端漏、吻合口出血。褲形吻合組發生肺部感染1例,輸入袢梗阻1例,切口感染1例;畢Ⅰ式吻合組發生肺部感染1例,切口感染1例,吻合口瘺1例。褲形吻合組并發癥發生率為9.30%,畢Ⅰ式吻合組為8.51%,兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.013,P=0.910)。

3 討論

消化道重建的目的是讓胃和腸道重新聯通,并保證患者可以正常進食并排出排泄物[12]。因此,在腹腔鏡遠端胃癌根治術中,正確的消化道重建是關鍵,對改善患者生命質量和預后有重要作用[13]。

汪兵等[14]研究發現,腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術中采用褲形吻合治療結局更理想,術后患者未出現消化道癥狀。本研究結果顯示,褲形吻合組手術時間、術后排氣及住院時間較畢Ⅰ式吻合組短,術中出血量較畢Ⅰ式吻合組少,說明胃空腸褲形吻合有助于縮短手術時間,減少術中出血風險。一方面,胃空腸褲形吻合操作簡便,且吻合過程自動化程度高,能夠降低人為因素對手術結果的影響;另一方面,胃空腸褲形吻合的質量高,能夠有效提高術后消化道恢復速度,從而縮短住院時間。術后1～3 d褲形吻合組VAS評分較畢Ⅰ式吻合組低,因為胃空腸褲形吻合的切口和創傷較小,能夠減少對周圍組織的損傷,可以更精確地吻合組織,減少了切口的張力,從而減輕術后疼痛[15]。褲形吻合組術后6、12個月食物殘留、胃炎、膽汁反流胃鏡RGB分級≥1級率較畢Ⅰ式吻合組低,究其原因在于:胃鏡RGB分級是評估胃黏膜損傷程度的方法,傳統的手工縫合需要較大的切口,易損傷周圍組織和黏膜,而胃空腸褲形吻合僅需小切口,可減輕黏膜受損,從而降低了出血、潰瘍等并發癥的風險,使得RGB分級下降。胃空腸褲形吻合能夠更精準地將胃和腸道連接起來,減少了對胃腸道運動的干擾,使得消化道的正常運作不受影響,防止排空延遲,可以更快恢復患者正常飲食和胃腸功能,減少食物滯留、胃炎、膽汁反流等并發癥的發生。褲形吻合組術后胃鏡洛杉磯分級≥A級率較畢Ⅰ式吻合組低,這可能是因為:胃空腸褲形吻合采用微創技術,能夠有效地減輕手術對患者身體的損傷,提高手術成功率,該種吻合操作簡單、快速,因為手術創傷小,患者疼痛感較輕,減輕了患者的不適感和傷痛感,使得消化系統恢復更快,黏膜損傷也得到有效緩解。術后6、12個月時褲形吻合組生活質量較畢Ⅰ式吻合組好,這是因為胃空腸褲形吻合術后患者的疼痛感和不適感較少,使得患者更容易接受治療。同時,由于手術時間短,術后康復快,患者可以更快回歸正常生活和工作狀態。除此之外,兩組并發癥發生率間比較無差異,胃空腸褲形吻合和畢Ⅰ式吻合術在手術中均使用縫合器,能夠將吻合口快速閉合并且使得手術創傷小,出血少,有助于降低術后并發癥發生率。同時,這兩種吻合手術都采用微創手術方法進行,操作精細,視野清晰,減少了對周圍組織的損傷,從而進一步降低并發癥的發生風險。

4 結論

腹腔鏡遠端胃癌根治術中采用胃空腸褲形吻合效果較畢Ⅰ式吻合術好,更能夠縮短手術與住院時間,減少術中出血,改善術后膽汁反流情況,且并發癥發生風險較低,值得臨床參考借鑒。