腰痛寧膠囊聯合整脊手法對改善椎間盤源性腰痛患者疼痛及腰部功能障礙的臨床研究

晏 飛, 陳星燃, 范海靜, 侯瑩瑩, 謝雙喜, 李連泰, 付世杰

(1.承德醫學院附屬醫院, 河北 承德 067000 2.河北省承德市頸復康藥業集團有限公司, 河北 承德 067000)

椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)又稱“盤源性腰痛”,是由于椎間盤所承受的外界壓力過大,如劇烈運動、過度肥胖、腰肌肌力下降等超過自身承載負荷;或因椎間盤自身病變,導致椎間盤所能承載的壓力減低,進而椎間盤過度受壓,纖維環破裂,刺激纖維外環竇椎神經的痛覺感受器。此外,纖維環破裂的過程中伴有一些炎性因子的釋放,如白介素(interleukin,IL)、緩激肽、PGE2物質等,進一步刺激其痛覺感受器。感受器通過神經傳導通路將痛覺傳遞至大腦皮層,從而產生痛覺[1]。1979年Park[2]首先提出DLBP這一概念。此類腰痛多以久坐或活動后加重,一般不伴有神經根性癥狀表現,如下肢感覺及肌力減退、膝腱反射減退、間歇性跛行等。本病尚無規范化的治療方法,國際常用非甾體抗炎藥如雙氯芬酸鈉、酮洛芬、美洛昔康等來抑制炎癥反應,緩解本病導致的疼痛,但其對胃腸道的損傷使得這類藥物在臨床上的應用受到限制[3]。椎間盤源性腰痛從傳統醫學角度分析與十二經脈及奇經八脈關系密切,在《素問·刺腰痛》中明確提出了腰痛的經絡辨證,分別提出了各經絡腰痛的臨床表現及兼有癥狀,并提出了相應的針刺治法[4]。脊柱微調整脊手法可對椎間盤關節經絡進行調整,配以推拿手法,以改善椎間盤的壓力方向,緩解其周圍肌肉痙攣,從而達到止痛效果[5]。而中醫藥應用于椎間盤源性腰痛的治療有著悠久的歷史。中醫認為該病常辯證為屬“腰痛”“痹癥”“腰痹”等,其基本病機無外乎風、寒、濕、瘀等致病邪氣侵襲人體肌表及經絡,氣血運行不暢;或久病氣血虧虛,失于濡養所致。中成藥腰痛寧膠囊是一種用于治療寒濕痹阻型風濕骨病的中藥制劑,其作用是溫通經絡,祛風散寒,消腫止痛,強健腰膝,溫經通絡[6]。在方中,馬錢子通絡止痛,消腫散結,適于風寒濕痹疼痛較甚,筋骨拘攣,屈伸不利的患者,所以用為君藥。乳香、沒藥共為臣藥,活血化瘀。土鱉蟲、全蝎、僵蠶為蟲類之屬,通經達絡,散結止痛且可搜剔筋骨間之風邪;川牛膝祛風濕,通血脈,滑利關節,引藥下行直達病處;麻黃宣通氣機,開泄腠理,引邪外出,以上共為佐藥。以甘草為使補脾益氣,調和諸藥。黃酒為引送服,能通血脈、助藥勢。諸藥配伍,共奏通絡消腫止痛,散寒蠲痹除濕之功[7]。本研究旨在綜合研究脊柱微調整脊手法聯合中成藥腰痛寧膠囊在治療寒濕痹阻型椎間盤源性腰痛方面的療效。現報道如下:

