孕晚期妊娠期高血壓疾病患者止凝血參數與妊娠不良結局的相關性分析

王國增, 王 新, 李 麗, 朱麗莉, 魯煜紅, 朱潮旭, 孫國宗, 劉志強

(河北省涿州市醫院, 河北 涿州 072750)

妊娠期高血壓疾病為妊娠期特有疾病,本病病理特點是血壓升高出現一系列的臨床癥狀與母兒風險。其病因和發病機制尚未明確,產前監測止凝血指標對預防及治療本病起到重要作用。有研究[1]表明孕婦止凝血指標異常與本病的結局存在聯系,本研究通過對199例晚孕期妊高癥和59例正常晚孕期孕婦進行回顧性分析研究,探討孕晚期妊娠期高血壓疾病患者的血小板、凝血功能指標的變化以及與妊娠不良結局的相關性,旨在幫助臨床更好地預防及治療本病,并提升醫療質量,促進母子安全。

1 資料與方法

1.1臨床資料:采用回顧性分析的方法收集2019年 5月至 2021年5月 我院產科孕晚期妊娠期高血壓疾病住院患者199例設為研究組,依病情分為三亞組:妊娠期高血壓組 (n=55)、子癇前期組 (n=75)和重度子癇前期組 (n=69)。59例在醫院同期建檔保健及足月臨產的健康孕婦設為對照組。對照組納入標準:年齡20～45歲,孕周28～40周內、單胎,無高危妊娠因素。研究組納入根據第九版《婦產科學》[2]中診斷及嚴重程度分級標準,臨床根據指征選擇分娩方式,年齡、孕周等條件相當。排除標準包括血栓栓塞性疾病、血小板減少癥、出血性疾病、肝病、動脈硬化、心臟和冠狀動脈疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、肺病和腎功能衰竭、感染性疾病、遺傳病和精神病等家族史以及吸煙、飲酒等個人病史。

1.2儀器試劑與方法:使用0.109mmoL/L枸櫞酸鈉真空抗凝管,空腹抽取靜脈血液1.8mL,2200x g,離心15min測凝血酶原時間(PT)、國際比值(INR)、APTT、FIB、TT,使用SYSMEX CA7000血凝儀(西門子原裝配套試劑,其中APTT為Actin FSL試劑,凝固法,FIB為Clauss法)。使用EDTA-K2真空抗凝管空腹抽取靜脈血液1.8mL,檢測PLT、MPV、PCT、血小板分布寬度(PDW),使用ABXPENTRNDF120血液分析儀(原裝配套試劑,PLT計數為電阻抗法)。對各組每位孕婦的不良妊娠結局(早產、宮內窘迫、新生兒窒息、胎盤早剝、產時異常出血、產后出血)進行統計。

2 結 果

2.1入選研究對象的基本特征比較:各組年齡、孕周比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 入選研究對象的基本特征比較

2.2研究組三亞組與對照組止凝血指標比較:妊娠期高血壓患者組和正常妊娠組比較:PT、INR、TT升高或延長(P<0.05),FIB明顯降低(P<0.05)。子癇前期組和正常妊娠組比較:APTT顯著延長(P<0.01),FIB顯著降低(P<0.01),TT明顯延長(P<0.05)。重度子癇前期組和正常妊娠組比較:APTT顯著延長(P<0.01),FIB顯著降低(P<0.01),TT明顯延長(P<0.05)。見表2。

表2 研究組三亞組與對照組凝血指標比較

妊娠期高血壓患者組和正常妊娠組比較:PLT、MPV、PCT顯著升高(P<0.01)。子癇前期組和正常妊娠組比較:PLT明顯升高(P<0.05),MPV、PCT顯著升高(P<0.01)。重度子癇前期組和正常妊娠組比較:PLT和PCT均明顯升高(P<0.05),MPV顯著升高(P<0.01)。見表3。

表3 研究組三亞組與對照組血小板及參數指標比較

2.3止凝血參數與孕婦病情嚴重程度的相關性分析:采用Spearman相關分析止凝血參數與孕婦病情嚴重程度之間的相關性。結果是FIB與孕婦病情嚴重程度呈成正相關(r=0.21,P<0.01),MPV、APTT、TT和PLT及PCT與病情嚴重程度成負相關(r=-0.455,-0.213,-0.176,-0.353,-0.245,P<0.01),見表4。

表4 Spearman相關性分析

2.4研究組三亞組和對照組孕婦不良妊娠結局率比較:正常妊娠組總不良妊娠結局率5.1%(3例/59例)。妊娠期高血壓組早產率為3.6%(2例/55例),總不良妊娠結局率為5.5%(3例/55例)。子癇前期組早產率為22.7%(17例/75例),胎盤早剝率為2.7%(2例/75例),總不良妊娠結局率為33.3%(25例/75例)。重度子癇前期組早產率為42%(29例/69例),胎盤早剝率為2.9%(2例/69例),總不良妊娠結局率為56.5%(39例/69例)。見表5。

