社區老年腦卒中患者護理依賴現狀、影響因素及其對策研究*

王根群，張利峰，龍穎妮，羅義，詹白雪

（1 南方醫科大學第三附屬醫院神經內科，廣東廣州，510630；2 中山大學護理學院，廣東廣州，510089；3 婁底職業技術學院，湖南婁底，417000；4 中山市人民醫院康怡特診，廣東中山，528403；5 深圳市人民醫院龍華分院內科，廣東深圳，517000）

2019 年全球疾病負擔研究顯示，腦卒中患者高達2876 萬例［1］。老年患者超過60%，老年人是腦卒中的主要患病人群，約88%的腦卒中患者出院后回歸至家庭或社區［2］。腦卒中還是我國成人致殘的首位病因，70%～80%的患者遺留不同程度的功能障礙，導致自理缺陷，給家庭以及社會造成了巨大負擔［3］。為此，2021 年國家衛健委提出“加強腦卒中防治工作減少百萬新發殘疾工程”［4］。護理依賴又稱照護依賴，起源于Orem 理論，指存在自理能力缺陷的患者需要依靠他人以滿足其護理需求的補償性幫助的狀態，反映個體生理、心理和社會的依賴及護理需求情況［5］。目前，國內多關注腦卒中患者生理依賴情況及其影響因素［5-6］，但缺少生理、心理、社會整體依賴情況報道。2001 年WHO 提出《國際功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning，disability and health，ICF），其作為一種國際通用的描述和測量健康和功能的標準語言和分類系統，指出個體活動與參與水平受到其軀體功能與結構、社會心理、環境因素的作用及影響，改變其中任一方面將會引起另外一個或多個方面的變化，該模式為認識和研究個體或人群的健康和與健康相關狀況、結果以及它們的決定因素而提供科學的基礎［7］。 本研究以ICF 理論模式為指導，基于社區老年腦卒中患者的軀體功能、社會人口學資料、環境、心理因素開展護理依賴現狀調查，并探討其影響因素，為醫護人員及照護者采取有效干預措施，降低患者依賴水平，減輕照護負擔提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020 年9 月至2021 年12 月本市某三級甲等綜合醫院神經科門診、康復治療部以及某社區康復中心康復就診的老年腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［8］，經頭顱CT 或MRI 確診為腦卒中；②年齡≥60 歲，居住社區的腦卒中恢復期或后遺癥期患者（即距最近1 次發病≥4w）［9］；③能正常語言或書面溝通，配合完成問卷調查。排除標準：①存在心、肺、腎等重要器官嚴重疾病者，如心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭、惡性腫瘤晚期等；②存在嚴重視力、聽力、語言、認知障礙、精神障礙者。本研究樣本量通過經驗法估算：樣本量是研究自變量數目的5～10 倍的原則［10］，本研究中共有自變量22 個，因此樣本量估計為110～220 例，考慮失訪率10%，應選取123～245 例。本研究調查前取得相關科室的同意，患者均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者通過文獻回 顧［6，11］，以ICF理論模式［7］為指導自行設計的一般資料調查表，包括兩部分。①社會人口學資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫療支付方式、居住地點、居住方式、鍛煉方式與頻率；②疾病相關資料：腦卒中類型、腦卒中病程、是否首發卒中、有無康復治療、神經功能障礙情況 （包括肢體活動障礙、語言障礙、吞咽障礙、感覺障礙）、有無并發癥（包括關節攣縮、肩關節脫位、壓瘡）。

1.2.2 護理依賴量表（care dedendency scale，CDS） 該量表由荷蘭老年護理專家DIJKSTRA［12］于1996年研制。本研究采用國內章舒琦等［13］漢化的中文版CDS，量表共15個條目，包括生理（9個條目）、心理社會（6個條目）兩個維度。量表以Likert 5級進行計分，計分為1～5分，得分范圍為15～75分，得分越高，提示護理依賴程度越低，得分越低，提示護理依賴程度越嚴重。70～75分為獨立不依賴，60～69分為小部分依賴，45～59分為中度依賴，25～44分為大部分依賴，15～24分為完全依賴，量表Cronbach α系數0.97，重測信度0.66～0.89［13］。本研究該量表Cronbach α系數為0.854。

