小劑量沙庫巴曲纈沙坦與培哚普利治療老年HFrEF患者的效果及對血流動力學心臟重構的影響

張麗娟, 劉 輝, 張麗娜, 辛 超, 廖 翔, 鄭程榮, 鄭新民

(1.中國人民解放軍火箭軍特色醫學中心, 北京 100088 2.北京大學第一醫院心內科, 北京 100034)

心力衰竭患者表現為明顯的氣促、體液潴留等癥狀,射血分數降低型心力衰竭(HFrEF)約占心衰患者的50%,該病多發于中老年患者,患者由于多合并基礎疾病,往往預后較差[1,2]。調節神經激素再平衡,拮抗心室重構,緩解臨床癥狀及降低死亡率是治療HFrEF的總體策略。沙庫巴曲纈沙坦及培哚普利是臨床治療HFrEF的推薦藥物,可作用于利鈉肽系統,抑制醛固酮及血管緊張素分泌。盡管相關指南推薦沙庫巴曲纈沙坦的目標劑量為200mg/次[3],2次/d,但實踐發現多數患者由于機體耐受能力差、服藥依從性不佳等原因,無法實現目標劑量,多采用小劑量干預。關于小劑量沙庫巴曲纈沙與培哚普利治療老年HFrEF的療效差異還需更多臨床研究支持。本研究回顧性分析133例患者的臨床資料,給出如下匯報。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2020年1月至2022年10月到我院就診的133例老年HFrEF患者的臨床資料,根據治療方式分為觀察組(常規治療+小劑量沙庫巴曲纈沙坦,n=69例)和對照組(常規治療+培哚普利,n=64例)。納入標準:①臨床診療確診為HFrEF[4],左心室射血分數(LVEF)<40%;②年齡>60歲,首次確診;③無本研究使用藥物過敏;④NYHA心功能分級[5]Ⅲ～Ⅳ級;⑤臨床資料完整。排除標準:①合并高血鉀癥、肝腎功能不全、腦血管病者;②合并血液系統疾病者;③合并惡性腫瘤;④合并免疫系統疾病者;⑤收縮壓超過180mmHg,舒張壓超過110mmHg;⑥入院前3個月出現急性心肌梗死或有血管性水腫病史。⑦精神異常。兩組一般資料均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:所有患者入院后均接受利尿劑等常規HFrEF治療。①觀察組采用沙庫巴曲纈沙坦鈉片(意大利Novartis Farma S.p.A,國藥準字HJ20170362)聯合治療,起始劑量25mg/次,2次/d,而后逐漸增加劑量,最大劑量100mg/次,連續給藥3個月。觀察組69例患者中8例日用量200mg,32例日用量100mg,29例用量50mg,每日平均劑量(90.58±10.24)mg。②對照組采用培哚普利叔丁胺片(施維雅制藥有限公司,國藥準字H20103382)聯合治療,起始劑量2mg/次,而后逐漸增大劑量,連續給藥3個月。對照組64例患者中16例日用量2mg,18例日用量4mg,30例日用量8mg,每日平均劑量(4.88±0.89)mg。

1.3觀察指標:①心功能分級比較:比較兩組治療前及治療3個月的NYHA心功能分級。②心臟重構指標比較:于治療前及治療3個月采用Philips EPIQ7C心臟超聲診斷儀測定LVEF、左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室收縮末期內徑(LVESD)。③血流動力學指標比較:比較治療前及治療3個月后的心率(HR)、心輸出量(CO)、心臟指數(CI)。④血清心功能指標比較:于治療前及治療3個月后取患者清晨外周靜脈血4mL,取血清,采用熒光免疫分析法測定血清,N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血清肌鈣蛋白T(cTnT)水平。⑤用藥不良反應發生率比較:比較兩組用藥期間低血壓、高血鉀、頭暈等不良反應發生率。

2 結 果

2.1兩組心功能分級比較:兩組治療前的NYHA心功能分級比較差異無統計學意義(P>0.05);治療3個月時觀察組的心功能分級明顯優于對照組(Z=2.112,P=0.035),見表2。

表2 兩組心功能分級比較n(%)

