微創經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石的臨床研究

劉果

（湖南省湘鄉市人民醫院 湘鄉 411400）

作為泌尿系統多發病、常見病之一，腎結石發病率較高，該病主要是由鈣、尿酸及草酸等晶體物質于腎臟長期異常聚積引起，主要癥狀包括腰腹部絞痛、惡心嘔吐、煩躁不安、腹脹及血尿等[1～2]。外科手術是目前治療腎結石的主要手段，傳統手術已經逐步被微創手術所取代，但微創手術類型較多，不同的微創術式療效及安全性也不盡相同[3～4]。因此，為腎結石患者尋找一種療效確切、安全性高的術式具有重要意義。近年來，隨著微創技術的快速發展，經輸尿管軟鏡碎石取石術（FURL）、微創經皮腎鏡碎石取石術（mPCNL）因創傷小、術后恢復時間短等諸多優勢，已取代了大部分開放手術，成為目前治療腎結石的主要術式，但關于其療效及安全性的差異臨床上至今還存在一定的爭議[5～7]。本研究對98 例腎結石患者展開對照研究，對上述問題進一步探討，旨在為腎結石患者的手術方案選擇提供一定參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入湘鄉市人民醫院于2021 年11月至2022 年11 月期間收治的98 例腎結石患者，按信封法分為A、B 兩組，每組49 例。A 組男34 例，女15 例；年齡22～63 歲，平均（43.38±9.07）歲；體質量指數18～28 kg/m2，平均（23.10±3.55）kg/m2；結石部位：上盞13 例，中盞17 例，下盞14 例，腎盂5 例；結石最大直徑1.5～3.0 cm，平均（2.15±0.53）cm。B 組男32 例，女17 例；年齡20～65 歲，平均（43.48±8.15）歲；體質量指數18～27 kg/m2，平均（23.14±3.12）kg/m2；結石部位：上盞15 例，中盞16 例，下盞12 例，腎盂6 例；結石最大直徑1.6～2.8 cm，平均（2.13±0.40）cm。兩組性別、年齡、體質量指數、結石部位及結石最大直徑相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過湘鄉市人民醫院醫學倫理委員會批準（編號：LH-2021CW056）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：參照《EAU2013 版結石診療指南新意解讀》[8]進行診斷，滿足腎結石相關標準，并通過超聲、靜脈尿路造影等影像學檢查確診；年齡20～65 歲；體質量指數≤28 kg/m2；單側發病；患者知情并同意參與本研究。（2）排除標準：腎臟出現畸形者；有肝、腎功能障礙者；有凝血功能障礙者；有泌尿系統手術史者；無法耐受手術者；腎盂輸尿管連接處狹窄者。

1.3 治療方法

1.3.1 A 組 行FURL。協助患者保持截石位，給予氣管插管全身麻醉，對術區進行常規消毒，鋪巾后，將F8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡置入患者尿道，并留意尿道、膀胱以及輸尿管開口，經硬鏡逆行送入輸尿管上端并給予擴張處理，將導絲留在輸尿管中并撤除硬鏡。順著導絲把軟鏡鞘送入輸尿管，再退出導絲，以此創建軟鏡鞘通道，將軟鏡放在鏡鞘中，對腎盂、腎結石進行仔細檢查。將鈥激光光纖與碎石機進行連接（功率設為0.8～1.0 J、頻率設為20～30 Hz），并將鈥激光光纖置于軟鏡通道，調好角度進行碎石，通過反復沖洗來清除結石。待結石清除干凈后，留置F4.8雙J 管，并使用抗生素進行抗感染治療，術后2～4 周拔管。

1.3.2 B 組 行mPCNL。助患者保持截石位，給予氣管插管全身麻醉，對術區進行常規消毒，鋪巾后，將輸尿管導管從患側輸尿管逆向置入，保留于腎盂部位，再撤除輸尿管鏡且固定導管。協助患者改變體位至俯臥位，并將腹部腎區適當抬高（10～15 cm），借助超聲掃描儀仔細檢查腎臟部位，并于超聲引導下使用18 G 穿刺針進行穿刺并退出針芯，接著置入安全導絲并給予固定處理。通過創建腎通路，將輸尿管鏡經導絲置入腎盂部位，了解結石具體情況。將鈥激光光纖與碎石機進行連接（功率設為1.0～2.0 J、頻率設為15～20 Hz）并碎石，若結石體積過大，可借助取石鉗取出，然后通過反復沖洗來清除結石。待結石清除干凈后，留置腎造瘺管與6frD-J 管，并使用抗生素進行抗感染治療，于術后4 d 左右拔除腎造瘺管，術后2～4 周拔除雙J 管。

1.4 觀察指標 （1）結石清除率。記錄并比較兩組結石清除率。（2）臨床相關指標。記錄并比較兩組手術耗時、術中出血量、住院時間。（3）腎功能指標。分別于術前、術后3 d 抽取兩組患者清晨空腹靜脈血4 ml，并用黃嘌呤氧化酶法檢測血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平。（4）生活質量。采用生活質量量表（GQOLI-74）對兩組術前、術后1 個月生活質量進行評估，評分越低生活質量越差。（5）并發癥。包括感染、出血、腎損傷及尿外漏等。

1.5 統計學方法 數據處理用SPSS23.0 統計學軟件，臨床相關指標、腎功能指標及GQOLI-74 各項評分等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；結石清除率、并發癥發生率等計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除率比較 B 組結石清除率（95.92%）明顯高于A 組（81.63%），差異有統計學意義（χ2=5.018，P=0.025）。