1.2.3 簡版老年抑郁量表（short form geriatric depression scale，GDS-15） GDS-15由SHEIKH等［14］于1986年編制，本研究采用1999年香港學者梅錦榮［15］翻譯的中文版GDS-15。量表共15個條目，要求受試者回答是或否。第1、5、7、11項為反向計分，回答“否”計 1分，其他條目回答“是”計1分。最高分15分，分數越高表示抑郁癥狀越明顯，分數≥8分為有抑郁癥狀。2013年唐丹［16］在中國老年人群應用該量表測得量表Cronbach α系數為0.793，重測信度為0.728。本研究該量表Cronbach α系數0.725。

1.2.4 社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS） 本研究采用1986年肖水源［17］開發的SSRS， 共有3個維度和10個條目：客觀支持（3個條目）、主觀支持（4個條目）和支持利用度（3個條目）。其中，主觀支持總分為第1、3、4、5項之和，客觀支持總分為第2、6和7項之和，支持利用的總分是8、9、10項之和。量表的記分方法如下：第1～4、8～10為單選條目，選擇1、2、3、4項分別相應計1、2、3、4分；第5條為A、B、C、D四個選項，每個選項從“無”到“全力支持”分別計1～4分，四項之和即為第5個條目的總分；第6、7若選擇“無任何來源”則計0分，有幾個來源就計幾分，10個條目計分之和為總分，得分范圍為12～48分，得分越高表明社會支持水平越高。其中低水平為≤22分，中等水平為23～44分，高水平為>45分。量表Cronbach α系數為0.896，重測信度為0.92［18］。本研究該量表Cronbach α系數0.723。

1.3 質量控制

本研究由研究者本人采用面對面的方式進行問卷調查，采用統一測量工具和指導語言，由研究者向患者復述問題及備選答案，由其獨立選擇，研究者代填；問卷填寫后立即回收并檢查，及時補漏和糾正錯誤。本研究共發放調查問卷210 份，回收有效問卷200 份，有效回收率為95.2%。其中三級甲等綜合醫院146 份（73.0%），社區康復中心54 份（27.0%）。

1.4 統計學分析方法

數據采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數、百分比描述。正態性檢驗結果顯示不同人口學特征分組的護理依賴數據均滿足正態性分布，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗、方差分析進行社區老年腦卒中患者護理依賴的單因素分析；采用Pearson相關分析社區老年腦卒中患者護理依賴與抑郁、社會支持的相關性；采用多重逐步線性回歸（啞變量使用全進法，其余自變量使用逐步法，變量進入方程標準α納入=0.05，α剔除=0.1）進行社區老年腦卒中患者護理依賴的多因素分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 社區老年腦卒中患者的護理依賴情況

社區老年腦卒中患者護理依賴得分情況見表1。由表1 可見，社區老年腦卒中患者護理依賴總分為（53.3±12.1）分；各維度得分情況，生理維度（34.1±7.6）分，心理社會維度（19.2±4.9）分；得分較低的條目依次為生理維度的活動能力、躲避危險、個人衛生；心理社會維度的學習能力、娛樂活動、日常活動。200 例患者中有160 例（80.0%）患者存在護理依賴，其中小部分依賴者35 例（17.5%）、中度依賴者83 例（41.5%）、大部分依賴者42 例（21.0%），無重度依賴患者。

表1 社區老年腦卒中患者護理依賴得分情況（n=200；分，±S）

表1 社區老年腦卒中患者護理依賴得分情況（n=200；分，±S）

注：護理依賴得分越低其護理依賴程度越重。

護理依賴總分53.3±12.1生理維度34.1±7.6 心理社會維度19.2±4.9飲食3.8±0.9溝通4.1±0.9排泄4.4±1.0與他人聯系3.8±1.1體位4.0±1.0價值觀和規則4.2±0.9活動能力2.8±1.3日常活動3.0±1.2晝夜節律4.4±0.8娛樂活動2.5±0.7穿脫衣物3.5±1.1學習能力1.6±0.9體溫4.3±0.9個人衛生3.4±1.1躲避危險3.4±0.9

2.2 社區老年腦卒中患者護理依賴的單因素分析

社區老年腦卒中患者護理依賴的單因素分析見表2。由表2 可見，年齡、居住地點、居住方式、有無身體鍛煉、鍛煉方式、鍛煉頻率、有無并發癥、有無康復治療、有無肢體活動障礙、有無吞咽障礙、有無語言障礙、有無感覺障礙變量患者的護理依賴得分比較，差異有統計學意義（均P<0.05），其他變量組間比較，均P>0.05，差異無統計學意義。

