公立醫院取消藥品耗材加成后如何發揮財務監管作用

古玥 江蘇省徐州市中心醫院

引言

對于公立醫院來講，取消藥品耗材加成后，對醫院的收入結構帶來了一定的沖擊，這就需要更好地發揮出財務監管的作用。接下來在介紹了取消藥品和耗材加成的背景及影響的基礎上，針對醫院財務監管體系的建設提出了建議，希望可以為醫院財務監管工作的開展提供借鑒。

一、取消藥品和耗材加成的背景及影響

（一）對醫院營利模式及收入的影響

隨著醫療技術的飛躍發展，藥品與耗材的使用規模迅猛增長。為了減輕患者就醫負擔，2017 年，公立醫院全面取消藥品加成；2019 年底實現全部公立醫療機構醫用耗材零加成。藥品、耗材加成的全面取消對公立醫院經濟運營產生了重大而深遠的影響。新醫改之前醫院收入主要由三部分組成：藥品和耗材加成收入、政府財政補助收入和醫療服務項目收入。新醫改“零加價”政策的出臺，突出了公立醫院的公益性特質，降低了就醫成本，一定程度上緩解了醫患矛盾。但對于醫院而言，取消藥品和耗材加成收入，收入結構發生改變，主要依靠有限的財政補助和醫療服務帶來的增值收入，使得醫院整體收入水平受到巨大影響。同時，醫保結算的醫療收入往往不能及時到位，現行的總額預付制，讓大型公立醫院面臨新的困境，醫保機構支付的預付款往往不能覆蓋患者實際的醫保費用，造成醫院經濟負擔沉重。與公立醫院相對應的民營和外資醫院迅速搶占市場，壓縮了公立醫院的市場份額，給新醫改帶來很大挑戰。

（二）對醫務人員薪酬待遇的影響

取消藥品耗材加成后，醫務人員薪資待遇受到了很大影響。一方面，營利模式的改變，使得醫生需要調整診療方式，過去多開藥、多檢查、多手術以增加醫療收入的時代已經終結，部分職工工作積極性受到影響，有的醫生選擇離開公立醫院轉而投奔民營醫院，造成人才流失；另一方面，績效考核制度也隨之改革，有的醫院對政策摸不準、配套差、落實難，無法準確反映醫務人員貢獻的真實價值，如《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》（2022 版）新增了重點監控高值醫用耗材收入占比，嚴格控制了高值耗材使用量，目的是遏制過度治療、亂收費的現象，但一些臨床科室為了績效考核達標，兌現績效獎金待遇，屢屢出現高值耗材使用后延遲辦理入庫結算的現象，財務上遲遲不能入賬，一方面侵占供應商的利益無法收到回款，一方面極易形成財務風險或引起后續財務糾紛，最終也阻礙了改革的進程。

（三）對傳統管理理念的影響

一是促使醫院管理層轉變理念，認識到規范藥品和耗材的管理是實現降本增效的關鍵。在《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中明確了財務工作的重要性，通過加強業財融合，強調財務監管力度，增強經濟運營效率，綜合提升醫療服務質量來實現醫院增收。在實現庫存管理業財融合時，要以藥品與耗材管理業務為主導，充分發揮財務管理輔助作用，將全面預算、成本核算與內部控制等運用到庫存管理中去。

二是加速績效考核轉型，從根本上轉變醫務人員診療理念。重點關注臨床藥占比、耗占比等指標的發展趨勢與考核的情況，合理兌現醫務人員待遇。國務院辦公廳2019 年1 月出臺的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，強調了績效考核結果將作為公立醫院重大發展和評優評先的重要依據，充分肯定了績效考核對醫院發展的重要意義。在新版績效考核手冊中，突出了提升醫療服務質量、遏制藥品與耗材資源的浪費、過度醫療診治、過度開藥等情況的重要性，使醫療收入結構更加合理。

二、藥品與耗材管理存在的財務風險

（一）藥品管理

一是出入庫環節應加強控制，藥品有時還存在入庫不及時、發票丟失、缺少審批、過期退換的藥品處置不當等現象。二是財務手續審核不力，出入庫手續不規范，發票處理不嚴謹，部分藥品入庫后因發票遺失或其它原因未及時上交財務入賬，形成單邊未達賬，加之庫房與財務、供應商與庫房之間對賬不及時，延遲了付款，也削弱了財務對臨床使用藥品真實情況的監管力度。三是對庫房監管不力，易發生賬外賬、小金庫的風險。藥品盤點大多流于形式，單方向從賬查到實物，缺少逆向盤查，盤點成為流于形式的走馬觀花。而賬外藥品大多已失效過期，未能及時退回廠家或銷毀。有的藥品雖然已在財務上報損，實物仍未報損，違反相關規定和程序。

