徒手肌力評估聯合三級平衡評定指導下的康復運動方案在心臟術后患者康復中的應用

張英，彭芬芬，鄭翠玉，黃歡歡，宋瑜，吳鐘凱，呂林華，2

（1 中山大學附屬第一醫院心臟外科，廣東廣州，510080；2 中山大學附屬第一醫院廣西醫院，廣西壯族自治區南寧，53000）

心臟術后患者心臟康復包括康復評估、心血管危險因素的管理和控制、運動訓練處方、飲食指導、心理社會管理和職業支持［1］。其最終目的在于限制心血管疾病對患者的心理生理影響，控制心血管疾病的癥狀，提高患者的生活質量，促使其重返社會，減少猝死及再發急性心血管事件的風險［2］。運動訓練作為心臟康復的核心內容，已被證實對于瓣膜置換術和冠脈搭橋術后的患者預后有著良好的影響［3］，但針對心臟瓣膜術后患者運動康復缺乏相關指南和標準的干預方式［4］。在運動康復中康復評估是其中重要組成部分，其貫穿于整個康復運動期間，康復評估是對患者的功能狀態和潛在能力的判斷也是對患者各方面情況的資料收集并分析［5］。目前對于心臟術后的患者康復評估內容主要包括生命體征、管道情況、傷口疼痛等方面，但患者術后容易發生多種并發癥，尤其對于老年患者，其術后平衡功能受到影響，當評估不全面就進行運動訓練將存在一定的安全隱患。Bobath 三級平衡評定是臨床上應用最廣泛的平衡功能評定之一，可以評估患者基本的平衡能力。徒手肌力測試（manual muscle testing，MMT）是康復醫學領域中最常使用的肌力評定方法之一，被廣泛且頻繁地應用于臨床和科研工作中［6］。本研究應用徒手肌力評估聯合Bobath 三級平衡評定對患者進行評估，根據評估結果制定康復運動方案并實施，以評價該康復運動方案對心臟術后患者運動時間和活動能力的影響，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選擇2021 年5 月至2022 年4 月在本院心臟外科住院行瓣膜置換術或冠狀動脈旁路移植術的患者為研究對象。入選標準：①年齡≥ 18 周歲；②首次行心臟瓣膜手術或者冠狀動脈旁路移植術的患者；③術前無肢體功能障礙 ，四肢肌力正常；④無肺、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙；⑤術前未發生急性心力衰竭及急性心肌梗死；⑥意識清楚、自愿并簽署知情同意書。排除標準：①行微創或者小切口手術者；②合并行大血管手術以及室壁瘤手術；③術后生命體征不平穩，血流動力學不穩定；④未經體外循壞；⑤二次開胸、二次插管患者；⑥術后出現嚴重心律失常（快速型房顫、嚴重室性心律失常等）；⑦術后傷口愈合不良、胸骨錯位；⑧不同意參與本研究或者中途退出。根據兩樣本均數比較的樣本量計算公式［14］估算樣本量：n1=n2=2［（tα/2+tβ）σ/δ］2，取Ⅰ類錯誤概率雙側α=0.05，第Ⅱ類錯誤概率β=0.10，查表得t0.05/2=1.96，t0.1=1.282，通過預實驗可知，干預后干預組運動時間（37.2±12.3）min，對照組（26.1±7.9）min，σ 為兩總體的標準差估計值，取數值最大為12.3，δ 為11.1，將數據代入公式，得n1=n2=26，考慮到20%失訪率，最后確定每組至少納入31 例患者。本研究采用類試驗研究方法，根據患者入院時間次序進行分組，將2021 年5 月至10 月在本院心臟外科住院行瓣膜置換術或冠狀動脈旁路移植術的42 例患者設為對照組；將2021 年11 月至2022 年4 月在本院心臟外科住院行瓣膜置換術或冠狀動脈旁路移植術的42 例患者設為干預組，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，結果詳見表1。兩組患者均自愿簽署了知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會評審（批號為2021813）。

表1 兩組患者一般資料比較（±S，n/%）

表1 兩組患者一般資料比較（±S，n/%）

注：冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypass grafting，CABG）。

項目對照組（n=42）干預組（n=42）統計量P年齡（歲）57.0±8.455.5±9.2 t=0.773 0.297性別 男27.0（64.3） 26.0（61.9）χ2=0.051 0.821女15.0（35.7）16.00（38.1）文化程度小學及以下19.0（45.2） 15.0（35.7）χ2=1.555 0.670中學11.0（26.2） 12.0（28.6）大專及以上12.0（28.6） 15.0（35.7）體質量指數22.5±2.322.6±2.4 t=-0.350 0.750心臟射血分數（%） 48.8±8.5 50.4±10.0 t=-0.790 0.163手術方式冠狀動脈旁路移植術21.0（50.0） 24.0（57.1）χ2=2.311 0.679瓣膜置換術15.0（35.7）10.00（23.8）瓣膜成形術2.00（4.8） 2.00（4.8）CABG+瓣膜置換術4.00（9.5） 5.00（11.9）CABG+瓣膜成形術01.0（2.4）ICU住院時間（h） 39.3±17.6 42.2±19.2 t=-0.706 0.903

