維持性血液透析患者肌少癥發生風險預測模型的構建*

秦紅菊，倪燕丹，張小梅，桑海霞

（南通市第三人民醫院 南通大學附屬第三醫院 1a血透室；1b腎內科，江蘇南通，226006）

血液透析是終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）腎臟替代治療的主要方式，美國國家數據顯示約63%ESRD 患者接受血液透析治療，而在我國由于醫保扶持政策，超90%ESRD 患者接受血液透析治療［1-3］。長期的血液透析治療使患者運動能力降低30%～40%，加之腎功能惡化及尿毒素排泄障礙等導致患者肌肉機構改變及數量降低，形成肌少癥。肌少癥是一種肌肉力量、肌肉數量或質量降低導致體能低下的綜合征［4］。血液透析肌少癥是一種由慢性炎癥、營養不良、毒素蓄積及胰島素抵抗等多種因素導致肌肉結構萎縮、肌肉力量降低及結構改變的疾病，增加患者跌倒、骨折、心血管事件及全因性死亡風險。血液透析相關性肌少癥患病率約4%～63%［5］。血液透析治療患者伴肌少癥的一年死亡率為11.1%，高于非肌少癥的0.88%［6］；肌肉功能及劑量的降低是預測維持性血液透析治療患者預后的獨立危險因素［7］。已有研究［8-10］均僅限于探討血液透析治療肌少癥發生的獨立危險因素，未參照危險因素進一步構建相關預測模型。因此，本研究通過探討血液透析患者肌少癥發生的危險因素，并基于相關危險因素構建預測模型，為血液透析患者肌少癥的早期的識別和防治提供理論依據，現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2020 年1 月至12 月于本院進行維持性血液透析治療的246 例患者為研究對象。樣本量計算：參照計算公式，根據預實驗及既往數據資料［11］，結局事件發生率為0.20，真實結果誤差范圍為0.05，最終納入246 例患者。 納入標準：診斷為維持性血液透析患者［12］，患者及其家屬知情同意。排除標準：合并其他惡性腫瘤，消化道疾病；近3 個月內外科手術史、急性重度感染等；合并肌無力、骨關節炎、骨骼肌肉急性損傷者；不能進行生物電阻抗測量分析測試者；意識不清或無法配合研究者。剔除標準：剔除研究過程中失訪或因其他原因不能繼續為本研究提供研究數據者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，項目編號為20230156。

1.2 調查方法

根據已有文獻［13］和研究實際自行設計調查表，包括一般資料、人體測量學指標、肌肉力量、身體活動能力、上臂周徑、肱三頭肌皮褶厚度、營養狀態，主要通過電子病歷系統收集或測量獲得。一般資料包括年齡、性別、原發疾病、透析齡、透析前后實驗室檢查資料（血紅蛋白、血小板、白蛋白、鐵蛋白、血鈣、血磷、血鉀、甘油三酯、總膽固醇、尿素氮、肌酐、甲狀旁腺激素、C-反應蛋白等）；采用BCA-2A 多頻人體成分分析儀（清華同方科技公司）通過生物電阻抗測量分析測量身高、體重、體質量指數（body mass index，BMI）、總脂肪量、蛋白含量、四肢骨骼肌量等人體測量學指標；使用電子握力器體能測試儀（東香山衡器集團，CAMRY-EHl01）通過握力評估患者肌肉力量，評估中患者非瘺側手（插管患者使用優勢手）全力握緊握力器，顯示的數值即為握力值，測量2 次，取平均值；采用6m 步速評估患者身體活動能力，測量時囑患者按平時正常速度獨立行走6m，記錄時間，測量3 次，取平均值，測量值精確到0.1s。選擇患者非瘺側手臂，取患者上臂尺骨鷹嘴至肩峰中點并標記，使用軟尺測量其周長計算臂周徑；選用左手拇指和食指將皮膚和皮下脂肪夾提起來測量拇指下1cm 處肱三頭肌皮褶厚度，測量3 次，取平均值，測量值精確到0.1cm；采用主觀全面營養量表（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）［14］評估患者營養狀況，共包含體質量改變、肌肉消耗、皮下脂肪、功能改變、胃腸道癥狀、飲食改變、合并癥等7個方面，每項1分（正常）～5分（嚴重），總分7～35 分。分值越大代表患者營養狀況越差。該量表Cronbach α 系數為0.701。

