經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血影響多因素Logistic回歸分析及應(yīng)對措施

羅 媛

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，近年來其并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢，且在男性中的發(fā)病率高于女性。尿路結(jié)石患者的主要表現(xiàn)為腰部和腹部絞痛、惡心、嘔吐、血尿等[1-2]。如不及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)腎積水和急性腎盂腎炎，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎盂病，對腎功能造成損傷，嚴(yán)重影響人們的正常生活。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為一種成熟的微創(chuàng)技術(shù)，在治療尿路結(jié)石方面有很大的突破，具有創(chuàng)傷小、取石率高、單通道多處取石等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于腎鹿角狀結(jié)石、多發(fā)結(jié)石和復(fù)發(fā)性結(jié)石的治療[3-4]。然而術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的常見并發(fā)癥，因此分析經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素對患者預(yù)后起到重要作用[5-6]。本研究以進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者為對象展開研究，探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血影響多因素Logistic回歸分析及應(yīng)對措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2022年8月進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者200例作為對象，經(jīng)過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)生術(shù)后出血有75例，作為觀察組，另有125例患者未發(fā)現(xiàn)發(fā)生術(shù)后出血，作為對照組。對照組男44例，女31例；年齡39～82歲，平均（67.36±7.53）歲。觀察組男72例，女53例；年齡43～86歲，平均（64.26±5.26）歲。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為尿路結(jié)石，均進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療[7]，無手術(shù)禁忌證；患者了解本研究，且簽署知情同意書自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月采取其他治療方法對本研究產(chǎn)生影響者；合并嚴(yán)重腎臟疾病、凝血功能障礙者；合并認(rèn)知功能異常、過敏體質(zhì)或肺功能異常者；處于妊娠期者。

1.3 方法 對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血影響因素進(jìn)行分析，尋找參照資料，根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，收集200例進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者的臨床資料，通過查閱電子病歷信息系統(tǒng)進(jìn)行收集，同時(shí)利用微信或電話隨訪，對患者的信息進(jìn)行核實(shí)。將患者的性別、年齡、BMI、腎手術(shù)史、結(jié)石多少、糖尿病、腎功能不全、泌尿系感染、鹿角形結(jié)石、通道數(shù)目、分期手術(shù)及手術(shù)時(shí)間等資料進(jìn)行收集與整理，隨后進(jìn)行分析。

1.4 觀察指標(biāo) ①對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血影響因素進(jìn)行單因素分析，分別從性別、年齡、BMI、腎手術(shù)史、結(jié)石多少、糖尿病、腎功能不全、泌尿系感染、鹿角形結(jié)石、通道數(shù)目、分期手術(shù)及手術(shù)時(shí)間等因素方面進(jìn)行分析。②通過對進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者的臨床資料的高風(fēng)險(xiǎn)因素分析[8-9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；將有意義的因素變量進(jìn)行多因素風(fēng)險(xiǎn)分析，采用多元化Logistic回歸模型進(jìn)行分析，確定獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血影響單因素分析 單因素分析結(jié)果表明：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血因素與性別、年齡、BMI、腎手術(shù)史、結(jié)石多少無明顯聯(lián)系，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血與糖尿病、腎功能不全、泌尿系感染、鹿角形結(jié)石、通道數(shù)目、分期手術(shù)及手術(shù)時(shí)間有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血影響單因素分析

2.2 兩組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血影響多因素Logistic分析 多元化Logistic回歸分析結(jié)果表明：腎功能不全（β=0.394，OR=0.015，95%CI=0.001～0.382）、泌尿系感染（β=0.427，OR=0.924，95%CI=0.847～1.014）、鹿角形結(jié)石（β=0.727，OR=1.031，95%CI=1.221～3.271）、通道數(shù)目（β=0.961，OR=0.725，95%CI=0.246～2.021）、手術(shù)時(shí)間（β=0.147，OR=1.137，95%CI=0.935～1.394）是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血影響多因素Logistic分析

