ICU俯臥位通氣患者腸內營養管理的最佳證據總結

安祥，張志杰，章明陽，黃志紅，鐘義，侯亞甜，李云

（1 河南大學護理與健康學院，河南開封，475000；2 中山市人民醫院，廣東中山，528400；3 中山大學附屬第一醫院，廣東廣州，510000）

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）利用翻身床、翻身器或者人工徒手進行翻身，使患者在俯臥位狀態下進行呼吸或機械通氣，通過將腹側的胸腔內負壓壓力梯度逆轉到背側，將背側部分已經塌陷的肺泡打開、同時減少腹側過度充氣的情況，促進肺容積、通氣/血流比、高應力高應變的改善［1］。PPV還可改善血流動力學和加強氣道引流降低心臟和腹部對背側肺組織的壓力，降低重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）的病死率［2］。重癥PPV患者營養不良發生率高達 82.9%［3］。除疾病本身分解代謝增強以外，長時間機械通氣、應用高劑量鎮靜劑、血管活性藥物、神經肌肉阻滯藥等可能增加PPV 患者胃腸道不耐受表現，使腸內營養中斷或延遲，營養不良風險增加［4-5］。目前，國內外缺乏PPV 患者實施腸內營養（enteral nutrition，EN）的臨床實踐指南和共識，現有證據對臨床護理實踐指導意義不足，在臨床實踐過程中多采用減速EN 或不EN，導致PPV 患者營養不良的發生率進一步升高［6］。 PPV 患者的EN 方案中臥位角度、預防用藥種類、通氣時間、EN 速度和量存在臨床實踐差異較大［7］。因此，本研究通過系統檢索ICU 的PPV 患者EN 管理的證據，對證據進行等級劃分及級別推薦，旨在為護理人員構建PPV 患者EN 護理方案提供參考，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據“6S”證據金字塔模型，檢索中英文相關指南網、專業學會網站及UpToDate 臨床決策網；檢索范圍包括喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institution，JBI）循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library，DynaMed 循證醫學臨床決策網站、英國衛生與臨床優化研究所指南網、國際實踐指南圖書館、加拿大安大略注冊護士協會指南網、WHO 指南網、蘇格蘭校際間指南網、美國臨床實踐指南網、加拿大臨床實踐指南信息庫、UpToDate 臨床決策、中國醫脈通臨床指南網、Web of Science，PubMed，中國知網、Embase，萬方、維普和中國生物醫學文獻數據庫。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，同時追查納入文獻的參考文獻。中文數據庫以中國知網為例，檢索式為（俯臥位+俯臥位通氣）AND（腸內營養+腸道營養）。英文檢索策略為（“prone position*” OR “pronation”）AND（“enteral nutrition” OR “nutrition therapy” OR “nutritional support” OR “artificial feeding” OR “enteral feeding” OR “force feeding*” OR “tube feeding” OR “gastric feeding tube*”）。檢索時間為建庫到2022 年12 月1 日。

1.2 納入標準與排除標準

根據PIPOST 模式［8］構建循證問題：P（Population），進行EN 支持的PPV 患者；I（Intervention），PPV 患者進行EN 的相關證據；P（Professional），護理人員、醫生、營養師等；O（Outcome），營養狀況、EN 耐受性；S（Setting），重癥監護室；T（Type of evidence），指南、證據總結、系統評價、專家共識、高質量原始研究。文獻排除標準：①重復發表或翻譯的文獻；②文獻質量低；③無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻質量評價標準及過程

文獻質量評價由2 名系統學習過文獻檢索和循證護理相關課程，并接受規范的循證醫學繼續教育培訓，具有循證基礎的護理碩士生獨立完成，意見分歧由小組討論裁決。指南采用英國臨床指南研究與評價工具Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［9］評價，分別從6 個獨立領域，共23 個條目進行評分，每個條目從“很不同意”（1 分）至“很同意”（7 分）進行評分，依據（實際評分-最小可能評分）/（最大可能評分-最小可能評分）×100%計算，即每個領域得分標準化為該領域可能的最高分數的百分比。本研究將指南評價結果分為A、B、C 3 個等級，指南的6 個領域得分均≥60%為A 級（推薦），可直接推薦使用該指南；B 級（修改后推薦）為各領域得分在30%～60%，需修改完善后使用該指南；C 級推薦為得分<30%的領域數≥3 個不推薦使用該指南。系統評價采用JBI 循證衛生保健中心對系統評價論文的真實性評價工具（2016）［10］評價；專家共識采用JBI 循證衛生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價工具［10］評價；臨床決策采用證據總結的質量評價工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）［11］評價；研究者按照質量評價條目內容對文獻以“質量高” “質量一般”“質量差”“不清楚”“不合適”5 個標準進行評判；由2名研究者對文獻進行獨立評價，并采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）對評價結果進行一致性檢驗。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況

