線上線下雙向融合教學(xué)模式在骨科實習(xí)護(hù)生帶教中的應(yīng)用*

劉巧蘭，劉成龍，熊佳，楊娟

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東廣州，510282）

臨床護(hù)理實習(xí)是護(hù)理專業(yè)實習(xí)生從課堂走向臨床、化理論為實踐的關(guān)鍵時期，采用合理高效的教學(xué)模式及帶教方法有利于提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量、加速護(hù)理專業(yè)實習(xí)生角色轉(zhuǎn)變、提升護(hù)理整體服務(wù)水平［1］。骨科護(hù)理作為臨床實習(xí)的核心之一，護(hù)理操作量大、關(guān)于石膏、牽引的護(hù)理?？菩詮?qiáng)，操作難度大，急診和突發(fā)事件多，臥床患者并發(fā)癥多，涉及預(yù)防、治療和康復(fù)功能鍛煉等多個方面；護(hù)理實習(xí)生需熟悉康復(fù)功能鍛煉的方式，還需掌握功能鍛煉的量與力度大??；同時骨科手術(shù)方式多樣，技術(shù)更新?lián)Q代快，相應(yīng)的護(hù)理項目也在不斷增加或改進(jìn)，不僅需要骨科護(hù)理教學(xué)部門創(chuàng)新帶教模式，且在理論基礎(chǔ)、實踐技能、共情關(guān)懷、評判思維、職業(yè)認(rèn)同等方面對實習(xí)護(hù)生提出更高的要求［2］。線上線下雙向融合教學(xué)（online merge offline teaching mode，OMO 教學(xué)模式）是一種以多媒體+互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的新型循環(huán)式混合學(xué)習(xí)模式，既保留了原有的課堂教學(xué)，又引進(jìn)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的特點，將傳統(tǒng)的教學(xué)方法與網(wǎng)絡(luò)資源結(jié)合，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動性［3］。智能手機(jī)具有獨立的操作系統(tǒng)，且可隨時接入無線網(wǎng)絡(luò)，智能性、便攜性以及網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)與信息處理能力佳，便利獲取護(hù)理教學(xué)資源，有利于及時開展護(hù)理臨床實踐與教育活動。智能手機(jī)幾乎可取代平板電腦和其他終端設(shè)備的大部分功能，在閱讀、記錄與存儲、通訊與交流、完成學(xué)習(xí)活動、APP 應(yīng)用等方面教學(xué)，革新疫情影響的課堂教學(xué)，更有利于后疫情時代的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)［4-5］。根據(jù)現(xiàn)階段骨科護(hù)理護(hù)生實習(xí)的特點，本研究在骨科護(hù)理實習(xí)護(hù)生的教學(xué)實踐中充分利用智能手機(jī)的微信、網(wǎng)絡(luò)及APP、拍照及錄像、視頻播放等功能，采用線上線下雙向融合教學(xué)，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2021 年8 月本院骨科的54 名實習(xí)護(hù)生作為對照組，2021 年9 月至2022 年8 月入科的58 名實習(xí)護(hù)生為試驗組，兩組實習(xí)護(hù)生均為女性，均擁有一臺或以上智能手機(jī)。試驗組58 名，本科生38 名（65.52%），大專20 名（34.48%），年齡19～22 歲，平均（20.76±1.10）歲，入科成績80～98 分，平均（90.88±3.27）分；對照組54 名，本科35 名（64.81%），大專19 名（35.19%），年齡19～22歲，平均（20.54±1.06）歲，入科成績81～98 分，平均（91.03±2.96）分。兩組實習(xí)護(hù)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。本研究已通過本院倫理審查，倫理編號為2021-ky-140-1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均已有3 個月以上的臨床護(hù)理實習(xí)，在本科實習(xí)時間大于4w；知情同意；身體健康，無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往已有骨科實習(xí)經(jīng)歷；不能合作；在規(guī)定時間內(nèi)不能完成實習(xí)。