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取符合椎間盤源性腰痛診斷標準,在我院骨傷科就診時間為2020年8月至2021年12月,中醫辨證分型為寒濕痹阻證的70名患者。其中男性32例,女性38例,平均年齡為(46.1±2.3)歲,平均病程(15.4±2.1)月。本研究已經通過我院醫學倫理委員會(倫理編號:LL2020025)批準,并與全體患者簽署《知情同意書》。納入標準:①符合上述診斷標準;②年齡均在20～55歲之間;③病程為6～20個月。排除標準:①患有其他嚴重的惡性疾病,如惡性腫瘤、腎衰竭、心力衰竭等;②孕婦以及哺乳期內婦女;③對本試驗藥物過敏不能耐受;④既往應用其他治療方案干擾試驗結果;⑤嗜酒成性及有吸毒史者。⑥腰椎術后患者。脫落標準:①不遵從醫囑,擅自服用其他藥物、應用其他治療方案、擅自停藥、大量飲酒等干擾試驗結果;②試驗期間自愿退出試驗或因各種理由失聯;③試驗期間出現嚴重不良反應者;④試驗期間出現懷孕、診斷出重大疾病者。

1.2診斷標準:西醫診斷標準參照人民軍醫出版社出版的《實用骨科學(第4版)》的診斷標準[8],具體如下:①有慢性腰痛病史,病程長達6個月及以上,疾病纏綿難愈;②疼痛部位多位于腰骶段(腰4～骶1)、骶髂關節、髂前上棘,股骨內外側、腹股溝及股骨頭附近,一般無神經根性癥狀,無下肢感覺障礙及運動障礙,不伴間歇性跛行,跟膝腱反射正常,無下肢肌張力減退;③疼痛在平臥時緩解,長時間站立、久坐或劇烈運動后癥狀加重,暨椎間盤受到擠壓時疼痛明顯;④影像學檢查(X線、CT)一般未見明顯異常表現;⑤核磁T2像可見病變部位椎間盤呈現低信號,其纖維環后部呈現高信號。中醫診斷標準參考了《中醫病證診斷療效標準》[9]:腰痛常位于腰骶部及臀部,并伴有雙下肢疼痛及麻木感。因感受風、寒、濕之邪時癥狀較為明顯,疼痛性質多為壓迫性疼痛,呈持續性,得熱痛減,得寒加劇,久立、久坐或活動后疼痛明顯,舌質胖淡,有齒痕,舌苔白膩,脈弦緊或濡。

1.3方 法

1.3.1分組:將納入患者分為治療組和對照組,分組方法為簡單隨機分組。治療組35例(其中男17例,女18例),年齡范圍為:23～49歲,平均年齡(45.1±3.7)歲,病程為12～17個月,平均病程為(14.6±2.3)個月;對照組35例(其中男15例,女20例),年齡范圍為:21～50歲,平均年齡(43.1±2.9)歲,病程為10～17個月,平均病程為(13.7±3.5)個月。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3.2治療方法:治療組采用脊柱微調整脊手法聯合口服腰痛寧膠囊(國藥準字Z13020898,每粒0.3g,生產批號491326,承德頸復康藥業集團有限公司),組方為馬錢子粉(調制)、土鱉蟲、全蝎、麩炒蒼術、麩炒僵蠶、川牛膝、醋乳香、醋沒藥、麻黃、甘草等。睡前30min使用特制黃酒10mL兌90mL溫開水送服,每次4粒,每日1次。對照組應用脊柱微調整脊手法聯合雙氯芬酸鈉緩釋片(芬迪寧)(山東德州德藥制藥有限公司,國藥準字H10970008,每片0.1g,生產批號180302),晚餐后15min溫開水送服,每次1片,每日1次。其中脊柱微調整脊手法操作如下:①腰部放松與近端微調:囑患者采取俯臥位,術者站立其體側,確定其腰部疼痛位置(責任椎),然后對椎旁肌肉往復進行4～5次分筋、理筋等手法,放松腰部肌肉,力度由輕到重,以患者承受為準,然后以較沉、較緩的力度,用一手掌根部豌豆骨凸起點按住移位椎骨的健側橫突,另一手掌根部緊貼其下,按住下位腰椎的對側橫突,建議患者深呼吸在患者呼氣過程中,同時對脊柱兩側橫突進行按壓,將脊柱兩側橫突及其組成節段中兩個椎骨之間互相扭動,以達到復原或扭轉之功。②遠端微調:患者俯臥位,雙手握住床頭或助手位于患者頭前固定其雙側腋部。囑患者一側下肢呈外展位,外展角度取決于所要調整的椎體位置而定,術者雙手分別固定于患者內、外踝兩側,利用軀干背伸力沿患者下肢長軸方向向遠端逐漸施加牽引力,隨之調整外展外旋角度,使應力集中于病變節段,持續數十秒后再松弛,反復3次,在最后一次操作中保持不變牽引力數十秒后,瞬間順勢牽拉,此時在患者腰部會出現“咯嗒”復位響聲,旋轉或側向移位的椎體回復原位。對側同法進行牽拉。③腰骶調衡:囑患者以仰臥位,一側下肢屈髖屈膝,對側下肢搭于該側下肢之上,術者雙手分別固定于患者雙膝下方,對其做腰部環轉動作往復3周,腰骶部抬高角度取決于責任椎位置。另一側用同樣的方法進行調整。④整體梳理:患者取端坐位,兩條腿分開并坐于本人專利的脊柱整復正骨椅上,囑患者前臂胸前交叉,雙手分別放于對側肩前,術者位于患者身后并緊貼患者后背,雙手五指交叉抱在患者肘關節處,囑患者放松,在患者呼氣瞬間進行向上繃提動作。然后,沿脊柱縱軸從上到下,用掌根平推法來結束治療。每日一次,兩組患者均為7天一療程。