表2 社區老年腦卒中患者護理依賴的單因素分析（n=200；n/%；分，±S）

表2 社區老年腦卒中患者護理依賴的單因素分析（n=200；n/%；分，±S）

項目組別n/%依賴得分t/FP性別男134（67.0）54.0±12.7 1.148 0.252女 66（33.0）51.9±10.6年齡（歲）60～79167（83.5）53.9±12.32.413 0.019 80～8933（16.5）50.3±10.1婚姻狀況已婚143（71.5）53.5±12.4-0.703 0.496喪偶44（22.0）53.6±11.1未婚/離異13（6.5）49.5.±11.4文化程度小學64（32.0）53.7±10.9 0.561 0.641初中54（27.0）54.1±13.1高中或中專41（20.5）51.1±13.1大專及以上41（20.5）53.8±11.2家庭人均≤200014（7.0）50.4±14.4 0.445 0.642月收入 2001～6000117（58.5）53.6±12.5（元）>600069（34.5）53.4±10.7醫療支付醫保179（89.5）53.5±12.10.650 0.516方式公費21（10.5）51.7±11.6居住地點城市189（94.5） 63.7±9.73.020 0.003農村11（5.5）52.7±11.9居住方式與家人163（81.5）55.0±11.83.353 0.001獨居/朋友37（18.5）48.9±11.5有無身體無92（46.0）46.0±10.09.513<0.001鍛煉有108（54.0） 59.5±9.9鍛煉方式慢走100（92.6） 59.3±9.3-24.583<0.001打拳/跳舞/跑步8（7.4） 65.1±9.3鍛煉頻率3～598（90.7） 59.0±9.930.180<0.001（次/w） 1～210（9.3）53.5±12.3腦卒中類出血性37（18.5）52.3±10.1 1.863 0.158型缺血性147（73.5）54.1±12.3缺血性并出血性16（8.0）48.3±13.4腦卒中病0.1～191（45.5）53.3±10.7 0.588 0.624程（年） 2～562（31.0）54.3±13.7 6～1047（23.5）53.2±12.0是否首發否62（31.0）53.3±11.50.059 0.953腦卒中 是138（69.0）53.2±13.3有無并發無154（77.0）55.2±11.4 4.297<0.001癥有46（23.0）46.9±11.9有無康復無67（33.5）59.2±11.0 5.292<0.001治療有133（66.5）50.3±11.4有無肢體無76（38.0） 61.7±9.3 9.253<0.001活動障礙有124（62.0）48.1±10.5有無語言無115（57.5）56.3±11.1 6.120<0.001障礙有 85（43.5）45.7±10.7

（續表2）

表2 社區老年腦卒中患者護理依賴的單因素分析（n=200；n/%；分，±S）

有無吞咽無142（71.0）57.4±10.4 6.148<0.001障礙有58（29.0）47.6±11.8有無感覺無104（52.0）56.0±11.2 3.523<0.001障礙有96（48.0）50.2±12.1

2.3 社區老年腦卒中患者護理依賴與抑郁、社會支持的相關性分析

社區老年腦卒中患者護理依賴與抑郁、社會支持的相關性分析見表3。由表3 可見，社區老年腦卒中患者護理依賴總分及其各維度得分與抑郁呈負相關（均P<0.01）；護理依賴總分及其各維度得分與社會支持總分及其各維度呈正相關（均P<0.01）。

表3 社區老年腦卒中患者護理依賴與抑郁、社會支持的相關性分析（r；n=200；±S）

表3 社區老年腦卒中患者護理依賴與抑郁、社會支持的相關性分析（r；n=200；±S）

注：* P<0.01。**抑郁發生率54.0%（108/200）。

項目得分 依賴總分生理維度心理社會維度抑郁總分**7.8±3.1 -0.389* -0.384*-0.363*社會支持總分 29.6±6.40.354*0.322*0.371*主觀支持15.6±3.50.320*0.283*0.348*客觀支持8.0±3.00.259*0.247*0.252*支持利用度6.0±1.80.217*0.193*0.235*

2.4 社區老年腦卒中患者護理依賴的多重線性回歸分析

以社區老年腦卒中患者護理依賴為因變量，單因素分析差異具有統計學意義的變量及相關性分析中抑郁、社會支持總分為自變量（自變量賦值方式見表4）進行多重線性逐步回歸分析，回歸分析中方差膨脹因子（VIF）1.212～1.406，容忍度0.711～0.911，提示不存在多重共線性，結果見表5。回歸分析發現，共有7 個自變量進入回歸方程：年齡、有無身體鍛煉、有無肢體活動障礙、有無吞咽障礙、有無語言障礙、抑郁、社會支持，可解釋護理依賴變異的62.5%。

