基于傾向性評分匹配法探究產后疲勞對純母乳喂養的影響*

徐鳳霞，鄔燕平，王茹心

（1 首都醫科大學宣武醫院，北京，100053；2 首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京，100050）

產后疲勞（postpartum fatigue，PPF）是一種強烈的、持續的疲憊感，伴隨著體力和腦力的下降，對母嬰健康狀態產生了嚴重的負面影響［1］。純母乳喂養是指“在嬰兒出生后的最初6 個月只給嬰兒喂母乳，不添加任何額外的食物或液體”［2］。世界衛生組織和聯合國兒童基金會指出［3］，在生命的最初6 個月應對嬰兒進行純母乳喂養，以實現嬰兒最佳生長、發育和健康。另外，純母乳喂養可降低患乳腺癌、卵巢癌、產后抑郁癥的風險［4］。研究顯示，不同喂養方式的產婦其產后疲勞水平存在差異［5-6］，而有效的產后疲勞管理，可以改善產婦負性喂養體驗、保障母乳喂養成功［7］。然而，目前國內外尚缺乏產后疲勞與純母乳喂養的因果關系研究。隨機對照實驗是在理想條件下最大程度地保證受試對象的同質性、組間的可比性，是驗證“因果關聯”證據等級最強的研究類型，但由于研究設計趨于理想化，其結果的外推性較差［8］。傾向性匹配評分法（propensity score matching，PSM）是一種用于觀察性研究事后均衡組間混雜因素的數據預處理方法，可有效降低混雜偏倚，并可在整個研究設計階段得到類似隨機對照研究的效果［9］。因此，本研究擬通過PSM 對產后疲勞組與非產后疲勞組相關協變量進行匹配以平衡兩組基線水平，再利用匹配后數據探究產后疲勞對純母乳喂養的影響，為提高純母乳喂養率提供循證依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年4 月至2022 年4 月本市某三級甲等綜合醫院產婦為研究對象。納入標準：年齡18～45 歲者；順產，單胎活產者；新生兒1min、5min、10min Apgar 評分均為10 分者；無母乳喂養禁忌癥者；無嚴重妊娠合并癥者。排除標準：早產兒；產后出血量超過1 000mL 者；新生兒出生后轉入新生兒監護室或轉院者；存在精神疾病或障礙，有認知障礙及語言溝通障礙者。根據經驗估算法估算樣本量至少是研究變量的10～20 倍［10］，本研究納入一般人口學變量9 個與多維度疲勞量表總得分共10 個變量，因此估計樣本量為100～200 例，考慮20%的樣本不合格率，擬納入125～250 例。所有產婦均自愿參與本研究，簽署知情同意書。本研究通過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會批準（倫理號：臨研審［2020］148）。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 由課題組自行設計，主要包括產婦年齡、文化程度、經濟狀況（家庭年收入<10 萬為“較差”，10～20 萬為“一般”，>20 萬為“較好”）、有無妊娠合并癥、初/經產婦、產后出血量、嬰兒出生體重、會陰傷口類型［11］（I°裂傷、II°裂傷、III°裂傷、側切）、總產程時間［總產程：正常是指初/經產婦在第一、二、三產程時間均在安全時間范圍內（如第一產程初產婦在11～12h，經產婦在6～8h；第二產程初產婦在1～3h，經產婦在幾分鐘至2h；第三產程均不超過30min）共9個變量。

1.2.1.2 多維度疲勞量表（ multidimensional fatigue inventory，MFI-20） 源量表是由SMETS等［12］于1995年編制，共20個條目，分為一般性疲勞、軀體疲勞、活動減少、動力下降以及腦力疲勞5個維度，每個條目用 Likert 5級評分：完全不符合為1分，比較不符合為2分，介于符合與不符合之間為3分，比較符合為4分，完全符合為5分，總分為20～100分。該量表由苗雨［13］于2008年漢化后被證實具有較高的信度與效度。本研究該量表Cronbachα系數為0.953。本研究將產后疲勞總分按升序方式進行排列并分成四等份，將下四分位數所在位置產后疲勞43分作為分界值，即MFI<43分為非產后疲勞組，MFI≥43分為產后疲勞組。

1.2.1.3 純母乳喂養 根據純母乳喂養的概念：即在嬰兒出生后的最初6個月只給嬰兒喂母乳，不添加任何額外的食物或液體，也不添加水，可以服用維生素或礦物質補充劑和藥物滴劑或糖漿［2］。本研究將（回答“純母乳喂養”計為1，回答“人工喂養”或“ 混合喂養 ”均計為0），純母乳喂養率=純母乳喂養例數/最終納入樣本總例數×100%。

1.2.2 資料收集 本研究選擇6名工作3年以上的助產士進行集中培訓，培訓內容包括研究的目的、納入標準與排除標準、問卷填寫的標準化流程，并要求向產婦解釋純母乳喂養的概念。運用專業的網絡問卷軟件生成本研究問卷鏈接，助產士在產婦住院期間通過微信平臺將問卷鏈接發放至產婦進行調查，填寫完畢后由助產士檢查是否有邏輯錯誤等（此時不提交問卷），并征得產婦同意后，留下聯系方式（微信/電話），以便6個月后進行母乳喂養方式的調查。本研究共調查629例產婦，剔除無效問卷后，回收有效問卷602份，有效回收率為95.7%。