表5 各組不良妊娠結局的比較n(%)

3 討 論

2019年ACOG妊娠期高血壓疾病婦產科醫師臨床管理指南中指出,15%妊娠期高血壓病人將進展為子癇前期或者子癇[3],可導致胎兒發育出現異常或宮內窒息等危象,造成不良妊娠結局。這些孕婦并發子癇時缺少預兆,一旦發病兇險危極,推選出與孕婦病情相關的實驗項目指標,幫助臨床醫生準確判斷從而使孕婦避免合并子癇等危象,是檢驗工作者面臨的一大課題。

正常妊娠時孕婦血液處于凝血纖溶系統平衡的相對高凝狀態,PT、INR、APTT、TT會縮短,我們發現研究組三亞組病人的APTT、FIB、TT較對照組孕婦有差異性,PT、INR僅在妊娠期高血壓組中升高,具有統計學差異(P<0.05)。APTT在研究組三亞組隨疾病加重呈現逐漸升高的趨勢,存在差異,具有統計學意義(P<0.05,P<0.01),第二第三研究組中APTT差異特別顯著(P<0.01)。FIB隨著疾病嚴重程度呈逐漸降低趨勢,具有統計學意義(P<0.05,P<0.01),子癇前期和重度子癇前期兩研究組的FIB和對照組比較差異特別顯著(P<0.01)。TT在研究組三亞組是隨著病情加重呈現逐漸升高的趨勢,差異顯著,具有統計學意義(P<0.05)。通過對PT、APTT、FIB、TT的研究我們發現妊娠期高血壓疾病患者的血液凝血狀態明顯低于同孕期的正常孕婦,是相對存在出血風險偏低凝的表現,本文結果與陳波[4]、王霞[5]、周立娜[6]的相關研究存在不同,即PT、APTT、FIB、TT的變化趨勢,并非超高凝狀態,這個發現較有創新性,可為臨床指清治療方向。造成不同結論的原因我們推測:①本病患者可能存在血管內皮損傷及微血栓形成(這也是本病形成因素[7])。②子癇前期患者血液存在彌漫性微血栓或者超高凝狀態,這樣使得纖維蛋白原的消耗非常嚴重[3],隨病情加重纖維蛋白原和凝血因子逐漸降低從而出現相對低凝易出血風險的傾向。③可能與儀器試劑和病例選擇有關系。

本研究發現MPV隨病情加重漸進升高,與對照組差異特別顯著(P<0.01);PLT、PCT隨病情加重漸進降低,差異顯著。正常健康孕婦血容量不斷增加,特別在孕晚期,由于稀釋的原因PLT數目會下降,部分原因可能與PLT活化增加以及清除加速有關,我們發現PLT在研究組三亞組與正常妊娠組之間存在差異(P<0.05,P<0.01),妊娠期高血壓組保持一個較高的數值,之后開始逐漸下降。表明隨著病情加重,PLT耗量增加,PLT數目減少,患者機體反饋性造板釋板增強,新生大體積PLT釋放人血,MPV上升。

我們相關性分析發現FIB水平與孕婦的病情嚴重程度均呈正相關,APTT、TT與該病孕婦的病情嚴重程度均呈負相關,與曹均[8]的分析一致。PLT、MPV及PCT也成負相關,我們未對MPV再作深入研究,而趙花[3]認為MPV可以作為預測子癇前期的指標。最近越來越多的研究表明,FIB在正常妊娠和流產中都起著至關重要的作用,入院時的FIB水平對孕產婦的嚴重并發癥有預測價值[9],國內有學者[10]認為產前FIB可以預測hellp綜合征產婦產后出血的發生。作為妊娠期高血壓疾病并發癥,hellp綜合征發病率明顯低于國外,僅占重度子癇前期的2.7%,我們隨機抽取的重度子癇前期組患者中hellp綜合征占1.45%(1例/69例),下一步我們將加大樣本量對FIB等止凝血參數在hellp綜合征的預警效能作進一步研究。

我們發現正常妊娠組總不良妊娠結局率為5.1%,接近閏瓊瓊[11]的研究。妊娠期高血壓組的為5.5%(P>0.05),輕度子癇組的為33.3%,重度子癇前期組的為56.5%,研究顯示孕婦隨著病情的加重總不良妊娠結局率明顯上升(P<0.01),提示本病對妊娠結局影響非常大,需要高度重視。

綜上所述,FIB和APTT、TT、PLT、MPV與孕婦病情嚴重程度和不良結局具有相關性,具有潛在預測價值。基層實驗室應該建立起本地區不同孕期正常孕婦止凝血參數的正常參考區間,密切聯合臨床重點關注上述止凝血指標發生異常變化的此病孕婦。采取必要措施應對突發情況,保證孕婦和新生兒安全。同時我們也意識到我們研究的病例非常有限,還需要更多樣本和兄弟單位的驗證。