1.4觀察指標:①對兩組患者治療前及治療后1周、3周、6周的腰部疼痛程度進行評估,評估方法具體如下:應用當前國際上公認的疼痛視覺模擬評分法(VAS),分值范圍0～10分,0分為無疼痛,10分為劇痛。②對兩組患者腰部功能障礙的測定,采用通過問卷調查的形式Oswestry功能障礙指數(ODI)進行生活能力、睡眠、活動范圍等十項評分,分值范圍為0～50分,得分越高,說明病人的功能障礙越嚴重。③對兩組患者治療前后腰椎功能恢復狀況采用日本骨科學會(JOA)分級辦法進行評定,分值范圍0～29分,分值越高提示患者的腰椎功能越好。④安全性指標的評價,密切觀察并記錄患者用藥后所出現的消化道不良反應、藥物過敏反應等。

1.5臨床療效指標

1.5.1腰痛程度以及改善的評估:VAS評分主要評估患者疼痛變化情況。主觀滿意度分級為5級:1級,疼痛基本消失,滿意;2級,疼痛明顯減輕,滿意;3級,疼痛部分減輕,不滿意;4級,疼痛無明顯變化,不滿意;5級,疼痛加重,不滿意[10]。計算滿意度:滿意度=[(1級滿意例數+2級滿意例數)/總例數]×100%

1.5.2腰部功能改善評估:目前,針對腰部功能改善狀況的評估采用了中華醫學會骨科學會ODI功能障礙指數和《腰背痛手術評定標準》。優秀:改善率≥75%;良:提高幅度為50%～74%;其中:改善率在26%～49%之間;差異:改善幅度小于25%。對考核的總體優良率進行計算。改善率=[(治療前ODI值-治療后ODI值)/治療前ODI值]×100%;總優良率=[(優例數+良例數)/總例數]×100%

