限制性輸血和開放性輸血對消化道出血患者輸血不良事件風險及預后的影響比較

李麗霞,谷瑞霖

(廈門市第五醫院,福建 廈門 361101)

消化道出血(GIB)常見病因主要有消化道本身炎癥、機械性損傷、血管病變等情況,GIB患者多表現出頭暈、心悸、乏力、嘔血、黑便等癥狀,嚴重者可能出現休克[1]。臨床治療GIB主要采用輸血、手術等方式,目前,對GIB患者的輸血策略有限制性和開放性輸血兩種,開放性輸血較為常見,但由于輸血本身具有一定的侵入性,容易對患者造成醫源性損傷,同時可能出現溶血、纖溶系統紊亂等輸血不良事件,由于開放性輸血大量輸入紅細胞(RBC)懸液,患者在輸血治療后易出現再出血的情況[2]。研究指出[3],限制性輸血在較低的血紅蛋白(Hb)水平時開始輸血,補充的上限以患者的失血量不同做出一定的改變,有效節約了血液資源。但開放性及限制性輸血策略對GIB患者治療中發生輸血不良事件及預后的影響尚未明確,基于此,本研究選取廈門市第五醫院于2020年2月至2022年2月收治的GIB患者80例,探討GIB患者采用限制性輸血和開放性輸血策略發生輸血不良事件的風險及預后的影響比較,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門市第五醫院于2020年2月至2022年2月收治的GIB患者80例,根據接受的輸血策略的不同,將其分為限制性輸血組(n=42)和開放性輸血組(n=38)。開放性輸血組男26例,女16例,年齡26～74歲,平均(45.36±10.32)歲,體質量指數(BMI)22～26kg/m2,平均(23.21±1.21)kg/m2;既往史:吸煙18例,酗酒22例,其他9例。限制性輸血組男25例,女13例,年齡28～76歲,平均(45.48±10.74)歲,BMI 21～25kg/m2,平均(23.39±1.02)kg/m2;既往史:吸煙17例,酗酒24例,其他7例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P<0.05)。

(1)納入標準:①符合GIB的診斷標準[4],納入病例均為首次發病;②經胃鏡檢查有可見出血。(2)排除標準:①合并心、腎等功能器官障礙者;②合并凝血障礙、血液系統疾病者;③存在禁忌證,無法接受研究者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理準則。已免去知情同意及倫理審批。

1.2 方法

兩組患者入院后,參考《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案》[5](2009年),給予常規治療,具體方法為:在患者體內留置胃管、洗胃,患者在治療期間禁食,給予患者藥物止血、修復黏膜等操作。開放性輸血組患者實行開放性輸血策略,在患者體內Hb水平低于80g/L時,輸入全部失血量的RBC懸液,輸血目標為Hb上升至90～110g/L。

限制性輸血組患者實行限制性輸血策略,在患者體內Hb水平低于60g/L時對患者進行輸血,輸入RBC懸液為失血量的30%～50%即可,輸血目標為Hb上升至70～90g/L。

1.3 觀察指標

(1)止血率、再出血率:記錄治療24h、48h和72h后兩組患者的止血率及治療48h和72h后兩組患者的再出血率。以患者止血后復發便血、嘔血等情況為判定指標。(2)輸血不良事件:治療72h后,統計兩組患者出現輸血不良事件的情況,包括體溫升高、細菌感染、輸血反應等,計算輸血不良事件發生率。輸血不良事件發生率=出現輸血不良事件例數/總例數×100%。(3)血液流變學指標:治療前和治療72h后,采集兩組患者12h空腹靜脈血5mL,置于含促凝劑的真空采血管內,檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、全血黏度(mPas)、血漿黏度(PV)及紅細胞(RBC)比容(HCT)。應用全自動血凝儀(日本希森美康公司,CA1500)檢測PT、APTT;應用全自動血液流變儀(普利生,LBY-N7500B)檢測mPas、PV和HCT。(4)預后情況:治療前和治療72h后,采用Blatchford評分系統[6]評估兩組患者的病情程度,總分23分,根據得分劃分為低危(<6分)、中高危(≥6分),患者得分越高表明病情程度越嚴重;采用疼痛視覺模擬評分[7](VAS)評估兩組患者的疼痛程度,總分10分,根據得分劃分為無痛(0分)、輕微疼痛(0～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分),患者得分越高表明疼痛感越強。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的止血率及再出血率比較

限制性輸血組患者治療后24h的止血率為30.95%高于開放性輸血組的7.89%(P<0.05);限制性輸血組患者治療后48h、72h的止血率分別為66.67%和90.48%與開放性輸血組的52.63%和84.21%比較,差異無統計學意義(P>0.05);限制性輸血組患者再出血率為2.38%低于開放性輸血組的18.42%(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的止血率及再出血率比較[n(%)]

2.2 兩組患者體溫升高、細菌感染等不良事件發生率比較

限制性輸血組患者體溫升高、細菌感染等輸血不良事件的發生率為2.38%低于開放性輸血組的15.79%(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者體溫升高、細菌感染等不良事件發生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者的血液流變學指標比較