1.3 肌少癥診斷標準

參照《2014 AWGS 共識報告：亞洲肌少癥》［15］中的診斷標準進行：①生物電阻抗分析法測量骨骼肌質量，骨骼肌質量指數：男<7.0 kg/m2，女<5.7kg/m2； ②肌肉力量：手握力男性<26 kg，女性<18 kg；③身體活動能力：4 m 步行速度<0.8 m/s。同時符合其中兩項即可診斷肌少癥。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS20.0 統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的采用M（Q1，Q3）描述，采用秩和檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析血液透析治療患者肌少癥發生的危險因素，采用R 4.1.3繪制Nomogram 圖及內部的驗證圖；以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪1年內維持性血液透析患者肌少癥發生率

246 例維持性透析患者肌少癥發生率為23.58%（58/246），其中隨訪第3 個月時發生1 例（1.72%），第4 個月時發生3 例（5.17%），第6 個月時發生7例（12.07%），第7 個月時發生11 例（18.97%），第8個月時發生13 例（22.41%），第9 個月時發生8 例（13.79%），第11 個月時發生5 例（8.62%），第12 個月時發生10 例（17.24%）。

2.2 維持性血液透析患者肌少癥發生率的單因素分析

維持性血液透析患者肌少癥發生率的單因素分析見表1。由表1 可見，兩組患者年齡、透析齡、白蛋白、C-反應蛋白，營養狀況評分、四肢骨骼肌量、肌肉力量組間比較，差異具有統計學意義（均P<0.05），其他項目比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。

表1 維持性血液透析患者肌少癥發生率的單因素分析（±S，n/%）

表1 維持性血液透析患者肌少癥發生率的單因素分析（±S，n/%）

項目肌少癥組（n=58）非肌少癥組（n=188）Z/t/χ2 P年齡（歲）58.92±13.3953.23±13.842.803 0.006 性別1.074 0.300 男32（55.17）118（62.77）女26（44.83） 70（37.23）原發疾病2.547 0.467 高血壓腎病16（27.59） 44（23.40）糖尿病腎病 8（13.79） 44（23.40）慢性腎病28（48.28） 84（44.68）其他 6（10.34） 16（8.52）透析齡（個月）31.50（21.50，81.50）26.50（15.00，77.50）2.686 0.008透析頻率1.592 0.207 2（w/次）32（5.17）121（64.36）3（w/次）26（44.83）67（35.64）血紅蛋白（g/L）111.80±18.89114.88±17.18-1.107 0.271 血小板（×109/L）167.32（141.47，203.33）172.25（138.69，205.57）-1.870 0.064白蛋白（g/L） 38.00（36.50，41.87） 41（36.80，42.54）3.357 0.001鐵蛋白（μg/L）228.76（80.50，348.54）220（79.23，333.46）1.602 0.112血鈣（mmol/L） 2.30±0.202.28±0.200.665 0.508 血磷（mmol/L） 2.21（1.64，2.30）2.17（1.59，2.24）1.874 0.065血鉀（mmol/L） 4.90（4.42，5.40）4.80（4.20，5.20）0.229 0.820甘油三酯（mmol/L） 1.65（1.26，1.94）1.70（1.29，2.95）1.201 0.232總膽固醇（mmol/L） 4.23±1.07 3.95±1.031.755 0.083 尿素氮（mmol/L） 24.82±5.42 25.20±5.46-0.465 0.643 肌酐（μmol/L）899.38（709.21，933.82）937.45（816.45，1035.46）1.935 0.056甲狀旁腺激素（pg/mL）275.20（129.32，365.83）296.24（160.54，393.15）1.824 0.071 C-反應蛋白（mg/L） 6.00（2.05，7.54） 5.82（2.42，8.00）2.593 0.011體重（kg） 57.89（48.65，68.89） 62.05（53.12，69.56）0.824 0.412