1.3 方法

兩組護(hù)理實習(xí)生在骨科實習(xí)時間均為4w，由同一組老師帶教。

1.3.1 對照組 對照組實習(xí)護(hù)生采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即導(dǎo)師制帶教法，按班次安排相應(yīng)帶教老師進(jìn)行一對一帶教，主要由帶教老師按照大綱要求制定實習(xí)計劃、帶教內(nèi)容和考評目標(biāo)，以跟班實習(xí)和帶教老師講解示范為主，輔以骨科?？谱o(hù)理的知識理論授課，每周一次；課前囑護(hù)生查閱課本及資料進(jìn)行預(yù)習(xí)，課中穿插臨床病例，課后習(xí)題鞏固的方式，引導(dǎo)學(xué)生思考；操作技能培養(yǎng)前期以模擬操作練習(xí)為主，后期在帶教老師指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行臨床操作。

1.3.2 試驗組 采用線上線下雙向融合教學(xué)模式，在對照組的基礎(chǔ)上利用智能手機(jī)訪問線上教學(xué)資源庫以及師生交流。

1.3.2.1 成立團(tuán)隊 由8名帶教老師及護(hù)士長成立“雙向融合”帶教小組，根據(jù)骨科實際和雙向融合教學(xué)需要確定實習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)并完成教學(xué)設(shè)計→開展雙線融合教學(xué)模式實踐→根據(jù)科室?guī)Ы糖闆r和實習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)進(jìn)展調(diào)整→團(tuán)隊討論并提出修改意見→優(yōu)化雙線融合教學(xué)→再實踐。

1.3.2.2 教學(xué)實踐 （1）教學(xué)內(nèi)容設(shè)計：根據(jù)骨科實際和雙向融合教學(xué)需求確定實習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)，完成教學(xué)設(shè)計。線上教學(xué)課程內(nèi)容由團(tuán)隊成員搜集和制作，包括護(hù)理理論知識和?？萍寄懿僮髋嘤?xùn)，制作完成后經(jīng)小組討論審核確定后，分模塊上傳至線上教學(xué)平臺；線下教學(xué)內(nèi)容主要教材為：護(hù)理臨床【三基】實踐指南（北京科學(xué)技術(shù)出版社）、骨科臨床護(hù)理思維與實踐（人民衛(wèi)生出版社）以及本院制作的（骨科護(hù)理操作常規(guī)2021版）。

（2）課前自主學(xué)習(xí)：課前帶教老師引導(dǎo)實習(xí)護(hù)生通過智能手機(jī)線上自主學(xué)習(xí)相關(guān)課程資源并提出的護(hù)理問題及設(shè)置截止時間，實習(xí)護(hù)生課前預(yù)習(xí)，在截止時間前完成手機(jī)上的學(xué)習(xí)任務(wù)，包括觀看教學(xué)視頻、完成作業(yè)。實習(xí)護(hù)生具體學(xué)習(xí)方式有：①利用網(wǎng)絡(luò)及APP 功能：利用網(wǎng)絡(luò)檢索及醫(yī)學(xué)有關(guān)APP 學(xué)習(xí)課程相關(guān)知識。②利用微信群和公眾號：帶教老師通過語音、文字、圖片結(jié)合等形式在微信群及公眾號定期發(fā)布教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)案例，包括特殊病例、重點案例、護(hù)理操作過程、護(hù)理要點、易錯步驟等，同時推送有關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)及鏈接，實習(xí)護(hù)生可以及時學(xué)習(xí)。③利用微信視頻功能：將臨床護(hù)理理論及操作示范要點按主題制作成教學(xué)視頻，發(fā)送給實習(xí)護(hù)生，進(jìn)行有針對性學(xué)習(xí)。在課前學(xué)習(xí)過程中，帶教老師可通過線上學(xué)習(xí)APP 的后臺數(shù)據(jù)及答題效果評估實習(xí)護(hù)生自學(xué)進(jìn)度，對自主學(xué)習(xí)過程進(jìn)行全程監(jiān)督，并在課前采取隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行測試，尤其是針對自學(xué)答題成績最差3 位采取必抽檢的方式督查學(xué)習(xí)情況并指出不足，實時改進(jìn)。

