微通道單孔腹腔鏡技術(shù)在子宮肌瘤全子宮切除術(shù)中的應用

武方方,朱 潁,張敏敏,黃苗苗

隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展成熟,越來越多的婦科疾病可以通過單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)完成。關(guān)于LESS的切口類型,范登信提出的通道區(qū)分標準有標準通道(1.5～2.0 cm)、微通道(1.0～1.5 cm)、超微通道(0.5～1.0 cm)[1]。然而,婦科疾病的微通道單孔腹腔鏡的臨床實踐及相應的文獻資料甚少,國內(nèi)外學者[2-3]分別報道了使用5 mm和11 mm LESS完成全子宮切除術(shù)的個案。該研究旨在分析微通道(1.5 cm)單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)用于子宮肌瘤的治療效果,評價該技術(shù)在婦科良性腫瘤手術(shù)治療中的價值;該研究單孔腹腔鏡手術(shù)均采用自制入路平臺,評估其安全性及可行性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1病例分組 收集2020年1月1日—2022年6月31日在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的子宮肌瘤并具有手術(shù)指征的患者共計114例。根據(jù)手術(shù)方式分為3組:微通道組(微通道經(jīng)臍LESS)38例,年齡44～60(51.74±6.08)歲;標準通道組(標準通道經(jīng)臍LESS)25例,年齡42～68(50.1±25.56)歲;多孔組(多孔腹腔鏡手術(shù))51例,年齡45～58(50.80±5.11)歲。

1.1.2手術(shù)適應證 ① 子宮肌瘤合并月經(jīng)過多/異常子宮出血,導致貧血;② 出現(xiàn)子宮肌瘤相關(guān)性壓迫癥狀,包括消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)等,經(jīng)藥物治療無效;③ 絕經(jīng)后未行激素補充治療,肌瘤仍生長,不能除外惡性病變。

1.1.3手術(shù)禁忌證 ① 生殖系統(tǒng)感染急性期;② 嚴重內(nèi)科疾患的急性期;③ 嚴重凝血系統(tǒng)功能障礙;④ 其他不能耐受麻醉及手術(shù)的情況[4]。

1.2 手術(shù)器械及手術(shù)方式腹腔鏡設備(型號:26003BA),購于德國 STORZ公司);單孔腹腔鏡入路(自制);普通腔鏡器械(36 mm分離鉗)(型號:33321ML,購于德國STORZ公司);超聲刀(型號:OSG45,購于蘇州以諾康公司);雙極電凝(型號:KJ-SJ0205,購于杭州康基醫(yī)療器械有限公司)。子宮肌瘤患者經(jīng)醫(yī)患溝通后均要求行全子宮切除術(shù)(部分患者預防性切除雙側(cè)輸卵管、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后患者同時行雙側(cè)附件切除術(shù))。

1.3術(shù)前準備① 術(shù)前檢測:所有患者均完成術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、出凝血指標、肝腎功能、電解質(zhì)、血型及免疫十項等;② 陰道準備:術(shù)前均完成陰道分泌物檢查,排除陰道炎,術(shù)前給予陰道準備2～3 d;③ 合并貧血的患者糾正貧血;④ 術(shù)前進行良好的溝通及心理疏導;⑤ 術(shù)前臍部護理。

1.4 手術(shù)過程

1.4.1自制入路平臺 LESS均采用自制入路平臺,制作過程如下:① 采用切口保護套(外卡環(huán)直徑50 mm);② 剪開吸引軟管接頭兩段,分別從手套內(nèi)側(cè)進入,放置于小指和無名指頂端,7號絲線固定,手術(shù)開始時剪開手套尖端;③ 將10 mm穿刺器外鞘置入手套大拇指內(nèi),7號絲線結(jié)扎固定,外接進氣管(用于調(diào)節(jié)進氣的大小);④ 將手套套于切口保護套上,7號絲線固定。見圖1。

圖1 自制入路平臺及其功能模式A:置入切口保護套;B:剪開吸引器接頭;C:指套與吸引器接頭固定;D:切開指套做操作孔入口;E:接入10 mm穿刺外鞘及吸引器;F:自制入路平臺示意圖