文獻篩選流程見圖1。最終共納入文獻16 篇，包括臨床決策1 篇［12］、系統評價4 篇［4，7，13-14］、專家共識5 篇［15-19］、指南3 篇［20-22］、原始文獻3 篇［5，24-25］。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入3篇指南，質量評價結果見表2。

表2 納入指南的質量評價結果（n=3）

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本研究納入4項系統評價。MACHADO等［4］研究在評價條目9“是否評估發表偏倚的可能性”評價結果為不清楚和條目11“對新研究的方向是否提出恰當建議”評價結果為“質量一般”，其他評價條目結果均為“質量高”；侯錦等［7］研究在評價條目4“文獻來源是否足夠”和條目9“是否評估發表偏倚的可能性”評價結果為“質量一般”，其余評價條目均為“質量高”；LINN等［13］研究在評價條目7“提取資料是否采取措施減少誤差”評價結果為“不清楚”評價條目11“對新研究的方向是否提出恰當建議”評價結果為“質量一般”，其余評價條目均為“質量高”；BRUNI等［14］研究在評價條目“提取資料是否采取措施減少誤差”評價結果為“不清楚”，其余評價條目均為“質量高”。4篇系統評價總體質量較好，允許納入。

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究納入5篇專家共識［15-19］，整體質量高，符合本研究納入標準。其中孫仁華等［17］和米元元等［18］研究的6個評價條目均獲得“質量高”；詹慶元等［15］和蔣正英等［19］的研究在第6條評價條目“邏輯上是否與以往文獻有不一致的地方”評價為“不清楚”；張國強等［16］的研究評價為“質量一般”，其他評價條目均為“是”。

2.2.4 臨床決策的質量評價結果 本研究納入1篇臨床決策［12］，除條目4“檢索方法是否透明全面”評為“不清楚”，條目9“是否存在利益沖突”評為“否”，其余條目皆評為“是”，質量較高，準予納入。

2.2.5 原始文獻質量評價結果 根據JBI循證評價工具對原始文獻質量進行評價。質量評價如下：①隨機對照試驗研究中胡曉芳等［23］和孫楊等［24］除條目2“是否做到了分配隱藏”、條目4“是否對研究對象實施了盲法”、條目5“是否對干預者實施了盲法”、條目6“是否對結果測評者實施了盲法”為“否” 外，其他條目為“是”；②梁微波等［5］除條目7“是否采取措施控制混雜因素”為“否”外，其他條目為“是”，設計完整，整體質量較高，予以采用提取的證據。

2.3 證據匯總

研究者對納入的文獻進行閱讀，進行證據的梳理整合歸納。原則要求將一致性的證據進行合并，將不同來源的一致性結論證據或者互補性證據進行合并；將不一致的證據按照證據等級進行篩選，以質量最高、時間最新、權威最大為原則；采用JBI 證據預分級系統（2014 版）評價，依據設計類型將證據質量從高到低預分為Level1～Level5 共5 個等級，同等級的設計類型的證據質量從高到低采用A、B、C 和D描述［25］。根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定證據的推薦級別，即A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。最終形成EN 評估、EN 目標、途徑、制劑的選擇、啟用時機及中斷后啟用時機、EN體位、營養方案、監測指標、人員配置及培訓、并發癥預防和處理10 條證據，見表3。