3 討論

隨著人們生活環(huán)境和生活方式的不斷變化，尿路結(jié)石的發(fā)病率不斷增加，男性尿路結(jié)石的發(fā)病率高于女性[10-11]。尿路結(jié)石指的是結(jié)晶性物質(zhì)，如鈣、草酸鹽和尿酸鹽等物質(zhì)在尿液中沉淀并沉積在腎臟中，一些可與有機(jī)物結(jié)合，主要表現(xiàn)為腰部和腹部絞痛、惡心、嘔吐、血尿、復(fù)雜尿路結(jié)石，結(jié)石體積較大，移動(dòng)度小，結(jié)石體積大，流動(dòng)性小，占據(jù)腎臟連接系統(tǒng)或與感染有關(guān)[12-13]。如果不及時(shí)治療，就會(huì)發(fā)生腎盂積水和急性腎盂腎炎，嚴(yán)重影響患者的正常生活。目前，主要的治療方法是外科治療，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，常見的手術(shù)方法包括微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)和經(jīng)典的經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)是較為先進(jìn)的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除效果好等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎皮質(zhì)供血非常豐富，穿刺過程不能直觀看到，穿刺具有相對的盲目行，因此在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的各個(gè)操作過程中都可能發(fā)生出血。術(shù)后出血仍然是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[16]。因此，探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，術(shù)前進(jìn)行有效評(píng)估，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施具有重要意義。

術(shù)后出血有很多潛在的危險(xiǎn)因素，本研究單因素、多元化Logistic回歸分析結(jié)果表明：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血因素與性別、年齡、BMI、腎手術(shù)史、結(jié)石多少無明顯聯(lián)系，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血與糖尿病、腎功能不全、泌尿系感染、鹿角形結(jié)石、通道數(shù)目、分期手術(shù)及手術(shù)時(shí)間有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。糖尿病常有血管病變，如糖尿病導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，尤其表現(xiàn)為微血管硬化，容易造成血管壁損傷和出血。腎功能不全患者易發(fā)生出血，其機(jī)制是貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等引起的組織修復(fù)功能差、凝血因子功能降低。除此之外尿酸、肌酐等有毒物質(zhì)在患者血液中的滯留，酸堿平衡紊亂，骨髓造血微環(huán)境改變，直接影響巨核細(xì)胞的增殖，并導(dǎo)致巨核細(xì)胞發(fā)育不全和畸形，從而導(dǎo)致血小板代謝紊亂，加速血小板的破壞和再生障礙[17]。泌尿系感染是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的影響因素，這可能與炎性介質(zhì)的釋放及感染引起的凝血和纖溶系統(tǒng)失衡有關(guān)，提示術(shù)前應(yīng)積極治療尿路感染，必要時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行腎穿刺和造口引流，術(shù)中應(yīng)保持低灌注壓，有效應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，監(jiān)測生命體征和血常規(guī)，必要時(shí)進(jìn)行碎石術(shù)[18]。鹿角形結(jié)石在臨床上很常見，其形成主要與感染、遺傳、工作生活環(huán)境等因素有關(guān)。鹿角形結(jié)石是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的影響因素。可能的原因是鹿角形結(jié)石往往體積較大，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)過程困難，穿刺次數(shù)較多，或需要建立較大的工作通道，有時(shí)需要多通道碎石，因此會(huì)引發(fā)術(shù)后出血[19]。當(dāng)視野不清晰無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)清除結(jié)石時(shí)，應(yīng)考慮分期手術(shù)。一期手術(shù)留置相應(yīng)大小的腎造瘺管可壓縮破裂的血管使其閉合。二期手術(shù)如果再次穿刺新的腎盞以建立新的通道，將會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果不具備良好的術(shù)后條件時(shí)，應(yīng)留置體外碎石或進(jìn)一步觀察等待時(shí)機(jī)治療，以避免嚴(yán)重出血。通道數(shù)目是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的影響因素，多通道取石對患者機(jī)體造成更大的損傷，引發(fā)出血。手術(shù)時(shí)間是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的影響因素，手術(shù)時(shí)間越長，長期牽引會(huì)增加輸尿管結(jié)石患者的組織損傷，引發(fā)出血。術(shù)者應(yīng)提高操做熟練度，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時(shí)間是預(yù)防和治療術(shù)后大出血的重要措施。綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血影響多因素較多，與糖尿病、腎功能不全、泌尿系感染、鹿角形結(jié)石、通道數(shù)目、分期手術(shù)及手術(shù)時(shí)間等相關(guān)因素有關(guān)，針對不同的危險(xiǎn)因素給予及時(shí)的干預(yù)，可有效提高患者的治療效果，改善預(yù)后情況。