1.4.2微通道單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)手術(shù)過程 ① 選取臍上緣1.5 cm切口,逐層進腹;② 放入自制入路平臺,進鏡頭,外接氣腹管(壓力12 mmHg左右),放置舉宮器,觀察盆腔情況,評估是否可以按計劃完成手術(shù);③ 超聲刀于1/2圓韌帶處切斷圓韌帶,沿輸卵管傘端開始,沿輸卵管系膜切斷至根部,雙極平行于圓韌帶分別電凝卵巢固有韌帶及輸卵管系膜血管,超聲刀切斷(如術(shù)中需要行雙側(cè)附件切除術(shù)術(shù)進行以下操作:超聲刀打開卵巢骨盆漏斗韌帶外側(cè)側(cè)盆壁腹膜,裸化卵巢動靜脈,雙極電凝后超聲刀切斷);④ 超聲刀向著骶韌帶內(nèi)側(cè)緣方向打開闊韌帶后葉;⑤ 沿膀胱反折下5 mm打開腹膜;⑥ 同法處理對側(cè);⑦ 打開膀胱宮頸間隙,下推膀胱至舉宮杯緣下方1 cm,沿舉宮杯緣打開陰道穹窿至子宮血管內(nèi)側(cè)緣,裸化子宮動靜脈,分別在舉宮杯水平雙極電凝后超聲刀切斷;⑧ 同法處理對側(cè);⑨ 將子宮至于標本袋中經(jīng)陰道取出;⑩ 1-0可吸收線縫合經(jīng)陰道縫合陰道頂端;沖洗盆腔,確切止血后取出切口保護器(外緣取出法);逐層縫合臍部切口;術(shù)后不放置盆腔引流管及導尿管。見圖2。

圖2 手術(shù)過程及主要步驟A:切開臍緣建立入路,測量切口長度;B:評估盆腔,置入舉宮杯(經(jīng)陰道);C:切開子宮圓韌帶;D:處理附件;E:打開闊韌帶后葉;F:下推膀胱反折腹膜;G:切開陰道前壁凝切子宮血管;H:凝切骶韌帶

1.4.3標準單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)雙側(cè)附件切除術(shù)手術(shù)過程 經(jīng)臍切口2 cm(經(jīng)臍縱切口),其余手術(shù)步驟同1.4.2項。

1.4.4多孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)±雙側(cè)附件切除術(shù)手術(shù)過程 選取穿刺孔4個,其余手術(shù)步驟同1.4.2項。

1.5術(shù)后處理及觀察指標① 抗生素的使用術(shù)前及術(shù)后給予聯(lián)合抗生素預防感染;② 消化道功能恢復時間,術(shù)后待患者恢復意識后盡早鼓勵進水,給予咀嚼口香糖,恢復腸道功能。24 h后下床輕度活動,觀察術(shù)后通氣時間,并記錄;③ 視覺模擬評分法(visual analogue scale/score,VAS)用于疼痛的評估:術(shù)后24 h給予VAS評分;④ 腹部切口美容評分:出院時及時進行評分;⑤ 社會經(jīng)濟指標評估:治療費用中自費部分;⑥ 術(shù)后一個月門診觀察陰道頂端愈合情況。

2 結(jié)果

2.1 一般性資料比較比較3組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass iIndex,BMI)、孕產(chǎn)史、腹部手術(shù)史情況,其中微通道組患者既往有腹部手術(shù)史共計14例,其中剖宮產(chǎn)術(shù)5例,輸卵管結(jié)扎術(shù)7例,其他手術(shù)2例。標準通路組患者既往有腹部手術(shù)史共計10例,其中剖宮產(chǎn)1例,經(jīng)腹闌尾切除術(shù)2例,兩次腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)1例,輸卵管結(jié)扎術(shù)6例。多孔組患者既往有腹部手術(shù)史共計29例,其中剖宮產(chǎn)4例(其中2例患者兩次剖宮產(chǎn)史),子宮肌瘤挖除術(shù)1例,輸卵管結(jié)扎術(shù)18例,卵巢子宮內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)2例,其他手術(shù)4例,差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 3組手術(shù)前的基本情況比較

2.2 3組患者術(shù)中、術(shù)后指標及社會經(jīng)濟指標比較3組患者術(shù)后一個月門診隨訪均未發(fā)生陰道頂端愈合不良。微通道組相對于其他兩組,術(shù)中出血最少(24.87±15.00)ml,住院時間更短(7.87±1.86)d,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);微通道組、標準通道組分別和多孔組比較,術(shù)后住院時間及術(shù)后疼痛評分、患者美容評分均優(yōu)于多孔組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后使用止疼藥的比率、術(shù)后血紅蛋白的改變差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 3組術(shù)中、術(shù)后指標及社會經(jīng)濟指標比較

3 討論

3.1 微通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢近年來,LESS已經(jīng)被廣大婦科醫(yī)生接受,并用來治療婦科良性疾病及少部分惡性腫瘤,取得良好的療效[5]。臍是一個纖維瘢痕。它由皮膚、一個纖維層、腹橫筋膜、臍尿管以及周圍的筋膜和腹膜組成。臍周神經(jīng)分布為T7～T12。臍部在中醫(yī)上又稱為神闕穴,位于臍部正中,有很重要的作用。神闕穴可以治療腸腹的疾病如腹痛、腹脹、泄瀉等疾病[6]。