3 討論

3.1 加強營養風險篩查和評估

PPV 患者的胃腸道耐受狀況受自身原發病情、用藥、血流動力學、生理禁忌癥等情況的綜合影響，第1～4 條證據推薦臨床上的廣泛使用實用性和適用性有較高價值的營養篩查評估工具，為PPV 患者制訂個體化的營養方案，將營養流程管理目標化，提升PPV 患者實施EN 的安全性、有效性。首先使用重癥腸內營養評分條目評分，可較為客觀地動態評估PPV 患者EN 的胃腸耐受性［26-27］；其次推薦護理人員用NRS-2002，對初入室的PPV 患者進行篩查，包括PPV 患者的年齡、 疾病的嚴重程度和營養受損情況［28-29］；最后為保證EN 可以順利實施，推薦高責護理人員需要動態監測并督促一線護士并反饋［30］。

3.2 科學選擇腸內營養途徑和制劑，動態監測啟用時機

第6～7 條證據推薦采用鼻胃管。因通過胃管注入營養物質可刺激胃腸蠕動，保護腸道黏膜，防止菌群移位，防止胃腸道功能塌陷［15-18］。第8 條證擇高能量密度EN 劑避免加重原發病。PPV 患者機體分解代謝增多、能量消耗較大，第9 條證據推薦血流動力學穩定或者去甲腎上腺素≤1μg/（kg·min）的PPV 患者，24～48h 內酌情盡早啟動EN。盡早EN 可改善腸道血流，腸道微生物群的紊亂、腸屏障結構功能的改變，維持腸黏膜的完整性，減少腸道通透性的作用，使PPV 患者從中獲益［6，29-31］。持續EN 的PPV 患者第一次進行PPV 體位改變前后可暫停EN1h，避免加重體位改變導致的血流動力學不穩定，導致俯臥位通氣無法繼續［17，32-34］。第10 條證據推薦PPV 患者EN 期間，若連續兩次監測胃殘留量均超過250mL，需要暫停EN，根據PPV 患者具體情況動態調整EN 策略，同時監測PPV 患者胃腸道排空情況，4h 后嘗試重啟［16］。超過4h 胃未排空，可嘗試改用幽門后EN，待胃排空后重新開始經胃EN。目前研究對中斷EN 最佳啟用時間提及較少，后續可進行進一步研究［7］。

3.3 體位管理

第11 條證據建議PPV 患者采用斜坡臥位，床的角度保持10°～30°，減少胃內容物反流，降低誤吸發生率［16-18］。斜坡臥位30°是PPV 患者實施EN的最佳臥位，既可以保證氧和改善又降低EN 的并發癥發生率［32］。從改善氧和治療來說，俯臥位通氣時長建議>12h，且俯臥位時長越長，PPV 患者氧和改善效果越好［16］，但俯臥位時間越長其胃腸不耐受的風險就越高。本研究未檢索到實施EN 時PPV 最佳時長的相關證據，建議以后的研究可側重俯臥位通氣持續時間與PPV 患者胃腸功能相互影響關系，進一步研究不同時長的PPV 對EN 安全性和有效性的影響，指導后續臨床操作。

3.4 科學制定營養目標、管理流速及持續監測積極反饋

第5 條證據推薦PPV 患者目標EN 量104.6～ 125.5kJ·kg-1·d-1（25～30kcal·kg-1·d-1），目標蛋白需要量1.2～2.0g·kg-1·d-1［15-19］。PPV 患者處于較低營養水平建議盡快達到營養目標量，及時提供營養支持有助于患者預后。可根據喂養耐受性調整喂養速度，第12～14 條證據推薦PPV 患者使用滋養性喂養EN 方式，輸液泵連續輸注，小劑量開始建立胃腸道耐受后逐步增加喂養量和喂養速度，具體方法為：EN 的速度以25mL/h 開始，每6 h 增加25mL，第一天總量達到500mL，之后每天總量比前1d 多500mL，在第4 天達到2 000mL；如中途出現EN 不耐受，則降至上一次水平；或在PPV 患者啟用PPV 時停用1h，而后在第2 小時以30mL/h 開始持續到第6 小時，從第7 小時開始以40 mL/h 輸入到第12h，從第13h 開始保持50 mL/h 直至恢復原始體位前1h［17-19］， 該EN 策略有助于幫助PPV 患者胃腸道建立耐受，降低并發癥的發生率。15～17 條證據推薦在臨床實踐中使用回抽監測GRV，回抽簡單可行，具有極低的使用成本和時間成本。通過定期監測GRV 獲取PPV 患者實時的胃腸道功能情況，調整PPV 患者的營養策略，指導PPV 患者EN 的順利進行。除此之外，證據18 中提到使用床旁超聲監測胃竇運動指數（movement index，MI），與回抽監測GRV 相比具有更準確、安全和快速的優勢，可輔助判斷PPV 患者的胃排空功能，指導臨床操作，避免回抽有可能會導致臥位通氣PPV 患者大量營養液流失而無法達到營養目標量的風險［16，18，21，35］。PPV 體位屬高誤吸風險體位，胃殘余量過高時會增加誤吸、繼發感染和病死風險，進行EN 時需要監測胃殘余量，是否采取回抽還需要臨床工作者進行考量。但PPV 患者因體位的限制，實時監測胃竇運動指數存在一定困難，超聲監測胃殘余量效果還需要進一步驗證［24，36］。

