老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)對老年2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的預(yù)測價(jià)值分析

孫思露, 陶思敏, 席小燕, 蔣 濤, 張 理, 周 艷, 朱 茜, 李 慧

(1.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 四川 成都 610083 2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科, 四川 成都 610059)

2型糖尿病(Type 2 diabetes,T2DM)和骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)是老年患者常見的兩大代謝性疾病。營養(yǎng)狀況不佳是導(dǎo)致T2DM和OP發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,存在營養(yǎng)不良的骨質(zhì)疏松癥患者具有更高的全因死亡率,與非糖尿病患者比,營養(yǎng)不良的糖尿病患者生活質(zhì)量更差[1]。研究表明,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有助于降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。Bouillanne[3]等于2005年提出了老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI),并用于預(yù)測住院老年患者營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。GNRI可預(yù)測腫瘤、慢性腎病、心力衰竭等疾病的預(yù)后[4],而較少用于T2DM患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估及OP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。因此本研究的目的是收集老年T2DM患者的病歷資料、骨密度及血液生化指標(biāo),通過評估老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),探討其與老年T2DM患者骨密度相關(guān)性和預(yù)測價(jià)值,為醫(yī)護(hù)工作者選取針對性的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例資料:將2019年1月至2022年6月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的老年T2DM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60周歲;②明確診斷為T2DM;③就診期間接受雙能X射線吸收儀測量骨密度(DXA)及血液生化指標(biāo)檢測。排除標(biāo)準(zhǔn):①病歷信息或?qū)嶒?yàn)室檢查資料不全;②疾病終末期、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝功能不全(Child-Puth C級)、慢性腎功能衰竭[腎小球?yàn)V過率(eGFR)<30mL/min]、中度至重度貧血;③合并甲狀腺或甲狀旁腺功能紊亂;④接受過或者正在接受骨質(zhì)疏松治療者;⑤近6個(gè)月服用過噻唑烷二酮、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、鈣劑等影響骨代謝的藥物。共納入445例,其中男性82例(18.4%),女性363例(81.6%)。本研究已通過成都醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(成醫(yī)倫審2022N0.40)。

1.2方 法

1.2.1一般資料:收集患者的性別、年齡、身高、體重、文化程度、血壓、吸煙史、飲酒史、BMI。吸煙定義為≥1支/天,持續(xù)6個(gè)月及以上,飲酒定義為≥1次/周,持續(xù)6個(gè)月及以上。

1.2.2GNRI值計(jì)算:通過身高、體重和血清白蛋白水平計(jì)算得出,該數(shù)值用于評估患者病理狀態(tài)下的營養(yǎng)狀態(tài)。GNRI計(jì)算公式:GNRI=[1.489×白蛋白(g/L)]+[41.7×(實(shí)際體重/理想體重)],當(dāng)患者的實(shí)際體重超過理想體重時(shí),實(shí)際體重/理想體重設(shè)定為1,當(dāng)實(shí)際體重低于理想體重時(shí),實(shí)際體重/理想體重記為該比值實(shí)際數(shù)值。理想體重根據(jù)Lorenz方程計(jì)算,男性:身高-100-[(身高-150)/4];女性:身高-100-[(身高-150)/2.5][5]。根據(jù)數(shù)值分級,重度營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn):GNRI:<82;中度營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn):82≤GNRI<92;低度營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn):92≤GNRI≤98;無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn):GNRI:>98[6]。研究對象根據(jù)GNRI分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(GNRI>98,n=283)、低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(92≤GNRI≤98,n=95)、中-高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(GNRI<92,n=67)。

1.2.3骨密度測量:所有研究對象均接受雙能X射線吸收儀(enCORE,General Electric Company,version 15)測定股骨頸、腰椎(L1-L4)及左側(cè)全髖骨密度,骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國老年骨質(zhì)疏松診療指南(2018)的定義:T值≥-1為骨密度正常;-2.5

1.2.4血液生化指標(biāo):入院當(dāng)日22點(diǎn)后禁食禁水,次日早晨6點(diǎn)采集清晨空腹靜脈血。測定項(xiàng)目包括:血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)、血清鈣、血清磷、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用IBM SPSS Statistics 26.0軟件及MedCalc 20.03軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用描述,組間比較采用方差分析;不符合正態(tài)分布采用M(P25,P75)描述,組間比較采用秩和檢驗(yàn);采用spearman相關(guān)描述骨密度與其它血液生化指標(biāo)之間的相關(guān)性。計(jì)數(shù)資料采用n(%)描述,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。采用二分類logistic回歸分析老年T2DM骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素,ROC曲線分析GNRI對老年T2DM骨質(zhì)疏松癥的預(yù)測價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié) 果

2.1共納入445例研究對象,平均年齡72.24(60～92)歲,平均GNRI得分為100.05(68.51～121.00)。與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組相比,低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和中-高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組年齡更大(P<0.001),總蛋白、白蛋白、血清鈣水平更低(P<0.001),骨質(zhì)疏松患病率更高(P<0.005)。與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組相比,中-高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組高血壓患病率、BMI、股骨頸BMD、腰椎BMD、全髖BMD更低(P<0.05)。三組在性別、收縮壓、吸煙率、飲酒率、血清磷、空腹血糖、糖化血紅蛋白上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 三組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2將股骨頸BMD、腰椎BMD、全髖BMD與其它指標(biāo)進(jìn)行spearman相關(guān)分析,結(jié)果顯示,股骨頸BMD與年齡呈負(fù)相關(guān),與血清總蛋白、血清白蛋白、BMI、GNRI呈正相關(guān),腰椎BMD與血肌酐、BMI、GNRI呈正相關(guān),全髖BMD與年齡呈負(fù)相關(guān),與血清白蛋白、BMI、GNRI呈正相關(guān),詳見表2。