1.3 統計學分析方法

數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，定量資料采用表示，定性資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；PSM 法通過傾向性評分可匹配出與處理組混雜因素分布均衡的對照組，是一種事后隨機化的統計學處理方法［14］。根據產后疲勞得分將產婦分為產后疲勞組和非產后疲勞組；本研究以年齡、文化程度、經濟狀況、合并癥、產后出血量、嬰兒出生體重、初/經產婦、會陰傷口類型、總產程為協變量，采用PSM 法對協變量進行1 ∶1 匹配，設定卡鉗值為0.01，最終得出匹配數據集；為比較均衡混雜因素后兩組數據集的純母乳喂養率是否有差異，采用二元logistic 回歸分析法，變量采用Enter 法，檢驗水準為α= 0.05。

2 結果

2.1 匹配前后兩組產婦一般資料比較

匹配前后兩組產婦一般資料比較見表1。由表1 可見，PSM 前共納入602 例產婦，年齡23～43歲，平均（32.5±4.0）歲，純母乳喂養率為37.2%（224/602），產后疲勞得分20～99 分，平均（46.6±18.5）分，其中非產后疲勞組245 例（40.7%），產后疲勞組357 例（59.3%）；匹配前兩組產婦除了產后出血量比較，差異有統計學意義（均P<0.05）外，其他變量比較，差異無統計學意義（均P>0.05）；

表1 匹配前后兩組產婦一般資料比較

基于PSM 后，產后疲勞組202 例，與之相匹配的非產后疲勞組202 例，年齡23～43 歲，平均（32.6±3.2）歲，純母乳喂養率為41.3%（167/404），匹配后兩組產婦一般資料比較，均無統計學意義（均P>0.05），兩組基線均衡性較好。

2.2 匹配后產后疲勞對純母乳喂養的影響

匹配后產后疲勞組純母乳喂養率為35.2%（71/ 202），非產后疲勞組純母乳喂養率為47.5%（96/202），兩組比較，差異具有統計學意義（χ2=6.380，P<0.05）。以純母乳喂養率為因變量，將產后疲勞以及年齡、文化程度、經濟狀況、合并癥、產后出血量、嬰兒出生體重、初/經產婦、會陰傷口類型、總產程10 個變量作為協變量（變量賦值方法見表2）納入二元logistic 回歸分析方程，結果見表3。由表3 可見，產后疲勞組放棄純母乳喂養的風險是非產后疲勞組的3.263 倍；回歸模型Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示，χ2=6.325，P>0.05，表示模型擬合較好。

表2 自變量賦值方式

表3 匹配后產婦純母乳喂養方式logistic回歸分析

3 討論

3.1 產婦產后疲勞水平較高

本研究結果顯示，產婦產后疲勞得分為（46.6± 18.5）分（處于中等水平），其中疲勞患病率為59.3%， 高于苗雨［13］對軍隊基層醫護人員疲勞水平（45.63± 13.46）分的調查。分析原因：可能與人群的特殊性有關，軍隊醫護人員的疲勞主要與負性生活事件、自我效能感有關［13］；而產后疲勞是一種非自限性癥狀，受產婦自身多重因素影響：包括生理性因素（如產后出血）、心理性因素（如焦慮、抑郁）、情景性因素（如嬰兒的氣質類型）［15-16］。研究顯示［17-18］，產婦的睡眠質量較差且受嬰兒啼哭影響導致其產后疲勞水平較高。本研究數據在PSM 前顯示，不同產后出血量產婦發生產后疲勞情況是不同的（P<0.05），這與GUVEN 等［19］研究結果發現，產后出血量與產褥期疲勞水平相關具有一致性。因此，建議從生理、心理、情境多角度緩解產后疲勞水平，尤其需要關注不同產后出血量產婦的疲勞水平。

3.2 產婦產后疲勞是純母乳喂養的獨立危險因素

本研究通PSM 控制部分影響因素后發現，產后疲勞依然是純母乳喂養的獨立危險因素，產后疲勞組放棄純母乳喂養的風險是非產后疲勞組的3.263倍（P<0.001）。分析原因可能與產后疲勞的產婦其應對方式更消極被動有關［20］。研究顯示［21］，與積極應對產后疲勞的產婦相比，消極應對的產婦面臨更嚴重的焦慮。催產素由下丘腦室旁核和視上核合成，可經垂體后葉釋放至血循環到外周組織（主要是子宮和乳腺），引起乳汁分泌［22］。研究發現［23］，產婦的焦慮情緒通過大腦皮層影響下丘腦和垂體的催產素分泌，使泌乳發動延遲、乳汁分泌不足，這進一步降低了產婦母乳喂養信心，認為嬰兒母乳喂養需求過高、無法滿足其喂養需求，從而選擇其他喂養方式來替代純母乳喂養。照顧者支持對催產素的分泌、產婦壓力的緩解具有積極作用［24］。提示醫護人員應以產后疲勞為切入點，提升產婦自我效能。重點評估消極應對產婦的負性情緒，并通過獲得照顧者支持，反饋性激活外周催產素神經元，使產婦能順利發動泌乳，從而緩解母乳喂養困境，最終提高純母乳喂養率。

4 結論

本研究利用PSM 能有效均衡混雜因素的優勢，控制了純母乳喂養常見的影響因素，聚焦產后疲勞對純母乳喂養的影響作用，可為提高母乳喂養提供循證依據。產后疲勞具有時間變化軌跡，不同的調查時機選擇可能會導致研究結果的不一致，本研究僅考慮了產后6 個月產婦的疲勞水平對純母乳喂養的影響，未來可選擇調研不同時機（如產后1w、2w、4w）的產后疲勞水平以了解其對純母乳喂養的影響程度，從而為干預時機的選擇提供更加可靠的理論依據。