D-二聚體 Irisin及Caprini血栓風險評估量表評估慢阻肺合并肺栓塞預后的價值

呂 晴, 崔晶剛, 殷兆芳, 王 燕, 黃岳青

(江蘇省蘇州市立醫院科醫學科, 江蘇 蘇州 215001)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種常見疾病,在世界范圍內發病率和死亡率都很高。從1969年到2017年,它是第三大死因,預計未來20年死亡率將繼續增加[1]。COPD患者可能會出現急劇惡化的呼吸道癥狀,從而驅動疾病進展導致死亡,其誘因常見于感染、空氣污染和非感染性因素等[2]。肺栓塞(PE)在COPD加重患者中也普遍存在,且是其死亡的主要原因。然而,由于多種原因導致的COPD加重的臨床表現相似,因此,如何以及何時對因急性COPD患者進行肺栓塞篩查仍具有挑戰性。基于臨床懷疑的肺栓塞診斷不夠準確,計算機體層成像肺血管造影 (CTPA)是其主要診斷方法。然而,CTPA是一項耗時且繁瑣的檢查,與輻射暴露、造影反應和高成本相關,且其診斷可能并不總是具有臨床意義[3]。盡管D-二聚體的出現使PE的發現和消除取得了進展,但D-二聚體的半衰期較長,對確診PE的特異性較差。此外,雖然在急性PE患者中血清鳶尾素水平明顯降低,但其診斷PE的敏感性、特異性均低于D-二聚體[4]。臨床常利用Caprini風險評估模型量化靜脈血栓風險,雖然獲得了肯定,但其仍被認為風險分層能力有限。PE的預測似乎是一項艱巨的任務,特別是在一些資源有限的醫院。因此,一種可及的、具有成本效益及無創安全的評估方法被迫切需要,以提高COPD患者合并PE的臨床診斷。本研究的主要目的是探討D-二聚體(D-D)、鳶尾素(Irisin)聯合Caprini血栓分析評估量表預測慢阻肺合并肺栓塞預后的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2022年8月在我院治療的慢阻肺合并肺栓塞患者151例作為觀察組,同時選取慢阻肺未合并肺栓塞患者151例作為對照組,觀察組和對照組臨床一般資料比較見表1,具有可比性。納入標準:①慢阻肺診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中的標準,肺栓塞診斷符合《急性肺栓塞多學科團隊救治中國專家共識》[6]中的標準;②無精神疾病或認知障礙者;③患者及家屬知情同意。排除標準:①近3個月有活動性內出血、手術、外傷史;②合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、血液系統疾病等其他嚴重疾病;③近1個月有免疫抑制劑、抗血小板聚集、抗凝等藥物服用史。

表1 觀察組和對照組臨床一般資料比較

1.2實驗方法:靜脈血樣本收集在抗凝血管中。將樣品在室溫下放置30min,隨后以3000rpm離心10min集上清液并在-80℃下保存,等待血清分析。采用酶聯免疫吸附法對血清鳶尾素(貨號E-EL-H5735c)和D-D(貨號E-EL-M0400c)水平進行測定。將抗體包被于酶標板上,依次加入生物素化的抗體和經標記的親和素,形成免疫復合物,游離的成分被洗去。隨后,辣根過氧化物酶將加入的顯色底物(TMB)催化為藍色,又在加入終止液后變成黃色。用酶標儀測450nm波長處OD值,根據標準曲線計算樣品中D-D和Irisin濃度。

1.3Caprini血栓風險評估量表:該量表包含40個血栓形成危險因素,根據危險程度的不同將每個危險因素賦予1～5分,最后根據累計分數之和對患者發生血栓風險進行分級,其中0～1分為低危,2分為中危,3～4分為高危,≥5分為極高危。

2 結 果

2.1觀察組和對照組D-二聚體、Irisin、Caprini血栓風險評估量表比較:觀察組D-二聚體水平、Caprini血栓風險評估量表評分明顯高于對照組(P<0.05),而Irisin水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組D-二聚體 Irisin Caprini血栓風險評估量表比較

2.2觀察組不同臨床特征患者D-二聚體、Irisin、Caprini血栓風險評估量表比較:觀察組極高危患者D-二聚體水平、Caprini血栓風險評估量表評分明顯高于其他患者(P<0.05),而Irisin水平明顯低于其他患者(P<0.05)。觀察組不同性別、年齡、體質量指數、高血壓、糖尿病及高脂血癥患者D-二聚體、Irisin、Caprini血栓風險評估量表比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組不同臨床特征患者D-二聚體 Irisin Caprini血栓風險評估量表比較

2.3D-二聚體、Irisin、Caprini血栓風險評估量表相關性分析:將觀察組D-二聚體、Irisin與Caprini血栓風險評估量表進行相關分析,結果顯示:D-二聚體水平與Caprini血栓風險評估量表評分呈正相關(r=0.465,P<0.05);Irisin水平與血栓風險評估量表評分呈負相關(r=-0.511,P<0.05)。