（二）普通耗材管理

由于普通耗材具有價格較低、使用量巨大、臨床使用頻率高等特點，如聽診器、手術刀、止血鉗等，雖然單價較低，但采購總成本并不低，領用時手續不全、使用中管理松懈。反映在財務管理上，一是對耗占比的計算過于粗放，不能嚴格區分低值與高值耗材，更沒有在細化高值耗材下植入耗材、影像耗材等分類，使得考核指標的計算無法真實反映耗材的成本耗費，有的為了多使用高值耗材增加收益而故意拖延低值耗材的使用期，過期不更換；二是在收費計價方面，使用及管理的粗放性也表現在了計價收費上的隨意性，有的手術實際耗費耗材數量遠遠小于耗材領用量，剩余耗材科室私自處理，把成本記在患者的費用中，加重了患者負擔和醫患矛盾。

（三）高值耗材管理

隨著高精尖技術在臨床實踐中廣泛應用，高值耗材如心臟支架、起搏器、人工心臟瓣膜等已被大眾熟知，在使用頻率上高值耗材相對普通耗材較低，但單價較高，總成本同樣很高。正是因為在使用頻率和價格上的不同，高值耗材的出入庫管理與低值耗材存在差異。很多醫院對高值耗材采用“零庫存”管理，實際上是一種先使用再結算的模式，當臨床科室需要供貨時，通知供應商送貨直接到科室，高值耗材直接在臨床掃碼入庫后使用，由臨床科室再將發票交給倉庫，到財務辦理出入庫手續，最后財務與供應商進行貨款結算。這種管理模式可以降低管理成本，但也容易產生諸多風險。

一是缺少驗收、盤點等正規出入庫環節，缺少采購核對貨品、庫房驗收的環節，對高值耗材的驗收全依靠醫生個人的責任心和專業能力，滋生了醫生與供應商私相授受的土壤；二是由于高值耗材先使用后入賬程序的特殊性，一般入庫手續會延遲辦理，財務審核滯后，臨床科室在耗占比等績效考核指標的壓力下存在押票或者丟票的現象，造成財務上手續無法齊全，引發后續諸多糾紛；三是在財務核算上，由于發票傳遞具有滯后性，高值耗材的收支不能及時確認，無法準確真實反映科室效益和成本，財務數據失去監管意義。

三、構建財務監管新思路

（一）重塑新時期管理理念

全面取消藥品耗材加成對醫院來說既是挑戰也是機遇，關鍵是做到兩個轉變，即醫院管理層領導意識的轉變和醫務人員思想觀念的轉變。醫院管理層必須正視藥品和耗材的管理風險，認識到只有通過規范管理才能實現降低成本，增強運營效率，轉變營利方式；醫務人員要更加明確以藥代醫的時代已經結束，如何提升醫療服務質量、提升患者滿意度和自身的技術水平才是立身之本。因此，藥品和耗材管理的首要任務就是通過組織醫務人員學習新型管理模式，增強服務意識、提升管理水平，營造一個良好的就醫環境。

（二）夯實會計基礎核算工作

公立醫院的會計核算工作具有環節瑣碎、工作量大、重復性高的特點，特別是對藥品與耗材的會計核算上，面臨著產品品種多、金額大、涉及庫房管理的專業性強、供應商眾多、審核環節繁雜、對賬與盤點等監管環節任務繁重、價格監管嚴格等諸多問題，對會計核算的準確性要求極高，這就要求醫院必須抓好對庫存會計核算、收支管理、預算決算管理、成本核算管理、物價管理、資產管理等，對重復性高、精益求精的工作做到重點關注，將基礎性的核算工作做得扎實到位，為財務整體分析與醫院戰略布局提供準確的財務支持。

（三）加強HRP 系統建設和成本核算工作

取消藥品耗材加成后，醫院成功降本增效，需要構建一套成熟的成本核算體系。HRP 系統的建立，一是解決了藥品和耗材成本消耗的數據來源的可靠性與及時性。HRP（醫院資源規劃）是醫院建立一個集人、財、物為一體的信息化管理平臺，通過構建HRP 系統，實現以財務系統為核心，有效對接醫院HIS 系統、OA 辦公系統、績效考核系統、合同、資產管理系統、供應商管理系統等，實現部門之間的良好溝通，數據信息及時共享與匯總。二是解決了藥品耗材成本核算的復雜性問題，由于藥品耗材是醫院日常運營的基礎耗費，涉及金額大、用量多，成本核算較煩瑣，HRP 通過部門之間的數據信息兼容和傳輸，將票據信息通過掃碼等方式傳輸進系統，縮減了財務成本核算的時間，也提高了準確性。三是實現數據的可逆追蹤，有效監管，預防舞弊等行為發生。