（3）實習(xí)中融合臨床實踐：在線下實習(xí)帶教過程中可以引入線上教學(xué)方法，將線上演示法和線下情景模擬相結(jié)合，實現(xiàn)二者的雙向融合與優(yōu)勢互補(bǔ)。如在線下操作示范前，帶教老師可篩選優(yōu)秀的課件、視頻等，作為線下示范輔助工具，并且可提前通過微信將操作內(nèi)容及問題告知學(xué)生，在操作過程中引導(dǎo)護(hù)生通過智能手機(jī)現(xiàn)場搜索規(guī)范操作視頻及時發(fā)現(xiàn)問題。在實習(xí)過程中帶教老師選擇骨科?？频闹饕》N、典型病例開展專業(yè)講座、護(hù)理查房，引導(dǎo)與啟發(fā)實習(xí)護(hù)生互動討論啟迪思考，過程中利用智能手機(jī)網(wǎng)絡(luò)和APP，調(diào)出圖像、視頻介紹及相關(guān)臨床路徑，掌握關(guān)鍵知識點。如1 例脛腓骨骨折案例教學(xué)：帶教老師錄制脛腓骨骨折有關(guān)的護(hù)理操作視頻，包括正面及負(fù)面案例，案例后面緊跟相關(guān)問題，將資料儲存在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，實習(xí)護(hù)生通過手機(jī)掃描二維碼登錄教學(xué)平臺，可瀏覽平臺上的所有資源；線下教學(xué)提出問題（患者是否存在小腿筋膜間室綜合癥的可能性，典型的“5P”癥狀是什么），為預(yù)防出現(xiàn)筋膜間室高壓，臨床護(hù)理中重要的觀察指標(biāo)及護(hù)理措施有哪些？依據(jù)實驗室及影像學(xué)等檢查，判斷患者是否存在合并傷？并分析檢查的意義；基于不同治療方案（手術(shù)治療如外固定術(shù)、內(nèi)固定術(shù)等；非手術(shù)治療如骨牽引、石膏托固定等），設(shè)置問題（對于不同治療方案護(hù)理要點是什么？）；帶教老師和實習(xí)護(hù)生通過智能手機(jī)登陸教學(xué)平臺及APP 檢索筋膜間室綜合癥關(guān)聯(lián)圖片、視頻，通過線上模擬教學(xué)視頻的動態(tài)模擬展示筋膜間室高壓產(chǎn)生的原因及進(jìn)程及阻斷方法，更直觀的理解觀察指標(biāo)及護(hù)理措施。

通過智能手機(jī)的人機(jī)交互，護(hù)生融入護(hù)士角色去思考問題，理解相關(guān)護(hù)理措施的臨床意義；實習(xí)護(hù)生在手機(jī)上查看的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)，帶教老師可通過后臺進(jìn)行教學(xué)實時跟蹤并進(jìn)行評價及質(zhì)控。此外，在實習(xí)過程中，實習(xí)護(hù)生在符合醫(yī)學(xué)倫理范圍內(nèi)用智能手機(jī)在拍錄自己感興趣的護(hù)理操作、典型病例、理論知識點等，便于課后復(fù)習(xí)及回顧，加深理解。

（4）課后復(fù)習(xí)及總結(jié)提升：帶教老師在課后通過微信群視頻與實習(xí)護(hù)生互動答疑，實習(xí)護(hù)生之間也可以互相討論，加深對所學(xué)知識及操作的理解及記憶，并解決實習(xí)護(hù)生在融合實習(xí)中遇到的問題。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 實習(xí)護(hù)生出科理論考核成績 理論考核試卷采用百分制，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理知識和骨科?？谱o(hù)理知識，各占50%，出科時考試。

1.4.2 實習(xí)出科操作技能考核成績 基礎(chǔ)護(hù)理技能包括基礎(chǔ)護(hù)理、靜脈輸液、真空采血，導(dǎo)尿、傷口處置及?？谱o(hù)理技能如石膏護(hù)理、牽引護(hù)理、新外固定支架、翻身、功能鍛煉，各占50%，共10項，每項10分，總分100分。 每項操作按醫(yī)院統(tǒng)一自制的考評表進(jìn)行評分，考評表包括操作前準(zhǔn)備、操作、操作后處置3方面，共15小項，其中操作分值60分，操作前準(zhǔn)備和操作后處置各20分。

1.4.3 實習(xí)護(hù)生對教學(xué)的滿意度 實習(xí)學(xué)生對教學(xué)的滿意度，采用評分表的方式進(jìn)行，包括教學(xué)方法、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)管理、帶教老師教學(xué)能力及科研創(chuàng)新能力5個方面，每個方面設(shè)置4個問題，共20個問題，每個問題采用5分制，滿意（5分），較滿意（4分），基本滿意（3分），較不滿意（2分），不滿意（1分），滿分為100分。該評分表 Cronbach α系數(shù)為0.84。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)護(hù)生出科理論考核成績和操作技能考核成績比較