2.4觀察組不同預后患者D-二聚體、Irisin、Caprini血栓風險評估量表比較:觀察組住院期間死亡21例,存活130例;觀察組死亡患者D-二聚體水平、Caprini血栓風險評估量表評分明顯高于存活患者(P<0.05),而Irisin水平明顯低于存活患者(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組不同預后患者D-二聚體 Irisin Caprini血栓風險評估量表比較

2.5D-二聚體、Irisin、Caprini血栓風險評估量表預測預后的價值:D-二聚體、Irisin、Caprini血栓風險評估量表預測慢阻肺合并肺栓塞患者死亡的ROC曲線下面積分別為0.811、0.715、0.890,P<0.05,見圖1,具體參數見表5,預測價值較高的指標為Caprini血栓風險評估量表。

圖1 預測慢阻肺合并肺栓塞患者死亡的ROC曲線

表5 預測慢阻肺合并肺栓塞患者死亡的ROC曲線參數

3 討 論

PE在COPD患者中比在一般人群中更常見,并被認為是COPD加重患者不良結局的獨立預測指標[7]。此外,PE可能是COPD急性加重的潛在觸發因素[8]。由于PE在COPD患者中更容易因相似的臨床癥狀而被誤診,且COPD經常根據經驗性進行治療,而不考慮PE病情檢查[9]。因此,COPD患者PE的診斷具有獨特的挑戰性,評估哪些臨床工具可以幫助識別COPD患者中PE風險較高的患者變得至關重要。

D-二聚體是纖維蛋白形成和止血途徑病理激活的已知標志物[10]。多項觀察性研究表明[11,12],D-二聚體是PE及其死亡率的獨立危險因素。鳶尾素是肌肉在運動過程中分泌的一種肌促素,能夠通過對抗氧化應激反應抑制COPD的發病。同時,還可以降低急性PE患者臨床惡化事件的發生率[13]。Caprini評分最初是為手術患者開發的,用于推導靜脈血栓(VTE)風險。Caprini評估量表較為復雜,基本涵蓋了年齡、性別、手術類型、預先存在的靜脈疾病、預先存在的軀體疾病和近期已知有進一步血栓形成風險的合并癥等可能影響靜脈血栓發生率的所有危險因素[14],作為有效可靠的VTE風險預測工具被臨床廣泛應用。

我們的研究發現,觀察組D-二聚體水平、Caprini評估量表評分明顯高于對照組,而Irisin水平明顯低于對照組(P<0.05)。且D-二聚體水平、Caprini評估量表評分及Irisin水平均為PE的相對獨立影響因素,不受性別、年齡、體質量指數、高血壓、糖尿病及高脂血癥等因素的影響(P>0.05)。其中,D-二聚體水平、Caprini評估量表評分與PE發生風險呈正相關,而Irisin水平與PE發生風險呈反比。此外,COPD合并PE患者住院期間死亡21例,存活130例。在死亡患者中,D-二聚體水平、Caprini評估量表評明顯更高,Irisin水平則明顯更低(P<0.05)。提示D-二聚體水平、Caprini評估量表評分均能有效預測COPD合并PE患者的風險。由于PE導致多通路凝血系統被激活,D-D水平升高,增加了死亡風險。同時,PE常常導致組織缺氧,進一步誘導產生氧化應激反應。氧自由基和抗氧化劑的失衡結合炎癥反應致使鳶尾素在其抗凋亡、抗炎、抗氧化應激作用中被大量消耗。Caprini評估量表評分依據危險程度可將患者分為低危,中危,高危,極高危,能有效對患者VTE發生率進行評估[15],在本研究中也得到了證實。

為明確D-二聚體、Irisin聯合Caprini評估量表評估COPD合并PE預后的價值,進一步對其表進行了相關性分析。發現D-二聚體水平與Caprini評估量表評分呈正相關(r=0.465);Irisin水平與Caprini評估量表評分呈負相關(r=-0.511)。三者獨立及聯合預測慢阻肺合并肺栓塞患者死亡的ROC曲線下面積均>0.5,其中Caprini評估量表最大(0.890),提示聯合預測COPD合并PE患者死亡的靈敏性有所提高,但其特異性未見明顯優勢,其中,Caprini評估量表的預測價值較高。這可能與D-二聚體半衰期較長和特異性受限、鳶尾素本身對PE的敏感性和特異性受限有關。Caprini評估量表涵蓋的危險因素較為廣泛,因而評估有較強的針對性。

綜上所述,慢阻肺合并肺栓塞患者D-二聚體水平及Caprini血栓風險評估量表評分升高,而Irisin水平降低,其中Caprini血栓風險評估量表評估慢阻肺合并肺栓塞預后的價值較高。本研究仍然有許多不足之處,例如,本研究為單中心研究,結果可能存在地域性偏移,導致結果出現偏倚。因此,今后還需要更多的多中心、大樣本的深入研究。