（四）抓好關鍵環節內部控制

1.充分發揮全面預算的作用

事不預不立，全面預算管理是醫院經濟運行的起點，通過全面預算管理可以解決庫存管理三大隱患。一是解決采購規模隱患。各科室訂貨量與采購計劃的預算須符合科室發展需要與醫院總體戰略目標，從源頭上解決采購規模不合規的隱患。二是解決績效考核隱患。預算管理的關鍵是把考核結果與績效掛鉤，各科室通過科學精準預算，對既定目標精準施策，合理完成績效考核指標，杜絕因藥占比、耗占比等指標壓力下的違規操作。三是解決財務監督不力的隱患。全面預算管理包括定期對預算實施的階段性成果進行考核，對一些科室藥品與耗材使用過高或者不達標的情況進行調查，及時查找原因。因此，全面預算管理以訂立預算目標為起點，通過科學預算編制與嚴格執行，最終達到預算考核目標的過程。

2.狠抓訂貨環節的財務監管

首先，預算會計在預算目標審核中要嚴格把控各科室訂貨量，加大審批監管力度，嚴格期中考核，預算執行結果與績效掛鉤，直接反饋給臨床。其次，財務對訂貨量的監管。庫房會計通過計算訂貨點與訂貨量，可以精準定義出最高庫存、安全庫存、最低庫存數量，當庫存量低于補貨點時，自動補貨。補貨模型是安全庫存=日均消耗×安全庫存天數，補貨點=日均消耗×提前期+安全存量，補貨量=最高庫存－（當前庫存+在單量）。財務通過定期審核采購訂單，檢查庫房是否最大限度縮短了采購周期、控制了采購金額，有效壓縮庫存量，降低成本與庫管風險。

3.嚴格庫房財務審批

一是審核入庫手續。檢查手續是否齊全、發票合規、采購、驗收入庫、出庫等環節是否經過審批等。二是庫房定期盤點，財務定期監盤。每月底、年底進行倉儲盤點，保證實際庫存與物流信息系統數據一致。三是加強出庫環節監管。出庫除庫房簽字認可外，臨床科室簽字確認后交財務做賬，對于退換藥品與耗材，做好審批與交接，對相應的損耗做好記錄，及時上報財務，做到賬實相符。四是庫房要及時將票據交付財務部門，處理賬務的審核與錄入，這樣財務才能準確、及時做好賬務工作，為后期對賬提供時間保證。

4.加強資金和賬務監管

一是財務部門需要提前做好資金規劃和預算，妥善安排好付款計劃，根據醫保政策對不同類型的藥品與耗材執行付款。如對于帶量采購、國家和省級談判、罕見病等藥品耗材嚴格執行入賬30 天內付款政策。二是定期核對賬務。通過庫房與財務對賬、供應商與醫院對賬，從財務角度做好監管，及時解決賬差問題，杜絕后續糾紛。庫房與財務對賬，及時進行會計核算，可以清晰掌握庫存情況，使得財務報表準確反映成本耗費與資金周轉的情況。對于未達賬要核對清晰并及時催繳相關手續。定期對部分供應商應付賬款進行函證，以保證應付賬款的準確性、防范舞弊。

5.嚴把收費與物價關

一是嚴厲杜絕違規收費。藥品與耗材比重約占醫院庫存總金額90%以上，關系到患者的切身利益，其重要地位要求醫院要加大監管力度，醫院要嚴格執行國家、省、市等部門出臺的相關政策，及時作出物價調整；二是價格公示。根據《藥品零差價政策》，公立醫院對藥品、耗材實施零差價供應，患者可以通過一日清單、價格公示牌等方式進行核對；三是規范調價。對于上級有關部門或相關政策要求的藥品與耗材價格調整，要及時與庫房核對，按照政策要求經審批后調整，不得私自與供應商協商調價。

結語

藥品與耗材管理離不開財務的監督和審核，公立醫院應當盡快建立起有效的財務監管體系，充分發揮財務風險預警、財務核算、財務監督的效能，建立公平合理的績效考核制度，為醫院藥品與耗材的管理提供一個組織有效、監管到位、發展良好的環境。