兩組實習(xí)護(hù)生出科理論考核成績和操作技能考核成績比較見表1。由表1 可見，試驗組實習(xí)護(hù)生出科理論考核成績和操作技能考核成績高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

表1 兩組實習(xí)護(hù)生出科室理論及操作技能考核成績比較（分，±S）

表1 兩組實習(xí)護(hù)生出科室理論及操作技能考核成績比較（分，±S）

組別n理論考核操作技能考核試驗組5893.79±1.6492.91±1.82對照組5492.07±1.6789.93±2.05 t 5.4978.147 P<0.001<0.001

2.2 兩組實習(xí)護(hù)生對教學(xué)滿意度比較

兩組實習(xí)護(hù)生對教學(xué)滿意度比較見表2。由表2 可見，試驗組教學(xué)滿意度得分高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

表2 兩組實習(xí)護(hù)生對教學(xué)的滿意度比較（分，±S）

表2 兩組實習(xí)護(hù)生對教學(xué)的滿意度比較（分，±S）

組別n教學(xué)滿意度試驗組5891.88±1.63對照組5487.48±1.93 t 13.065 P<0.001

3 討論

3.1 基于智能手機(jī)的線上線下雙向融合教學(xué)模式的優(yōu)勢分析

線上線下融合教學(xué)模式將傳統(tǒng)教學(xué)方式（課堂學(xué)習(xí)或現(xiàn)場教學(xué)）和網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)（線上）兩者結(jié)合起來，既能發(fā)揮教師的指導(dǎo)、啟發(fā)、帶動作用，又能增強(qiáng)學(xué)生的主動性、積極性、創(chuàng)造性，提高了教學(xué)質(zhì)量及學(xué)習(xí)效果［6］。其是以學(xué)生為中心，打通線上和線下、虛擬和現(xiàn)實學(xué)習(xí)場景中各種結(jié)構(gòu)、層次和類型，形成線上線下融合的場景生態(tài)，實現(xiàn)個性化教學(xué)與服務(wù)的教學(xué)新樣態(tài)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與教育的深度融合，智能手機(jī)作為教學(xué)工具在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)和課堂討論應(yīng)用的優(yōu)勢尤為突出。智能手機(jī)可使用碎片化的時間自由學(xué)習(xí)［7］，可多人共享在線學(xué)習(xí)、反復(fù)學(xué)習(xí)，可加深所學(xué)內(nèi)容的記憶與理解，提高自主學(xué)習(xí)能力［8］，利于討論、學(xué)習(xí)，拓展學(xué)習(xí)的時空性、形象性。與傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)模式相比，雙向融合教學(xué)將傳統(tǒng)課堂教學(xué)與現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢互補(bǔ)，具有明顯的優(yōu)勢。

3.2 基于智能手機(jī)的線上線下雙向融合教學(xué)的有效性分析

3.2.1 提高實習(xí)護(hù)生理論成績 本研究結(jié)果顯示，試驗組理論考核成績明顯高于對照組，分析原因如下：①角色轉(zhuǎn)變，智能手機(jī)的線上線下雙向融合教學(xué)實現(xiàn)“以教師為中心”向“以學(xué)生為中心”的轉(zhuǎn)化，有利于調(diào)動護(hù)生的主動學(xué)習(xí)意識；②使用智能手機(jī)學(xué)習(xí)時，教學(xué)視頻中穿插過關(guān)試題，設(shè)置案例討論，同時教學(xué)視頻生動形象，可自主調(diào)節(jié)進(jìn)度，反復(fù)學(xué)習(xí)，能幫助護(hù)生理解知識點，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力；③在雙向融合教學(xué)中，老師與護(hù)生的對知識點的探討更深入，有利于調(diào)動學(xué)習(xí)潛能，激發(fā)學(xué)習(xí)動機(jī)，增強(qiáng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，提升整體學(xué)習(xí)效果［9］；通過智能手機(jī)的人機(jī)交互，融入護(hù)士角色去思考問題，理解相關(guān)護(hù)理措施的臨床意義，培養(yǎng)實習(xí)護(hù)生工作實踐中解決護(hù)理問題的能力；實習(xí)護(hù)生在手機(jī)上查看的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)調(diào)整學(xué)習(xí)策略，帶教老師通過后臺進(jìn)行教學(xué)實時跟蹤，找出實習(xí)護(hù)生的知識盲點、難點，反饋教學(xué)，提高教學(xué)效果。

