2型糖尿病患者慢性病資源利用對其體力活動水平的影響*

左滿芳，李嘉慧，王艷

（石河子大學醫學院護理系，新疆石河子，832000）

我國糖尿病患病率仍呈現逐年上升趨勢，2015至2017 年達到11.2%，以2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）為主［1］。低體力活動水平是中國糖尿病負擔最重要的個體危險因素之一［2］。較高水平的體力活動有助于糖尿病患者糖化血紅蛋白和空腹血糖的良好控制［3-4］。T2DM 患者的血糖控制和心臟代謝風險與體力活動呈正相關，體力活動可改善其心血管風險狀況［5］。15.20%～48.30% T2DM 患者體力活動不足［6-9］，原因包括病程、合并癥等疾病相關因素，自我效能、焦慮等心理因素及社會支持因素［10］。慢性病資源利用是指慢性病患者在疾病管理中對各方面資源支持（包括個人、醫護團隊、家人和朋友、鄰里或社區、媒體政策、相關組織機構等）的利用情況［11］。本研究中文版慢性病資源調查問卷（chronic illness resource survey scale， CIRS）適用糖尿病患者，以往的社會支持量表（social support rating scale，SRSS）僅包含從社會關系（家人、朋友、同事等）中獲得的支持，較SRSS，CIRS 更能反映慢性病自我管理得到的社會支持水平［12］。僅一項研究通過相關分析表明慢性病資源利用總分及個人支持、媒體支持和社區支持維度與休閑體力活動活動指數顯著相關［13］。本研究進一步探討T2DM 患者慢病資源利用對體力活動水平的影響，為提高T2DM 患者體力活動水平，促進血糖控制提供參考和依據，現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取新疆某地區2 所三級甲等綜合醫院的306 例T2DM 患者作為研究對象。根據Kendall 樣本含量估計法，多因素分析中樣本量取研究因素的5～10 倍，本研究采用多因素分析中的影響因素預計最多為20 個。取變量數的10 倍，估計最大樣本含量為200 例，考慮到10%～20%的無效應答率，樣本量應在220～240 例之間，本研究最終收集樣本含量為306 例，滿足樣本量要求。納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》 ［1］ 中T2DM 診斷標準；②年齡≥18 歲；③無嚴重心腦血管疾病/其他體力活動禁忌癥等，可獨立進行體力活動；④無嚴重精神疾患和認知功能障礙，能正確理解并回答問題；⑤知情同意，自愿參加。排除標準：①首次診斷為T2DM、Ⅰ型糖尿病（type1 diabetes mellitus，T1DM）、妊娠糖尿病及其他類型糖尿病；②急性并發癥的患者。本研究通過本院倫理委員會的倫理審查（編號為2019-058-01）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 根據基礎文獻［7-9］以及咨詢相關專家自行設計一般資料調查表，其中社會人口學資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、工作情況、居住狀況、家庭住址等疾病相關資料包括病程、家族史、治療方式、有無其他慢病、是否合并并發癥。

1.2.2 國際體力活動問卷（international physical activity questionnaire，IPAQ） 采用陳欽達等［14］驗證的適用于國內T2DM患者體力活動水平的中文版《國際體力活動問卷》［15］。體力活動情況主要由活動類型（工作、家務、交通、休閑娛樂）和活動強度（步行及中等、高強度）構成。依次詢問個體過去7d內與工作、交通、家務和休閑相關體力活動。在每類活動中，進一步詢問3種不同強度體力活動1w的天數（d/w）以及每天累計分鐘數（min/d），僅記錄持續10 min以上的活動。則個體每周從事某項體力活動水平為：該項體力活動對應的MET賦值（表1）×每周頻率（d/w）×每天時間（min/d）。在此基礎上可參照表1中分類計算每周4種不同類型及總體力活動水平，單位為METminute/w。體力活動水平按IPAQ體力活動分級標準劃分：滿足各類高強度體力活動合計天數≥3d，且每周總體力活動水平≥1500MET-min/w或3種強度體力活動合計天數≥7 d且每周總體力活動水平≥ 3000MET-min/w為高等；滿足每天至少20min的各類高強度體力活動，合計≥3d或每天至少30min的各類中等強度和步行類活動，合計≥5d或3種強度體力活動合計≥5d，且每周總體力活動水≥600MET-min/w 為中等；沒有報告任何活動或報告了一些活動，但是尚不滿足上述高等、中等分組標準為不足。本研究該量表Cronbach α系數為0.72。