（續表1）

表1 維持性血液透析患者肌少癥發生率的單因素分析（±S，n/%）

注：體質量指數（body mass index，BMI）

項目肌少癥組（n=58）非肌少癥組（n=188）Z/t/χ2 P BMI（kg/cm2） 20.82±1.64 21.27±2.35-1.632 0.105 總脂肪量（kg） 13.54（6.78，14.01） 14.24（11.72，15.98）1.463 0.145蛋白含量（kg） 9.60（7.40，10.50） 10.40（9.30，11.80）1.107 0.270四肢骨骼肌量（kg） 5.41±1.20 6.00±1.363.164 0.002 肌肉力量（kg） 25.84±6.00 28.36±8.832.471 0.015 上臂周徑（cm） 22.90±2.95 23.04±2.440.328 0.744 身體活動能力（cm） 0.90±0.13 1.00±0.184.635 <0.001肱三頭肌皮褶厚度（mm） 15.00±5.30 16.20±5.60-1.485 0.141 營養狀況評分（分） 20.18±5.94 18.40±3.03-2.195 0.032

2.3 血液透析患者肌少癥影響因素的Logistic回歸分析

以是否發生肌少癥為因變量，將單因素分析中P值具有統計學意義的項目作為自變量，是否發生肌少癥（是=1，否=0），年齡、透析齡、白蛋白、C-反應蛋白、四肢骨骼肌量、肌肉力量、身體活動能力和營養狀況評分等連續變量按實測值代入。結果顯示，年齡越大、透析齡長、營養狀況差是血液透析患者肌少癥發生的危險因素（均P<0.05），高四肢骨骼肌量、高肌肉力量是血液透析患者肌少癥發生的保護因素（均P<0.05），見表2。

表2 血液透析患者肌少癥發生的危險因素的Logistic回歸分析（n=246）

2.4 血液透析患者肌少癥發生的風險預測模型列線圖的驗證

圖1 血液透析患者肌少癥發生的風險Nomogram圖預測模型

圖2 血液透析患者肌少癥發生預測模型的驗證曲線

圖3 血液透析患者肌少癥發生預測模型的ROC 曲線

3 討論

3.1 血液透析治療患者肌少癥的發生率較高

本研究顯示，血液透析治療患者肌少癥的發生率為23.58%，其低于BTAIlLE 等［16］對平均年齡為77.5 歲的血液透析肌少癥的患病率31.5%。黃麗婭等［17］的研究的血液透析肌少癥的患病率41.22%。其提示血液透析治療患者肌少癥的發生率較既往降低，且多集中發生在血液透析治療的6 個月后。分析認為肌少癥是因持續骨骼肌量流失、強度和功能下降而引起的綜合癥，常見誘因包括老化、營養不良等，血液透析是導致患者營養不良的重要因素，血液透析在濾出患者代謝廢物同時濾出患者部分營養物質，隨著血液透析時間的延長患者營養不良風險逐漸增加，增加血液透析患者肌少癥發生風險，最終導致血液透析患者肌少癥發生率處高位。小于70 歲的人群中肌肉減少癥的發生率低于20%，70～80 歲人群發生率達30%，而超過80 歲的人群中發生率近50.00%［17］。而本研究納入的患者的年齡主要集中在40～70 歲，低于BTAIlLE S 等及黃麗婭等［18］的研究。

3.2 血液透析患者肌少癥的發生危險因素分析

3.2.1 年齡大的血液透析患者易發生肌少癥 隨著患者年齡的增加血液透析患者肌少癥發生風險增加，18歲以上血液透析人群肌少癥患病約為13.7%，50歲以上血液透析人群中男性肌少癥的發生率約37.0%，女性29.3%，60歲以上血液透析人群的患病率約33.3%［19］。隨著年齡增長，骨骼肌在人體中的流失速度加快；加之，血液透析患者蛋白質攝入不足、胰島素抵抗星狀細胞減少及血液透析對患者營養物質等的濾出，導致機體肌肉質量和力量也逐漸降低［20］。同時，血液透析患者處微炎癥狀態，促炎細胞因子可通過泛素蛋白酶體途徑誘導肌肉中的蛋白水解，增加能量消耗，抑制食欲，進而導致營養不良、低蛋白血癥等增加患者肌少癥的發生風險［21］。此外，規律血液透析的老年患者長期活動受限可進一步降低患者肌肉含量、力量及功能，進而增加肌少癥發生風險［22］。