LESS,經(jīng)臍切口需切開臍部,約2～3 cm,手術(shù)切口選用經(jīng)臍橫切口或縱切口或“Ω”切口[7-8]。術(shù)后切口疝或臍炎時有報道,嚴重時需要補片治療,對患者身心造成傷害。完全切開神闕穴可能對機體產(chǎn)生不可預知的影響。所以,根據(jù)手術(shù)損傷最小原則,應盡可能避免完全切開臍部。微通道單孔腹腔鏡選用切口位置為臍緣上方的縱切口,與傳統(tǒng)腹腔鏡第一個穿刺孔的位置相同,選用直視下逐層進腹,發(fā)生血管及消化道損失的可能性較小。術(shù)后完全縫合腹膜及皮下組織,幾乎不發(fā)生切口疝。

本研究中LESS和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較術(shù)后疼痛評分更低,美容評分更高,患者接受度更好。兩組經(jīng)臍LESS,術(shù)后共有7名患者發(fā)生術(shù)后使用止痛藥的情況,主要疼痛原因是腹痛及肩部疼痛,單孔腹腔鏡直視下吸凈腹腔氣體,不存在因氣體殘留引起疼痛的可能,分析原因可能是術(shù)中為獲得更大的切口通道,最大限度的收緊切口保護器,導致臍部神經(jīng)受壓引起。后期手術(shù)切口保護器采用更合適的松緊度,未再有術(shù)后疼痛的發(fā)生。微通道組出血量更少、住院時間更少、術(shù)后恢復更快。

既往經(jīng)臍LESS常常使用商用單孔入路平臺,費用較高,約2 800元,一定程度上限制了該手術(shù)的廣泛開展。本研究中臨床上首次使用自制入路平臺,使用器械包括2個吸引器的接頭、1個10 mm的穿刺器、1個橡膠手套、1包7號絲線和切口保護器(50 mm),總費用約500元,成本費用較傳統(tǒng)腹腔鏡相當,更符合目前臨床使用的醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組付費標準,適合臨床開展。

3.2 微通道經(jīng)臍LESS術(shù)中管理LESS選取的手術(shù)切口越小,手術(shù)難度越大,使用常規(guī)腹腔鏡器械完成微通道經(jīng)臍腹腔鏡(1.5 cm)手術(shù)時需關(guān)注以下情況。

3.2.1術(shù)中手術(shù)視野管理 本研究中手術(shù)的難點是術(shù)中使用的均為常規(guī)手術(shù)器械和鏡體(光纖垂直于鏡體),操作平面在同一水平面,存在器械角度受限的難點,另外因操作孔較小,器械幾乎平行(稱為“竹筏效應”)[9],失去操作角度,手術(shù)中能進行操作的空間有限,需要對手術(shù)視野進行有效的管理;其中的經(jīng)驗包括:① 鏡頭位于入路的右側(cè)位,操作孔位于左側(cè),扶鏡手需要保持和主刀操作同步移動,不能固定鏡體,視野不能滿足手術(shù)操作時,可首選調(diào)整前后移動鏡頭獲得視野補充,如果前后移動不能滿足視野時可以移動光纖結(jié)合旋轉(zhuǎn)鏡頭角度獲得有效視野。② 扶鏡手通過調(diào)整無法滿足視野時,需要第一助手通過360°移動切口保護器的位置獲取操作視野。

3.2.2術(shù)中手術(shù)器械的管理 為克服微通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡中出現(xiàn)的“竹筏效應”,微通道經(jīng)臍LESS操作時需要術(shù)者尋找適合自己的器械操作位置,該研究獲得的經(jīng)驗如下:盡可能單手完成大部分手術(shù)操作步驟,處理膀胱反折腹膜,下推膀胱時需要提起膀胱腹膜,雙手操作時保持主操作器械(進入超聲刀、雙極電凝)處于下方,次操作孔(進入分離鉗)位于上方,鏡頭位于右側(cè)。有時手術(shù)操作僅有很小的角度進行,尋找到合適的操作角度時,盡可能保持操作角度,減少器械進入次數(shù),爭取一次完成所在視野中的所有手術(shù)操作(圖1)。更換器械時要保持操作位置,由器械護士協(xié)助遞送。雙器械操作時,所有操作均需保持兩器械處于前后位,適當使用交叉及上下位。一臺手術(shù)完成需要醫(yī)護共同參與才能完成。

3.3 微通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡的未來微通道經(jīng)臍LESS目前還處于臨床探索階段,手術(shù)中有更難克服的“竹筏效應”存在;該研究表明,在保證醫(yī)療安全的前提下,患者獲得了更好的治療效果。因此,微通道經(jīng)臍LESS具有更加廣闊的應用前景。