治療前,限制性輸血組和開放性輸血組患者的PT、APTT、mPas、PV和HCT比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療72h后,限制性輸血組和開放性輸血組患者的PT、APTT、mPas、PV和HCT高于治療前(P<0.05),且限制性輸血組患者的PT、APTT、mPas、PV和HCT高于開放性輸血組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的血液流變學指標比較

2.4 兩組患者的預后情況比較

治療前,限制性輸血組和開放性輸血組患者的Blatchford和VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療72h后,限制性輸血組和開放性輸血組患者的Blatchford和VAS評分低于治療前(P<0.05),且限制性輸血組患者的Blatchford和VAS評分低于開放性輸血組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者的預后情況比較分)

3 討論

GIB患者的臨床表現具有特異性,主要是由于不同患者的出血部位、出血程度的不同導致的,一般慢性GIB患者出血少量,無明顯癥狀,患者自身不易發覺;急性GIB患者出血量大,患者出現頭暈、心悸、乏力、口干等癥狀,隨著出血量的增加,患者會出現血壓降低的現象,嚴重可導致患者休克。同時,GIB患者常伴隨腹部疼痛、體溫上升、嘔吐血液、黑便等癥狀[8]。對于此種情況,臨床多采取輸血治療。

PT是指當血漿中的血小板含量低于正常值時,在缺乏血小板的血漿中加入過量的凝血酶原酶復合物和鈣離子,使凝血酶原得以轉化為凝血酶,從而作用于血漿,使血漿凝固耗費的時間,PT反映了血漿凝血因子的活性[9];APTT在臨床上常常作為檢測內源性凝血系統凝血活性的敏感度進行篩選試驗,其對于內源性參與血液凝固過程的蛋白質組分缺乏及與之相關的某些抑制物的監測、異常靜脈血栓形成時發生的止血障礙篩檢、肝素治療的監測、彌散性血管內凝血(DIC)的早期診斷等方面均具有一定的作用[10];mPas是將PV、血細胞壓比、RBC變形性和聚集能力、血小板和白細胞流變特性等指標聯合起來的綜合表現,由于血液的流動狀況不同以及其他條件影響而引起的血黏度改變,當血液流動性低時,血黏度高,隨著血液流動性的逐漸升高,血黏度逐漸下降,最后趨向一個平穩的數值[11];PV是決定mPas值的重要因素之一,其值主要取決于血漿蛋白,尤其是血漿蛋白中的纖維蛋白原、脂蛋白和球蛋白的濃度[12];HCT是指RBC在全血容積中的占比,反映了RBC和血漿的比例,是影響血黏度的主要因素[13]。

本次研究結果顯示,限制性輸血組患者治療后24h的止血率為30.95%高于開放性輸血組的7.89%(P<0.05);限制性輸血組患者再出血率為2.63%低于開放性輸血組的21.88%(P<0.05);限制性輸血組患者體溫升高、細菌感染等輸血不良事件的發生率為2.38%低于開放性輸血組的15.79%(P<0.05);治療72h后,限制性輸血組和開放性輸血組患者的PT、APTT、mPas、PV和HCT高于治療前(P<0.05),且限制性輸血組患者的PT、APTT、mPas、PV和HCT高于開放性輸血組(P<0.05)。表明限制性輸血對于幫助GIB患者止血更加快速且高效,患者在治療后再出血的情況也相對降低,輸血不良事件的發生風險低于開放性輸血,對于提高患者的血液流動性具有一定的作用。分析原因可能是由于采用限制性輸血策略的患者在Hb水平低于70g/L時才開始輸血,更好地激活了機體自我修復調節能力,在出血早期就起到了止血的效果,避免凝血功能的紊亂,對于出血情況有一定的控制作用,又降低了患者治療后出現再次出血的情況,同時,限制性輸血輸入的血量較少,降低了輸血產生的侵入性損害,降低了輸血不良事件的發生[14];而采用開放性輸血策略的患者在尚未止血前就大量輸血,一定程度上抑制了患者體內凝血因子的活性,反而造成止血效果的下降。

本次研究結果顯示,治療72h后,兩組患者的Blatchford和VAS評分低于治療前(P<0.05),且限制性輸血組患者的Blatchford和VAS評分低于開放性輸血組(P<0.05)。表明采用限制性輸血相比于開放性輸血對于改善GIB患者的預后效果更高。分析原因可能由于限制性輸血既補充了出血消耗,又降低了輸血本身所帶來的損傷,在幫助患者快速止血、疾病恢復等方面發揮一定的作用[15],這種情況下,上述兩種輸血策略相比,采用限制性輸血的患者具有更好的轉歸及預后,限制性輸血在一定程度上安全地降低了輸血目標值,且不會對患者產生不良影響。

綜上所述,對于GIB患者采用限制性輸血策略可以有效提高止血率,降低治療后再出血情況的發生率,減少輸血不良事件的發生率,提高患者體內的血液流動性,降低患者的病情嚴重程度,具有幫助患者減輕疼痛,改善預后的作用。