3.2.2 提高實習(xí)護(hù)生操作成績 本研究結(jié)果顯示，試驗組臨床操作考核成績優(yōu)于對照組（P<0.05）。與常見的護(hù)理操作相比，骨科護(hù)理操作專業(yè)性強(qiáng)，操作難度大，大多數(shù)學(xué)生難以掌握［10］。如骨牽引的護(hù)理，不僅僅涉及骨牽引的部位、牽引的重量、牽引肢體的擺放，還要注意觀察患肢的血液循環(huán)、溫度、感覺、運(yùn)動情況，做好針眼護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防臥床并發(fā)癥、功能練習(xí)等等。傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)模式中，護(hù)生僅在病床邊靠回憶相關(guān)知識來解決問題，雙向融合教學(xué)為護(hù)生提供形象直觀、針對性強(qiáng)、可自主學(xué)習(xí)的教學(xué)視頻，可保證護(hù)理操作的正確性，同時反面微視頻材料具有較強(qiáng)的警示作用，有助于強(qiáng)化護(hù)生對骨科常用護(hù)理技術(shù)操作的正確認(rèn)識，從而規(guī)范護(hù)理行為，提高動手能力及解決問題的能力［11-12］。另外，老師可根據(jù)實習(xí)護(hù)生的線上反饋，采取互動式教學(xué)，加強(qiáng)討論交流，引導(dǎo)實習(xí)護(hù)生針對問題、結(jié)合臨床實踐進(jìn)行深入思考，并在分析自身實踐操作反例問題的過程中，提升骨科護(hù)理技能操作水平，從而明顯減少操作易錯點的發(fā)生率［13］。線上操作視頻和帶教老師現(xiàn)場演示兩者融合更能強(qiáng)化和加深護(hù)理操作技能的記憶，促進(jìn)操作技能的掌握。通過直觀的視頻顯示及現(xiàn)場教導(dǎo)加深學(xué)生對操作流程、操作步驟的了解，提高護(hù)生的操作技能和自信心，錯誤操作的示例能讓護(hù)生直觀了解有關(guān)不良后果，增加互動效果，提高護(hù)生的探究意識。

3.2.3 提高實習(xí)護(hù)生滿意度 雙向融合教學(xué)可提高實習(xí)護(hù)生實踐學(xué)習(xí)的興趣和積極性，而實習(xí)護(hù)生對教學(xué)的滿意度與學(xué)習(xí)興趣密切相關(guān)［14］。本研究結(jié)果顯示，試驗組對臨床實習(xí)教學(xué)的滿意度得分高于對照組（均P<0.05）。由于線上線下融合式教學(xué)設(shè)計以實習(xí)學(xué)生為中心，將教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)相融合，豐富了教學(xué)手段，教學(xué)趣味性更強(qiáng)，滿足護(hù)生學(xué)習(xí)個性化的需求［15-16］。在引導(dǎo)實習(xí)護(hù)生積極參與教學(xué)活動的同時，幫助其簡便快捷地理解學(xué)習(xí)中的重點和難點，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及考試成績，從而提高滿意度。

4 結(jié)論

在骨科護(hù)理實習(xí)護(hù)生帶教中進(jìn)行線上線下雙向融合教學(xué)，能大大激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)能力，提高其理論及臨床操作考核成績，提升了整體的護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，學(xué)生滿意度高。但由于本研究樣本量有限，同時雙向融合的深度及廣度有待提高。未來的研究將擴(kuò)大研究對象范圍，推廣至其他臨床科室，并總結(jié)現(xiàn)有的經(jīng)驗，形成更為合理、規(guī)范的融合流程及融合模塊，增加網(wǎng)絡(luò)信息新技術(shù)，如虛擬現(xiàn)實技術(shù)，進(jìn)一步驗證線上線下雙向融合教學(xué)模式的有效性。