1.2 方法

兩組患者在術前進行健康教育，內容包括心臟康復理念的宣教及術前呼吸功能鍛煉指導。兩組患者術后在心外ICU 拔除氣管插管后均盡早轉回普通病房，轉回病房后兩組患者均進行了術后常規宣教，內容包括呼吸功能鍛煉指導、飲食指導和心理支持，同時進行康復運動評估及運動指導。兩組患者在進行康復運動評估及運動指導前均評估有無康復運動禁忌癥：安靜時心率>120 次/min；安靜時呼吸頻率>30 次/min；血氧飽和度（SPO2）≤90%；運動前評估收縮壓（SBP）>180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓（DBP）>110mmHg；未控制的導致血流動力學不穩定的惡性心律失常［7-8］。評估無康復禁忌癥的情況下才能實施康復運動鍛煉。

1.2.1 對照組 患者術后進行常規康復評估，評估內容包括精神狀態、生命體征情況、疼痛、睡眠、管道情況、營養狀況和肌力情況等因素，在患者循環穩定及排除禁忌癥后，實施運動康復7步法：①第1步：術后從ICU轉回到病房后，指導患者進行主動床上活動，足伸和背曲、腳踝旋轉、膝關節、髖關節的內收與外展、抬臀、坐位；②第2步：床上坐起，指導從事部分日常活動如剃須、刷牙、洗臉、自主進食；③第3步：患者在橈動脈穿刺拔管后，開始床邊活動；④第4步：床邊凳子坐，血管活性藥停止使用后，下床活動；⑤第5步：床邊站立和行走；⑥第6步：逐步過渡到病房內步行；⑦第7步：病區內步行。干預時間為術后持續10d。

1.2.2 干預組 患者在常規評估的基礎上應用徒手肌力評估聯合Bobath三級平衡評定對患者進行評估，根據評估結果制定康復運動方案并實施。干預時間為術后持續10d。

1.2.2.1 制定評估及康復運動流程 成立干預小組，由8名心外科護士及1名心外科主治醫生組成，設組長1名，由護士長擔任，全面負責該項研究活動的計劃與統籌，協調管理康復小組和組員的工作；醫生負責患者康復實施前的病情評估及整個康復運動期間的動態評估，特殊情況的處理。派出3名護士至康復科學習徒手肌力評估及Bobath三級平衡評定的標準操作方法，學習后經過康復科評估均合格，并將技能傳授給另5名護士。徒手肌力評定及Bobath三級平衡評定評估流程及康復運動指導見圖1。

圖1 徒手肌力評估聯合Bobath三級平衡評估流程及運動方案

1.2.2.2 實施方法 徒手肌力評估采用的是目前MRC分級法，0級為沒有肌肉收縮；1級為有肌肉收縮；2級為去重力，主動運動；3級為抗重力（但不能抗阻力）的主動運動；4級為抗重力和阻力主動運動；5級為正常力量［9］。Bobath三級平衡的分級方法：Ⅰ級平衡為不受外力和無身體動作的前提下保持獨立坐位/站立位姿勢；Ⅱ級平衡為可獨立完成身體重心轉移，軀干屈曲伸展、左右傾斜及旋轉運動；Ⅲ級平衡為可以抵抗外力維持坐位/站立位的身體平衡［10］。（1）評估：干預小組成員每天上午在排除患者運動康復禁忌后，進行Bobath三級平衡評定及徒手肌力評估，①患者由ICU轉回病房后，血流動力學穩定狀態下，給患者進行坐位平衡評定（評估方法見圖1）。坐位三級平衡≤Ⅰ級或坐位三級平衡Ⅱ-Ⅲ級（但病情限定不可下床活動者），進行臥床康復功能鍛煉。坐位平衡≤Ⅰ級，進行坐姿平衡訓練：抬高床頭接近90°，患者坐于床上，抬頭挺胸，后背倚靠床，雙臂自然放在前面的餐桌上，身體保持平衡。同時根據徒手肌力評估確定鍛煉方式：上肢MMT≤1級，進行被動運動15～30min；上肢MMT≤2級，進行抗自重、小范圍的抗阻運動；上肢MMT>3級，盡量做全范圍運動及抗阻運動。下肢MMT<3級，進行踝泵運動，股四頭肌等長收縮運動；下肢MMT≥3級，進行有氧運動如床上踏車，抗阻運動。②對坐位三級平衡Ⅱ-Ⅲ級及下肢MMT>3級者，進行離床康復鍛煉，此時給患者進行站立三級平衡評定（評定方法見圖1），站立平衡≤Ⅱ級，進行床邊功能鍛煉，鍛煉方式根據徒手肌力評估結果選擇，重點協助患者進行床邊坐站訓練。③站立平衡為Ⅲ級，可進一步指導患者進行步行訓練。對可步行訓練患者進行步行三級平衡評定（評定方法見圖1），步行平衡Ⅰ級者，進行輔助步行，使用助行器；步行平衡Ⅱ級者，需要家屬陪同監督步行；步行平衡Ⅲ級者，可自主步行。