3.2.2 透析齡長的血液透析患者易發生肌少癥 透析齡較長的患者在血液透析過程中導致大量營養物質、激素、微量元素、電解質等丟失導致患者激素失衡、營養不良等，誘發貧血、電解質紊亂。而長期血液透析可導致患者生活方式改變和肌肉萎縮等多種病理狀態。同時，在透析過程中肌肉中的蛋白分解加強，導致氨基酸不可逆性流失。該氨基酸的不可逆性流失導致患者每年超1%的肌肉質量流失［23］；且由于血液透析治療患者飲食受限及透析過程中營養物質的濾出，增加患者營養不良風險，從而增加肌少癥發生風險。

3.2.3 營養狀況差的血液透析患者易發生肌少癥 血液透析患者肌肉減少癥與營養不良或營養不良風險直接相關。BMI不足的血液透析患者發生肌少癥的風險增加6.3%～9.3%［24］。營養不良會影響患者正常新陳代謝，導致患者免疫功能降低，增加血液透析引起的微炎癥狀態；營養不良還可誘發代謝性酸中毒，增加血液透析患者骨骼肌氨基酸氧化，加速骨骼肌細胞凋亡。此外，血液透析患者營養不良導致機體處負氮平衡，機體代償性增加肌糖原的分解，損傷肌肉功能。因此，血液透析治療患者營養狀態越差肌少癥發生風險越高。

3.2.4 四肢骨骼肌量和肌肉力量差的血液透析患者易發生肌少癥 肌肉力量及肌量是評估肌少癥的依據之一，反映了身體肌肉的功能狀態。在血液透析治療患者中，腎臟功能障礙可通過氧化應激、微炎癥、尿毒癥毒素等多種機制影響骨骼肌細胞中的蛋白代謝，促進肌生成抑制蛋白水平表達，加速骨骼肌蛋白降解，導致肌肉萎縮；同時在血液透析期間尿毒癥毒素的蓄積，還可通過損害骨骼肌細胞線粒體功能影響骨骼肌力量。因此，當患者四肢骨骼肌量和肌肉力量較差時，患者存在更明顯的氧化應激、微炎癥、尿毒癥毒素蓄積，而更高的氧化應激、微炎癥、尿毒癥毒素蓄積與四肢骨骼肌量和肌肉力量降低形成惡性循環，最終促進血液透析患者肌少癥的發生［25］。

3.3 預測模型的預測效果較好

根據Logistic回歸分析結果建立的風險Nomogram 圖預測模型結果顯示，該預測模型預測血液透析患者肌少癥發生的C-index 為0.919（95%Cl：0.340～ 0.939），區分度良好；列線圖模型預測可能性絕對誤差為0.021，一致性良好；ROC 曲線分析顯示曲線下面積為0.924，敏感性為91.30%，特異度為77.38%，尤登指數為0.687，該預測模型可用于血液透析患者肌少癥發生的預測。因此，在臨床干預過程中，存在營養不良風險或基礎四肢骨骼肌量、肌肉力量水平處于中低水平、透析齡較長的高齡患者，及時聯合營養科進行科學營養干預，及時補充所需營養物質，提高運動干預強度或完善運動干預措施，提高患者基礎四肢骨骼肌量、肌肉力量水平。對高年齡或透析齡較長的患者需加強對患者營養狀態、營養攝入、消化功能及肌肉質量的觀察，并定期進行營養評估、肌肉狀態檢測，早期發現患者營養、肌肉狀態的改變及改變原因，并針對性予以營養治療、運動治療等。

4 結論

綜上所述，年齡、透析齡、營養狀況評分及四肢骨骼肌量、肌肉力量是血液透析患者肌少癥發生的影響因素，針對上述危險因素予以針對性護理措施可降低血液透析治療患者肌少癥的發生風險。