表1 IPAQ不同強度體力活動MET賦值

1.2.3 慢性病資源調查量表（chronic illness resource survey scale， CIRS） 采用鐘慧琴［12］翻譯并修改的CIRS評價慢性病資源利用情況，該問卷包含6個維度，19個條目，分別為個體應對（條目7、8、9）、媒體和政策（條目14、15、16）、鄰里社區（條目4、10、11、13、19）、醫護團隊 （條目1、2、3）、組織機構（條目12、17、18）、家人和朋友（條目5、6）。問卷采用李克特5點計分法，從“從來沒有”到“非常多”評1～5分，總分為每個條目得分相加，總分19～95分，得分越高表示對慢性病資源的利用度越大。均分﹤3分代表慢性病資源利用不理想，≥3分代表慢性病資源利用較理想。本研究該量表Cronbach α系數0.80。

1.3 《中國糖尿病運動治療指南》運動處方推薦量

《中國糖尿病運動治療指南》［16］運動處方推薦量為：中等強度、有氧運動為主，每周至少3次、每次不低于20min。指南推薦量要求以有氧運動為主，而IPAQ 問卷中未對其進行強調和體現。本研究將《中國糖尿病運動治療指南》運動處方推薦量作為判定T2DM 患者體力活動水平的參照，即患者活動達到中等強度、每周運動≥3次且≥20min/次為運動達標［17］。

1.4 資料收集和質量控制

嚴格按照研究對象的納入排除標準進行問卷調查，結合病歷收集患者不確定的信息，調查采用統一指導語，填寫完畢后當場檢查核對問卷填寫的完整性；共發放問卷310 份，回收有效問卷306 份，有效回收率98.71%。數據錄入采用EpiData3.1雙人錄入，設置合理的選項界值和邏輯檢錯項，數據錄入完畢后進行雙人核對，有錯誤的數據查找原始資料進行修正。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布采用均數±標準差描述，反之采用中位數（四分位數）描述，組間比較分別采用t檢驗、秩和檢驗；計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2 檢驗，采用Logistic 回歸分析分析體力活動水平的影響因素，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 T2DM患者體力活動水平情況

本研究T2DM 患者的總體力活動水平為1270（693，2079）MET-min/w，處于中高等水平（18.6%體力活動不足，中等及高等體力活動水平占81.4%）。4種類型體力活動中，體力活動水平最大為休閑相關體力活動693（198，1386）MET-min/w，其余依次為交通66（0，462）MET-min/w、家務0（0，278）MET-min/w、 工作；3 種不同強度的體力活動中，以低等強度（步行）為主，各強度體力活動每周花費的時間：低等強度是275（158，490）min，中等強度是30（0，140）min，高等強度是0min。34.64%（106/306）達到《中國糖尿病運動治療指南》推薦的運動處方要求，其中患者活動達到中等強度、每周運動≥3次有132 例；中等強度、運動時間≥20min/次有130 例。

2.2 T2DM患者慢性病資源利用情況

慢性病資源利用總分均分為（2.83±0.38）分， 32.03%（98/306）的T2DM 患者慢性病資源利用較理想。各維度平均得分由高到低依次為醫護團隊（3.54±0.51）分、個體應對（3.17±0.54）分、家人和朋友（3.12±0.60）分、媒體和政策（3.08±0.61）分、鄰里或社區（2.64±0.67）分、組織機構（1.68±0.45）分。