1.2.2.3 質量保證 每位患者在床尾均放置康復鍛煉收集表，由康復班護士每日對患者進行評估后確定患者是臥床康復鍛煉還是床邊康復鍛煉或者是步行訓練，再根據徒手肌力評估結果確定鍛煉方式，動態調整活動目標和計劃。患者每次進行2次活動鍛煉，分別在上午和下午，鍛煉時間從5～10min開始，逐步增加。活動強度依據心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和Borg評分而定（Borg評分12～13分為 佳）［11］。由專人記錄患者每日評估的結果及每日鍛煉的時間及患者有無出現運動引起的不適。

1.3 評價指標

1.3.1 術后第1次下床活動時間 由經過統一培訓的護士記錄患者術后第1次開始下床活動時間。若患者在可離床后因為疾病原因出現病情變化需再一次臥床，則待患者病情穩定后再一次評估是否可離床，以后者時間為準。

1.3.2 運動時間 早期活動定義為在手術后72h內進行的任何運動和/或運動［12］；一篇系統評價［13］分析發現，早期活動是可行、安全的，并且對危重癥患者的功能能力有積極影響。因此，本研究選擇患者ICU 轉出后3d的運動時間作為其評價指標。

1.3.3 6min步行試驗（6-minute walk test，6MWT）6min步行試驗是一種能反映日常生活能力的運動試驗，被應用于評價心肺功能。測量時間在手術前和出院前；測量方式為在病區走廊地面上用標識膠帶標識長 30m直線距離，讓患者以自身能耐受的最快速度在此直線距離之間往返步行6min，測量步行長度［14］。

1.3.4 不良事件發生情況 記錄兩組患者在康復運動過程中出現不良事件的情況，不良事件包括胸痛、胸骨愈合不良如胸骨錯位、急性心肌梗死、惡性心律失常、管道脫落。胸骨錯位由醫生診斷，表現為傷口疼痛，咳嗽頻繁影響呼吸，胸片顯示骨質不連續，并且確定由康復運動導致。急性心肌梗死判斷標準為患者出現劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴有進行性的心電圖改變和血清心肌酶活性的增高［7］，由主管醫生判斷。惡性心律失常包括快速型的房顫、室性心動過速、頻發室性早搏、室顫，心電圖判斷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，如年齡、BMI、左心室EF、術后第1 次下床時間、6min步行距離，平均運動時間等，組間比較采用t檢驗；計數資料如性別等采用頻數、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后第1次下床時間和ICU轉出后3d運動時間的比較

兩組患者術后第1 次下床時間和ICU 轉出后3d 運動時間的比較見表1。從表1 可見，兩組患者術后第1 次下床時間和從ICU 轉到病房后3d 的運動時間比較，差異有統計學意義（均P<0.05）。

表1 兩組患者術后第1次下床時間和ICU轉出后3d運動時間的比較（±S）

表1 兩組患者術后第1次下床時間和ICU轉出后3d運動時間的比較（±S）

組別n術后第1次下床時間（d） 運動時間（min）干預組421.4±0.435.5±12.9對照組422.6±0.625.8±8.3 t-10.115 3.164 P 0.013<0.001

2.2 兩組患者手術前和出院前6min步行距離的比較

兩組患者手術前和出院前6min 步行距離的比較見表2。從表2 可見，出院前干預組患者6min步行距離長于對照組（P<0.001）。兩組患者出院前6min 步行距離沒有達到手術前，組內比較，差異有統計學意義（均P<0.05）。

表2 兩組患者手術前和出院前6min步行距離的比較（m，±S）

表2 兩組患者手術前和出院前6min步行距離的比較（m，±S）

組別n手術前出院前tP干預組 42 425.7±125.6364.5±87.12.661 0.012對照組 42 425.8±107.9333.0±80.04.419 ﹤0.001 t-0.08229.801 P 0.887﹤0.001