表4 自變量賦值方式

表5 社區老年腦卒中患者護理依賴的多重線性回歸分析（n=200）

3 討論

3.1 社區老年腦卒中患者的護理依賴程度處于中等水平

本研究結果顯示，社區老年腦卒中患者護理依賴總分（53.3±12.1）分，處于中等水平，護理依賴發生率為80.0%。韓斌如等［6］研究顯示，老年住院腦卒中護理依賴總分（56.04±10.53）分，護理依賴的發生率為80.5%；吳豪［18］研究表明，首發住院腦卒中患者護理依賴總分為（48.92±4.52）分，護理依賴發生率為99.75%；吳巧娣［19］研究顯示，老年康復期腦卒中患者護理依賴發生率為44.29%。本研究護理依賴發生率與韓斌如［6］等的結果一致，但低于吳豪［18］， 高于吳巧娣［19］的研究結果。表明腦卒中患者護理依賴發生率高，依賴程度多數在中等及以上。但處于不同病程的卒中患者由于病情輕重的不同，結果存在一定的差異。本研究對象中17.5%為小部分依賴、41.5%為中度依賴、21.0%為大部分依賴，其中學習能力、娛樂活動、日常活動、活動能力、躲避危險、個人衛生依賴程度較大。提示，社區護理人員應依據患者護理依賴程度和照護需求采取科學合理的分級照護措施。基于奧瑞姆的自理理論，對于小部分依賴者采取支持教育方式，促進獨立；對于中度依賴者采取部分補償、指導-合作的方式，提高自主性，降低依賴性；對于大部分依賴者，采取全補償方式，滿足患者的各種照護需求［20］。此外，按馬斯洛的需求層次論，除滿足患者日常生活基本需求，還應重點關注學習、娛樂活動、安全方面的特殊需求，通過對患者及照顧者開展安全教育，協助其進行居家環境改造，指導使用輔助用具等方式保證患者的安全。

3.2 社區老年腦卒中患者依賴程度的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究結果表明，80歲及以上的社區高齡老年腦卒中患者的護理依賴水平高于80歲以下者，與韓斌如等［6］研究結果一致。原因為高齡老人身體器官功能老化，肌肉質量和力量減退更為嚴重，腦卒中患病后功能障礙程度更高，預后更差，因此具有更高的生理性依賴。此外，高齡老年腦卒中患者視覺、聽覺、記憶功能減退，導致溝通障礙，社交活動減少，社會依賴程度高。據統計［21］，中國80歲及以上的高齡老人獨居比例高，占所有獨居老人的71.5%，而獨居老人喪偶的比例高達94.2%。研究顯示［22］，獨居、喪偶的老年人更容易出現孤獨、抑郁、焦慮等心理問題，對家人、社會心理上的依賴和支持具有更高的需求。高齡獨居老人隨著身體機能的日益退化，日常生活中往往面臨更多、更大的風險。因此，社區護理人員及照護者應重點關注80歲以上的社區高齡老年腦卒中患者，充分發揮基層醫療機構作用，及時評估了解其護理依賴情況，定期訪視，協助家庭照護，為獨居老年患者提供更細致的照護服務，解決和滿足其護理需求，提高其生活質量。

3.2.2 神經功能障礙、身體鍛煉 本研究結果顯示，腦卒中后神經功能障礙（包括遺留肢體活動、吞咽、語言障礙）的社區老年腦卒中患者其護理依賴水平越高，與相關研究結果一致［6，18］；而日常有規律身體鍛煉的患者其護理依賴水平更低。本研究對象多數遺留有各種功能障礙，存在患者日常生活能力依賴程度高。另一方面，由于存在軀體功能障礙，患者容易產生羞愧、自卑、內疚等負性病恥感體驗［23］，逐步引發心理社會依賴，對新生事物的學習和發展個人娛樂活動方面具有較高的依賴水平。國內腦卒中康復指南均指出［24-25］，腦卒中后進行有效康復可減輕功能殘疾，提高日常生活能力，促進患者回歸家庭和社會。高強度抗阻訓練能明顯提高腦卒中患者的下肢髖膝力量及運動功能［24］，有氧運動可改善卒中恢復期患者的抑郁、軀體活動能力和耐力［26］。研究顯示［27］，80%的腦卒中患者體力活動不足，15%患者參加輕度體力活動，僅5%患者參加中等體力活動。本研究中54.0%的患者有規律進行身體鍛煉，而鍛煉方式多為低等強度的慢走。提示，應大力推進腦卒中全生命周期管理服務，構建腦卒中三級康復體系，對腦卒中患者實施早期介入、分階段康復，制訂個性化康復或身體鍛煉計劃，保障患者康復治療的延續性，促進功能恢復，降低致殘率，減輕依賴性。