2.2兩組心臟重構指標比較:兩組治療前的LVEF、LVEDd及LVESD值比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月兩組LVEF值高于治療前(P<0.05),LVEDd、LVESD值低于治療前(P<0.05),且觀察組上述指標治療前后差值高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組心臟重構指標比較

2.3兩組血流動力學指標比較:兩組治療前的HR、CO、CI值比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月兩組HR值低于治療前(P<0.05),CO、CI值高于治療前(P<0.05),且兩組上述指標的治療前后差值比較差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組血流動力學指標比較

2.4兩組血清心功能指標比較:兩組治療前的血清NT-proBNP、hs-CRP、cTnT比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后兩組上述指標較治療前降低(P<0.05),兩組治療前后差值比較差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組血清心功能指標比較

2.5兩組用藥不良反應發生率比較:兩組均未出現腎功能惡化及血管性水腫,治療期間低血壓、干咳、頭暈等用藥不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組用藥不良反應發生率比較n(%)

3 討 論

HFrEF患者的致死率較高,尤其對于身體機體較弱的老年患者。抑制交感神經系統興奮,調節神經激素再平衡是治療心血管疾病的有效途徑[6]。此前,多項研究證明沙庫巴曲纈沙坦及培哚普利可有效緩解心衰臨床癥狀,改善短期預后,且前者的優勢更明顯[7,8]。而關于沙庫巴曲纈沙坦的使用劑量還需進一步優化。400mg/d的沙庫巴曲纈沙坦為推薦劑量[9],但臨床病例復雜多樣,多數患者很難達到目標用量,需使用小劑量干預。故小劑量用藥的有效性及安全性成為臨床研究重點。本研究證明與培哚普利叔丁胺片治療相較,日平均劑量為(90.58±10.24)的沙庫巴曲纈沙坦可緩解心室重構,穩定血流動力,保護心功能,且不增加用藥不良反應。

本研究中觀察組治療3個月時的LVEF值高于對照組,LVEDd、LVESD值低于對照組,且觀察組患者變化更顯著。表明,與培哚普利相較,小劑量沙庫巴曲纈沙坦緩解心室重構的效果更佳。有研究稱,利鈉肽系統、交感神經系統的異常激活及心肌細胞損傷是HFrEF患者心室重構的重要原因[10]。沙庫巴曲纈沙坦可通過抑制腦啡肽酶及醛固酮系統,達到降低心臟負荷,改善心功能的效用[11]。Mohebi等[12]報道給予HFrEF患者小劑量(112mg),中劑量(342mg)及高劑量(379mg)沙庫巴曲纈沙坦治療,所有患者均可出現一定程度的反向心臟重塑。本木措等[13]指出給予HFrEF患者日平均用量約為94.18的小劑量沙庫巴曲纈沙坦治療,可緩解心室重構,穩定血壓,其療效等同于或優于培哚普利治療,這為本研究提供理論支持。

比較兩組治療3個月時的NYHA心功能分級及血清心功能指標,發現觀察組治療后的心功能分級較對照組明顯改善,兩組血清NT-proBNP、hs-CRP、cTnT水平治療前后差值比較有統計學意義。提示,小劑量沙庫巴曲纈沙坦治療HFrEF療效確切,可明顯改善心功能。趙東坡等[14]證明,大劑量及小劑量的沙庫巴曲纈沙坦治療均可降低炎性因子水平,改善心功能。黃芃菲等[15]選取72例心衰合并慢性腎病患者,采用沙庫巴曲纈沙坦聯合治療,根據耐受程度分為增量組(100mg)、維持組(50mg)及減量組(25mg),發現3組NT-proBNP及心功能分級改善情況比較無統計學意義,小劑量沙庫巴曲纈沙坦干預療效明確。

本研究還就兩組患者的血流動力學指標水平及用藥安全性進行探究,顯示觀察組治療后的HR值低于對照組,CO、CI值高于對照組,而安全性相近。說明沙庫巴曲纈沙坦治療HFrEF可改善心功能,穩定血流動力,總體安全性良好。

綜上所述,小劑量沙庫巴曲纈沙坦與培哚普利治療HFrEF安全有效,可降低心臟負擔,明顯改善心室重構及心功能,穩定血流學指標。該療法為基礎血壓偏低、病情危重等無法耐受大劑量沙庫巴曲纈沙坦患者的臨床干預提供新思路。