2.3 不良事件發生情況

兩組患者在康復運動過程中均未出現嚴重不良事件，對照組有2 例患者在康復運動過程中出現了頭暈，但休息后可緩解。

3 討論

3.1 徒手肌力評估聯合平衡評估的康復運動方案可延長患者康復運動的時間

研究表明［15-16］，心臟康復可促進患者身體功能的恢復，從而降低患者病死率、再次住院率。然而心臟術后患者會因術后虛弱、軀體功能障礙、擔心運動的安全性、對運動恐懼等原因，從而導致其參與康復的積極性不高［17］。同時，心臟手術由于創傷大、出血量大等特點，術后容易出現虛弱和肌力減退的情況，其平衡功能將受到影響，以及患者術后使用鎮靜鎮痛等藥物導致患者頭暈、乏力、共濟失調等，進而影響患者的平衡能力［18］。因此需要在準確評估患者平衡功能情況基礎上，制訂個體化安全的運動方案。但心臟術后患者何時可以坐穩？何時可以下床站立？何時適合進行床邊活動？何時適合進行離床活動？（是可以獨立步行還是輔助步行），沒有具體的評估措施及指引標準［19-21］。肌力的評估結果可以為醫護人員給患者進行被動運動或是主動運動提供依據。平衡是人體維持姿勢和運動的基本條件，平衡功能的康復成為改善患者平衡功能、預防跌倒、提高患者活動能力和生活質量的重要手段。Bobath 三級平衡能夠很好的評估患者的平衡狀態，且是平衡訓練的依據［10］，因此徒手肌力評估聯合Bobath 三級平衡評定能具體實在地評估患者現有的狀態，為康復鍛煉計劃制定提供有力的依據。為確保患者術后康復運動的安全性和可接受性，本研究在常規評估的基礎上應用徒手肌力評估聯合Bobath 三級平衡評估，根據評估結果制定并實施康復運動方案，結果顯示，干預組患者術后下床時間較對照組縮短、術后ICU 轉回3d 內康復運動時間長于對照組（均P<0.05）。分析原因，本研究基于徒手肌力評估聯合Bobath 三級平衡評估制定的康復運動方案有清晰的指引，根據對患者的評估結果，康復運動遞進式的推進，包括患者臥床鍛煉、離床康復鍛煉、步行等，均有清晰的評估標準及相應的康復運動措施。本研究還發現，兩組患者在術后康復運動過程中，均無出現胸痛、胸骨愈合不良、急性心肌梗死、惡性心率失常、管道脫落不良事件，表明對心臟術后患者進行康復運動鍛煉是安全的。對照組患者中有2 例出現了頭暈的癥狀，是因為這2 例患者沒有經過床邊鍛煉的步驟，直接下床后步行，操之過急，但在休息后均能較快緩解。

3.2 徒手肌力評估聯合平衡評估的康復運動方案可提高患者的活動能力

心臟手術患者術后出現高代謝狀態及長期臥床使肌力下降，患者多處于疲乏的狀態，引起運動功能水平下降等問題［15］。在康復實踐中觀察發現，心臟術后患者常存在對早期下床活動的擔憂和恐懼，部分患者因為大手術后擔心下床活動的安全性而不愿意活動，認為心臟術后應多臥床休養。鄭棟蓮等［22］也認為，當患者感到疲倦、乏力、疼痛、惡心時常拒絕康復，選擇臥床休息。李玲等［23］認為，患者運動恐懼程度越高，心臟康復運動依從性越低。因此，醫護人員應及時給予患者提供干預與指導，以提高患者心臟康復運動依從性，增強術后康復效果。本研究制定的評估流程及康復方案，是根據每個患者評估結果，提供個體化康復運動方案，如：當患者評估結果坐位平衡達到Ⅱ-Ⅲ級，下肢肌力在3 級以上，循環穩定、管道允許的情況下便協助患者下床，進行床邊康復鍛煉。康復運動方案滿足了不同患者的需求，消除患者的顧慮，增加康復的信心，提升其康復運動依從性，從而提高患者的活動能力。本結果顯示，干預組患者出院前6min 步行試驗的距離比對照組長（P<0.05），表明徒手肌力評估聯合平衡評估的康復運動方案在提高患者運動能力及活動耐量方面較常規的康復運動方案好。本研究還發現，兩組患者出院前6min 步行距離沒有達到手術前，組內比較，差異有統計學意義（均P<0.05））。原因可能是心臟手術由于創傷大、出血量大等，術后患者容易出現虛弱、無力等，另外也可能與干預時間較短有關。

4 結論

綜上所述，基于徒手肌力評估聯合平衡評估的康復運動方案可提高患者康復運動的時間和活動能力，并且是安全的。本研究的研究對象僅針對成人心臟術后患者，受限于客觀因素未納入心臟術后患兒，未來可進一步擴大受眾人群；同時，本研究存在一定局限性：單中心試驗。后續研究將擴大樣本量，采取多中心研究，以進一步驗證該模式的應用效果。