1.5.3腰椎功能恢復狀況:采用JOA評分按照參考文獻的標準評估[11]。

2 結 果

2.1治療前后二組評分比較:治療組和對照組椎間盤源性腰痛患者治療期間,隨治療時間增加,VAS、ODI評分逐漸下降,JOA評分逐漸升高。如表1所示,二組患者治療前的VAS、ODI及JOA評分的均數進行總體比較時,差異均無統計學意義(&P>0.05)。治療組與對照組治療前、治療1、3、6周后VAS、ODI和JOA評分,經重復測量設計的方差分析,不同時間點的VAS(治療組F=346.233,P<0.001;對照組:F=206.926,P<0.001),ODI(治療組F=313.822,P<0.001;對照組:F=212.006,P<0.001),JOA(治療組F=129.998,P<0.001;對照組:F=164.671,P<0.001)評分均有差異。治療后與本組治療前比較,二組患者治療1周、3周及6周的VAS、ODI及JOA評分的均數進行總體比較時,差異均有統計學意義(***P<0.001),滿意度為97%,腰部功能改善率為86%,總優良率為97%;而對照組滿意度為69%,腰部功能改善優為77%,總優良率為94%。與對照組治療同時間比較,二組患者治療1周的VAS評分和JOA評分存在顯著性差異(&P<0.05),其余各組均未見顯著性差異。與本組治療3周比較,治療6周的兩組的VAS評分、ODI評分及JOA評分均存在顯著性差異(治療組:###P<0.001;對照組:##P<0.01)。

表1 兩組椎間盤源性腰痛寒濕痹阻證患者在治療前后不同時期VAS ODI JOA評分比較 (分,

2.2兩組患者安全性比較:兩組患者治療期間,治療組出現胃脘部燒灼感1例,腹痛1例,藥物不良反應發率為5.7%;對照組出現胃部燒灼感1例,腹痛2例,便秘1例,藥物不良反應發率為11.4%。兩組之間的藥物副反應發生率有統計學意義。(χ2=0.729,P<0.05),治療組不良反應發生率明顯比對照組低。見表2。

表2 兩組藥物副反應發生率

3 討 論

脊柱微調整脊手法是一種非創傷推拿療法,其作用在于矯正脊柱解剖位置關系,是本人在傳統推拿手法基礎上結合臨床實踐經驗總結而成。人體是一個有機整體,脊柱微調整脊手法從中醫整體觀念出發,側重于下肢-骨盆-脊柱復合體的調整,不但能獲得矯正近節段脊柱關節的療效,還能起到使遠節段產生治療效果的整體作用,因為此位置改變了脊椎承重力或者減輕了硬脊膜-脊神經根-肌肉的牽引效應。在臨床上,如果對近節段手法操作存在著疑慮或將可能出現不良反應時,則可以通過遠節段推拿來間接地改變其病變狀況,達到“圍魏救趙”之功效。我們前期研究也發現脊柱微調整脊手法聯合中藥湯劑治療DLBP急性期的臨床療效良好[12]。而腰痛寧膠囊作為中醫藥治療腰膝疼痛的典范,具有較好的體外及體內抗炎、鎮痛作用[13],服用方便等特點。本研究顯示,脊柱微調整脊手法分別聯合腰痛寧與雙氯芬酸鈉緩釋片治療后兩組患者的VAS及ODI評分均有所下降,JOA評分逐漸升高,較治療前顯示出顯著性差異(*P<0.05,***P<0.001),表明脊柱微調整脊手法聯合芬迪寧或腰痛寧對于改善椎間盤源性腰痛是有幫助的。與對照組比較,治療組在3周之前療效弱于對照組。隨著治療時間的延長,治療組6周后VAS、ODI及JOA評分的顯著性差異與對照組相當且平均分值更低。表明在脊柱微調整脊手法與藥物的聯合作用下,椎間盤源性腰痛持續得到改善,且長期應用后腰痛寧療效更為明顯(治療組:###P<0.001;對照組:##P<0.01)。同時臨床觀察發現治療期間腰痛寧的不良反應發生率較低(χ2=0.729,P<0.05)。總之,對于椎間盤源性腰痛寒濕痹阻證,采用脊椎微調整脊手法配合腰痛寧膠囊,可明顯減輕患者的疼痛,提高腰部的綜合功能,提高患者生活質量,然本研究納入病例數有限,脊柱微調整脊手法聯合腰痛寧治療椎間盤源性腰痛的臨床意義,仍需大規模臨床研究支持。