表2 股骨頸腰椎及全髖BMD與其它指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3將是否發(fā)生骨質(zhì)疏松癥(賦值:否=0,是=1)作為因變量,納入年齡(賦值:實(shí)測值)、性別(賦值:女=0,男=1)、文化程度(賦值:1=小學(xué)及以下,2=初中,3=高中,4=專科,5=本科及以上)、入院舒張壓(賦值:實(shí)測值)、高血壓(賦值:否=0,是=1)、BMI(賦值:實(shí)測值)、ALB(賦值:實(shí)測值)、UA(賦值:實(shí)測值)、FBG(賦值:實(shí)測值)、血清鈣(賦值:實(shí)測值)、GNRI(賦值:實(shí)測值)為自變量構(gòu)建logistic回歸方程。結(jié)果顯示:年齡上升將增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.050,95%CI 1.014～1.090,P=0.007);相較于女性,男性將增加骨質(zhì)疏松發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.270,95%CI 5.193～18.056,P<0.001);BMI(OR=-0.080,95%CI 0.857～0.995,P<0.05)和GNRI是骨質(zhì)疏松癥的阻礙因素(OR=-0.155,95%CI 0.753～0.974,P<0.05),詳見表3。

表3 老年T2DM患者骨質(zhì)疏松的二分類logistic回歸分析

2.4ROC曲線顯示,年齡、血清白蛋白、GNRI預(yù)測骨質(zhì)疏松癥的最佳截?cái)嘀捣謩e為68(歲)、37.6(g/L)、98.282,曲線下面積分別為0.576[95%CI(0.529,0.622),P<0.05]、0.572[95%CI(0.525,0.619),P<0.05]、0.601[95%CI(0.554,0.647),P<0.05],特異性分別為41.22%、78.38%、74.32%,敏感性分別為73.06%、34.34%、43.43%,約登指數(shù)分別為14.28%、12.72%、17.76%,見圖1。

圖1 年齡、白蛋白、GNRI對骨質(zhì)疏松癥預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

3 討 論

老年T2DM患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高于一般老年人群,早期開展?fàn)I養(yǎng)狀況評估,對診斷營養(yǎng)缺乏、改善患者的預(yù)后具有重要意義[2]。目前臨床多使用微型營養(yǎng)評定量表、主觀全面評定量表等工具,但量表易受患者身體狀況限制和主觀因素影響。GNRI是由身高、體重、血清白蛋白綜合計(jì)算得出,因操作便捷,受主觀因素影響較小而受到研究者的關(guān)注,目前已被證實(shí)可用于多種疾病預(yù)后及死亡率的預(yù)測。

本研究表明無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組、低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和中-高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組各部位BMD、BMI、TP、ALB、血清鈣水平依次下降,骨質(zhì)疏松患病率依次增高,GNRI與所有部位的BMD均呈正相關(guān),說明良好的營養(yǎng)狀況有助于促進(jìn)骨代謝,降低骨質(zhì)疏松及骨折發(fā)生率,ROC曲線分析顯示GNRI的AUC最大,可見GNRI對T2DM患者骨質(zhì)疏松癥具有一定的預(yù)測價(jià)值。二分類logistic回歸結(jié)果說明BMI和GNRI是骨質(zhì)疏松的獨(dú)立保護(hù)因素。分析認(rèn)為BMI在糖尿病和骨質(zhì)疏松之間起著介導(dǎo)作用,伴隨BMI增高所產(chǎn)生的機(jī)械負(fù)荷導(dǎo)致破骨細(xì)胞作用受抑制,并刺激成骨細(xì)胞分化,促進(jìn)骨形成[7]。但肥胖不利于控制病情,且增加骨折和糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),因此不建議超重和肥胖T2DM患者增加體質(zhì)量。除此以外,高血糖導(dǎo)致血漿滲透性壓增高,加速鈣、鎂、磷排出體外,機(jī)體在低鈣刺激下分泌甲狀旁腺激素,激活破骨細(xì)胞的活性,促使骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高,建議老年T2DM患者合理控制血糖,適當(dāng)補(bǔ)充VD。同時(shí),本研究顯示尿酸水平組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究觀察到男性相比女性骨質(zhì)疏松患病風(fēng)險(xiǎn)更大,推測與吸煙飲酒有關(guān)。吸煙可直接刺激骨骼系統(tǒng)誘發(fā)骨質(zhì)疏松,還可能通過影響體重、性激素、氧化應(yīng)激間接作用于骨代謝。Godos等的研究表明了飲酒對骨密度的影響和飲酒量有關(guān),適量飲酒可減緩骨量丟失,而長期過量飲酒可能損害骨微結(jié)構(gòu)。

綜上所述,本研究得出年齡、性別、BMI、GNRI是老年T2DM患者骨質(zhì)疏松的影響因素,GNRI可作為老年T2DM患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估的工具。局限性:①本研究為回顧性、單中心研究,因此所獲資料可能存在一定偏倚;②本研究樣本量相對有限,并且性別分布不均衡,尚不能推斷GNRI和骨密度、骨質(zhì)疏松癥存在因果關(guān)系,未來應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,開展長期的前瞻性隊(duì)列研究以證明目前的研究結(jié)論。