2.3 T2DM患者體力活動是否達標的單因素分析

T2DM 患者體力活動是否達標單因素分析見表2。由表2 可見，不同性別、年齡、文化程度、工作情況及有無其他慢性病的T2DM 患者體力活動達標情況比較，差異具有統計學意義（均P<0.05），其他項目比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。

表2 T2DM患者體力活動是否達標單因素分析［n/%；M（P25～P75）］

2.4 T2DM患者不同慢性病資源利用程度對其體力活動水平的影響

不同慢性病資源利用程度的T2DM 患者體力活動水平比較見表3。由表3 可見，T2DM 患者的慢性病資源利用總分及個體應對、醫護團隊、家人朋友、鄰里社區維度的體力活動達標情況比較，差異有統計學意義（均P<0.05），而媒體政策和組織機構等維度比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。

2.5 T2DM患者體力活動水平影響因素的Logistic回歸分析

以T2DM 患者體力活動是否達標為因變量（0=達到，1=未達到），將表2 和表3 中P<0.05 的變量（性別、年齡、文化程度、工作情況、有無其他慢性病及慢性病資源利用總分/各維度）設為自變量并賦值見表4，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，性別和慢性病資源利用總分是T2DM 患者體力活動未達標的影響因素（均P<0.05）；進一步將慢性病資源利用各維度得分再次進行Logistic 回歸分析，結果顯示，個體應對、鄰里社區是T2DM 患者體力活動未達標的影響因素（均P<0.05），見表5。

3 討論

3.1 T2DM患者體力活動達標率有待提高

本研究結果顯示，34.64%（106/306）達《中國糖尿病運動治療指南》推薦的運動處方要求，其中患者活動達到中等強度、每周運動≥3次占43.14%（132/306）；中等強度、運動時間≥20min/次有130 例，占42.48%（130/306）。T2DM 患者體力活動水平1270（693，2079）MET-min/week，按照IPAQ 標準總體處于中高等水平，低于彭莉等［8］的研究結果。考慮本研究調查時間是冬天，石河子冬天極其寒冷，不便開展戶外活動，醫護人員應鼓勵患者冬季適量增加室內活動。而3 種不同強度的體力活動中，以低等強度為主，導致僅34.64%T2DM 患者達到《中國糖尿病運動治療指南》推薦的運動處方要求。考慮患者可能是由于文化水平偏低且缺乏體力活動相關知識，不了解中等強度的運動對降血糖作用更明顯［16］。因此，醫務人員可加強運動宣教工作，指導糖尿病患者加強中等強度運動，可選擇快走、慢跑、騎自行車、游泳以及全身肌肉都參與活動的中等強度的有氧體操（如醫療體操、健身操、木蘭拳、太極拳）等，還可適當選擇娛樂性球類活動，如乒乓球、保齡球、羽毛球 等［16，18］。為確保鍛煉安全有效，運動強度須控制在有效范圍內。

3.2 T2DM患者慢性病資源利用現狀不理想

本研究的慢性病資源利用總分為（2.83±0.38）分，67.97% T2DM 患者慢性病資源利用總體狀況不理想。其低于錢艷等［19］對上海市老年糖尿病患者慢病資源利用調查得分（3.18±0.78）分，61.65%患者資源利用較理想。分析原因可能與衛生資源水平分布差異有關，石河子相比于上海在醫護人員提供的專業信息支持、醫療協助及社區衛生服務等方面存在一定差距。就維度而言，醫護團隊、個體應對、家人和朋友、媒體和政策維度達到理想水平，說明來自醫護團隊、家人朋友、自我應對及媒體政策是糖尿病患者疾病管理過程中重要資源，個體在患病時醫護團隊在疾病管理方面提供相應知識和技能指導，患者會過度依賴親友所給的支持，同時國家慢性病政策較為完善。而鄰里和社區、組織機構維度得分未達到理想水平。原因如下：糖尿病患者一般不愿意向別人透漏自己的患病信息，病恥感減少他們與同社區的糖尿病患者的有效交流，無法一起散步或運動鍛煉。此外，患者可能對社區健身設備、公園等適合運動的場合利用不夠；醫療機構或社區對于糖尿病健康知識的宣傳不到位，進一步加強關于糖尿病管理方面的宣教，開展免費的糖尿病知識講座或健康科普教育，提高社區T2DM 知信行和自我管理的能力［20］。