3.2.3 抑郁 本研究結果顯示，抑郁癥狀越明顯的社區老年腦卒中患者護理依賴總分越低，護理依賴水平越高，與韓斌如等［6］的研究結論相同。抑郁是腦卒中的常見并發癥之一，其發病率在20%～79%不等［28］。本研究對象中54.0%存在抑郁癥狀，高于韓斌如等［6］、鐘小璐等［29］的老年住院腦卒中患者抑郁發生率（42.7%，42.5%）。研究證實［29-30］，神經功能障礙程度越重、生活自理能力越差的腦卒中患者抑郁的發生率越高、抑郁癥狀也越明顯；反之抑郁程度越高的腦卒中患者疾病不確定感程度越高，會產生負面消極的情緒，影響和延續功能恢復［31］；同時患者社交及娛樂活動被迫中止，也嚴重降低其生活質量。提示，護理人員應及時關注社區老年腦卒中患者的心理變化，篩查出抑郁患者，采取心理干預、抗抑郁藥物等治療抑郁癥狀；同時聯合家庭、社區給予充分的鼓勵和支持，創造良好、輕松的社會、家庭氛圍；及時準確評估該類患者的依賴情況，盡可能滿足其照護需求。

3.2.4 社會支持 本研究結果表明，社會支持水平越高的社區老年腦卒中患者護理依賴水平越低，與吳巧娣［19］康復期腦卒中患者護理依賴的研究結論一致。國內研究表明［32］，腦卒中患者的整體社會支持狀況處于較低水平且低于健康老年人。腦卒中患者主要照顧者的照顧負擔處于較高水平，其獲得的社會支持越多，照顧負擔越小，越有助于改善腦卒中患者的生活質量［33］。社會支持水平越高的腦卒中患者，康復自我效能、康復鍛煉的主動性更高，可促進患者功能恢復，更好地回歸家庭與社會［34-35］。社會支持水平越高的患者，其照護需求更易得到重視，及時滿足，可促進患者康復，避免跌倒、壓瘡等不良結局的發生。因此，應鼓勵和支持家庭成員、社會力量參與對患者的各種支持，在目前社會支持資源有限的情況下，尤其注意加強對患者的陪伴、交流，及時了解患者的心理支持需求并給予一定的情感支持。

3.3 本研究的啟示與未來研究方向

本研究發現，社區老年腦卒中患者普遍存在護理依賴，除生理上的依賴，還包括心理和社會方面的依賴。我國老齡化形勢日趨嚴峻，老年腦卒中患者基數大，普遍面臨回歸家庭和社會的問題，而由于國內基層醫療發展的不均衡，現有的社區護理服務無法滿足這類人群的照護需求。因此，未來一方面應探討符合社區的腦卒中專科護理依賴綜估工具，同時結合老年綜合評估工具全面評估患者的依賴情況與照護需求；另一方面基于腦卒中患者護理依賴情況，構建一套分類護理系統，對不同情況的患者進行分類護理，保證科學、精準、規范的護理，實現護理資源的優化配置。

4 結論

本研究基于ICF 理論調查發現，社區老年腦卒中患者的護理依賴可能受到其軀體功能、年齡、心理、社會環境因素的影響，其中高齡、存在各種神經功能障礙、抑郁、社會支持水平更低的患者具有更高的護理依賴程度。因此，社區醫護人員應重點關注該類患者，及時采取有效干預措施，降低其依賴水平，滿足照護需求，從而減輕家庭照護負擔。由于本研究為橫斷面調查研究，僅調查了1 所三級甲等綜合醫院和1 所社區康復中心，存在研究對象的選擇偏倚。未來可開展多中心大樣本研究，同時納入患者及主要照顧者，獲取更加全面的數據，開展追蹤研究，進一步探討社區老年腦卒中患者的護理依賴與其健康結局的關系。