3.5 多學科團隊協作，制訂個體化營養方案

證據19～20 推薦PPV 患者實施EN 的策略由多學科團隊共同制定，原發病的主治醫生和重癥醫生共同評估PPV 患者原發病情況，判斷是否適合營養治療，將PPV 患者情況轉告營養科醫生，由營養科醫生根據PPV 患者情況制定科學的營養策略，PPV患者的主管護士監測EN 的實施以及PPV 患者的情況并及時反饋［33］。多學科團隊合作確保診治方案的合理性、科學性和實用性。臨床可根據PPV 患者的EN臨床實踐建立培訓方案以增強醫護的知信行。美國營養學會建議為改善PPV 患者預后，需要增強醫生、護士和營養師三位一體的信息共享建設，促進有效溝通［34］。

3.6 促胃動力藥物的應用和并發癥預防和處理

醫護需要全面地了解PPV 患者實施EN 的方法，深入了解并發癥的預防及處理，使復雜操作簡單化，使PPV 患者較好地耐受EN 并有效降低相關并發癥的發生。證據21～25 推薦使用促胃腸動力藥有助于減少PPV 時實施EN 不耐受情況，主要通過預防性使用甲氧氯普胺或紅霉素［19，21，34］。與單藥相比，兩者聯合使用具有更強的促胃動力作用，不僅增強PPV患者的胃動力還可降低PPV 患者經鼻胃管EN 后的肺炎發生率［37］。《重癥患者早期腸內營養臨床實踐專家共識》［17］建議床頭抬高的同時給予胃腸動力藥物（如，靜脈滴注紅霉素250mg/次/6h，枸櫞酸莫沙必利分散片5mg 每日3 次，碾碎后經鼻腸管注入。必要時鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg/mL，肌內注射或者靜脈注射），并監測EN 的耐受性，提高EN 的安全性和有效性。證據23 中提到PPV 患者在實施EN的過程中，發生或加重腹瀉可能會引起PPV 患者出現電解質紊亂，彌散的大便可能會引起失禁性皮炎及壓瘡。PPV 患者如果發生腹瀉推薦通過大便球桿比測試驗證PPV 患者是否有腸道菌群失調。通過重建菌群，服用益生菌類藥物可改善。對使用高強度抗生素的PPV 患者，盡可能避免使用對胃腸道功能存在強副作用的藥物，例如碳青霉烯類、哌拉西林舒巴坦類藥物。建議臨床在實施EN 時能夠重視PPV患者個體差異性，在評估時盡可能精準，篩選合適的營養液早期預防PPV 患者腹瀉，隨時根據PPV 患者的耐受情況更換營養配方/方案，條件允許可增加可溶性纖維素（20g/L）來降低腹瀉發生風險［18］。

4 結論

綜上所述，本研究匯總了PPV 患者EN 的最佳證據，涉及EN 前評估、EN 目標、EN 途徑、制劑的選擇、啟用時機及中斷后啟用時機、EN 體位、營養方案、監測指標、人員配置及培訓、并發癥預防及管理等多個維度。但是，本研究納入的文獻仍存在局限性，建議在臨床選擇中根據現況進行彈性整改，根據社會、醫療、PPV 患者多維度選擇制定適宜的臨床實踐方案。