3.3 T2DM患者性別、慢性病資源利用（個體應對、鄰里社區維度）可促進體力活動達標

3.3.1 性別 女性T2DM患者體力活動水平更易達標，易容等［21］的研究中同樣表明女性糖尿病患者的體力活動水平高于男性，原因可能為女性患者自我管理水平較男性高［22］，因此更能堅持體力活動。但與JANE等［23］對2型糖尿病患者體力活動相關社會人口學因素調查中顯示男性體力活動水平高于女性。本研究中男性患者達標率低于女性患者，需引起當地健康管理者的關注，在對患者進行關于體力活動健康教育時應更關注男性患者。

3.3.2 慢性病資源利用 T2DM患者慢性病資源利用對體力活動水平具有直接正向影響，即T2DM患者慢性病資源利用越理想，其體力活動水平越高。研究表明［13］，體力活動與個人、媒體和社區支持有關，注重加強患者對慢病資源的利用，可改變其生活方式。慢性病資源支持與更好的體力活動行為在統計上顯著相關，在改善體力活動的干預措施中，從多個層面支持健康行為十分有必要［24］。其中個體應對、鄰里社區維度尤其要關注，本研究顯示個體應對、鄰里社區維度是T2DM患者體力活動未達標的保護因素。

個人應對層面位于金字塔模型頂端，指個體的內部因素，包括運動積極性、自我效能感、自我評估和自我調節等。鍛煉教育和動機干預可促進T2DM患者的運動行為改變［25］。糖尿病患者的體力活動行為要真正實現日常化，需要患者自身有較強運動自我效能［26］。自我評估和調節能力強的T2DM 患者通過利用現有資源（運動場地、社區運動器材等）和自身優勢（體力活動知識等），選擇適宜的體力活動類型，運動目標，制定運動計劃，以促進體力活動達標［27］。因此在指導患者進行體力活動時，可以從識別降低運動積極性和自我效能感的阻礙因素角度出發，采用適當方式鼓勵和支持患者，同時采取針對性健康教育提高其自我評估和調節能力。

鄰里社區維度指患者作為個體在社會互動中獲得的支持資源，包括患者同社區的糖尿病患者的有效交流，或對社區的資源如公園、健身設備等利用情況。表明同伴教育可以提高糖尿病患者運動自我效能、步數、體力活動水平［28］，鄰里環境［29］、鄰里因 素［30-31］對T2DM 患者自我管理和血糖控制有直接影響。另外鼓勵患者積極利用社區資源，如社區健身設備、公園、林蔭小道等，都是戶外活動運動最佳選擇。基于老年人體力活動和健康促進的城市社區建成環境研究中表明社區建成環境對健康有正向促進作用［32］。社區管理人員對建檔T2DM 患者應組織糖尿病同伴認識會，發揮鄰里作用，積極促進同社區糖尿病患者間的交流，定期組織社區糖尿病體力活動項目，制定運動計劃，互相監督，陪同進行體力活動。建設城區及周邊地區具備適合休閑體力活動的場所和設備，人行道、廣場等活動場所，同時進一步建議社會要加大力度完善社區活動運動資源的建設，為T2DM 及其他慢性病患者保障社會硬件資源供給。

4 結論

本研究結果顯示，女性T2DM 患者的體力活動水平較高，慢性病資源利用（個人應對、鄰里社區維度）促進體力活動水平。研究不足之處為一般資料的考慮不夠全面，例如糖尿病嚴重程度、血糖水平等，今后研究需進一步完善；本研究的研究對象來自同一地區的T2DM 患者，今后研究可以適當擴大樣本量。