2.2 兩組臨床相關指標比較 B 組手術耗時明顯短于A 組，而術中出血量明顯高于A 組，住院時間明顯長于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床相關指標比較（±s）

表1 兩組臨床相關指標比較（±s）

組別 n 手術耗時（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d）A 組B 組49 49 t P 80.13±7.79 47.10±4.28 26.013 0.000 9.35±2.09 24.22±5.10 18.886 0.000 4.92±1.32 5.72±1.45 2.856 0.005

2.3 兩組手術前后腎功能指標比較 兩組術前SCr、BUN 水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后SCr、BUN 水平均明顯高于術前，B 組水平明顯高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后腎功能指標比較（±s）

表2 兩組手術前后腎功能指標比較（±s）

組別 n SCr（μmol/L）術前 術后BUN（mmol/L）術前 術后A 組B 組49 49 t P 96.70±23.77 98.05±21.73 0.293 0.770 118.25±31.57 132.63±37.66 2.048 0.043 5.78±1.40 5.86±1.28 0.295 0.769 7.56±1.93 8.90±2.10 3.289 0.001

2.4 兩組手術前后GQOLI-74 評分比較 兩組術后GQOLI-74 各項評分明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后GQOLI-74 評分比較（分，±s）

表3 兩組手術前后GQOLI-74 評分比較（分，±s）

組別 n 軀體術前 術后社會術前 術后A 組B 組心理術前 術后物質術前 術后49 49 t P 57.75±7.26 56.33±6.09 1.049 0.297 65.32±8.08 65.80±7.21 0.310 0.757 59.32±5.90 60.25±6.45 0.745 0.458 67.20±7.19 66.32±6.58 0.632 0.529 58.24±7.09 57.68±6.66 0.403 0.688 64.27±8.43 65.13±7.55 0.532 0.596 61.36±5.76 60.77±6.90 0.460 0.647 66.90±7.25 67.87±6.24 0.710 0.480

2.5 兩組并發癥發生情況比較 B 組并發癥總發生率（18.37%）明顯高于A 組（4.08%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

腎結石在臨床上十分常見，病因包括機體代謝異常及尿路感染、梗阻、異物等。目前，臨床上治療腎結石的方法較多，包括保守療法、腔鏡療法及手術療法等，其中保守療法一般難以取得良好的療效，而開放性手術對患者機體的創傷較大，影響術后恢復，故近年來在臨床上的應用受到一定限制[9～10]。而隨著微創技術的持續發展，微創腔鏡手術因對患者機體創傷較小，有助于術后恢復，現階段已被廣泛應用于腎結石的治療中，其中以腎鏡、輸尿管鏡手術最為常用[11～12]。

本研究結果顯示，B 組結石清除率（95.92%）高于A 組（81.63%）；B 組手術耗時短于A 組，而術中出血量高于A 組，住院時間長于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示與FURL 相比，mPCNL 治療腎結石可更有效提高結石清除率，縮短手術時間，但其術中出血較多，術后住院時間較長。這與羅學宏等[13]研究結果具有一致性。分析原因在于：mPCNL 中應用的鏡體較為纖細，在置入腎鏡后可實現大范圍轉動，有效提高結石清除率；同時，在超聲引導下進行穿刺及建立通路，將輸尿管鏡經導絲置入腎盂部位，不會受腎盂角度或輸尿管夾角等因素影響手術正常操作；另外，該術式對于體積較大結石的清除操作也較為便捷，有助于縮短手術操作時間。FURL 的高頻低能模式會在一定程度上限制其單次擊碎結石的數量，特別是對于直徑＞2 cm 的結石，擊碎率較低，導致其整體碎石效果不太理想；但該術式通過輸尿管鞘進行手術操作，可有效降低腎盂內壓，從而促進灌注液回流，減輕對腎臟造成的創傷，在降低術中出血量的同時，也有助于促進患者術后恢復[14～15]。

兩組術后SCr、BUN 水平高于術前，且B 組高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。向芹等[16]研究指出，與mPCNL 相比，FURL 對于腎結石患者的腎功能產生的影響更小，與本研究結果基本一致。提示mPCNL、FURL 治療腎結石均會對患者腎功能造成一定影響，其中mPCNL 的影響更大。究其原因主要是兩種術式在清除腎結石后均對患者腎功能造成了一定影響，但由于FURL 術中操作對腎臟的創傷更小，故其對腎功能的保護作用更好。同時，兩組術后GQOLI-74 評分高于術前，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組并發癥總發生率（18.37%）高于A 組（4.08%），差異有統計學意義（P＜0.05）。提示mPCNL、FURL 治療腎結石均有助于提高患者的生活質量，但在減少并發癥方面，FURL 占有一定優勢。俞國鋒等[17]也得到了與此近似的研究結果。但本研究仍存在下述問題：（1）研究時間較短；（2）病例數量較少；（3）未根據結石不同直徑進行分組探討，以進一步了解mPCNL、FURL 的優勢及劣勢。故后續還需針對不足之處展開進一步探討，為腎結石的手術方案選擇提供更加客觀的參考依據。

綜上所述，mPCNL 治療腎結石有高效、快捷等優勢，有助于提高生活質量，但在術中出血量、住院時間、并發癥及保護腎功能方面不及FURL，所以臨床需根據患者的實際情況來選擇手術方案。