影響輸尿管上段結石URL治療患者發生結石逃逸的相關因素分析

曹宇峰

廣州同和醫院外二科,廣東省廣州市 511300

輸尿管上段結石是指腎臟產生的結石在排出過程中受阻,滯留在輸尿管上段的泌尿科疾病,約占所有泌尿系結石的50%。輸尿管上段結石會引發腎積水,繼而誘發一系列腎臟疾病,同時由于結石進入輸尿管上段,劃破尿道內皮,會引發劇烈疼痛、血尿等。因此,采取積極有效的方法來取出結石,對于減輕輸尿管上段結石患者的痛苦,預防腎臟病變是非常必要的[1]。輸尿管上段結石因其治療部位的特殊性,臨床上存在多種途徑的輸尿管碎石技術[2]。經尿道輸尿管鏡碎石(URL)因其微創、手術時間短、清石率高及術后恢復快等特點被廣泛運用于輸尿管上段結石的治療,但由于輸尿管的上段與腎盂出口相通,使得URL治療時常發生結石逃逸情況,從而導致結石殘留,治療效果不佳[3]。本文將對影響輸尿管上段結石URL治療患者發生結石逃逸的相關因素進行分析,為進一步減少URL的結石逃逸提供參考依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月—2022年9月60例進行URL治療輸尿管上段結石患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準:(1)經影像學檢測確診為輸尿管上段結石;(2)均為單側結石;(3)臨床資料完整;(4)既往無相關泌尿系統手術史。排除標準:(1)伴有先天輸尿管畸形或下段輸尿管粘連;(2)嚴重心肺功能不全;(3)伴有凝血功能障礙;(4)存在精神疾病或認知障礙。其中,男35例,女25例,年齡30～62歲,平均年齡(46.05±7.23)歲;左側結石21例,右側結石39例;平均結石大小(1.25±0.42)cm;術前腎積水程度:輕度25例,中度28例,重度7例。根據結石逃逸情況分為逃逸組(n=14)和非逃逸組(n=46)。

1.2 方法 所有患者均進行腰硬聯合麻醉,取截石位,常規消毒后,經尿道緩慢輕柔地插入輸尿管鏡,同時通過灌注泵注入0.9%的氯化鈉溶液,將灌注泵流量維持在150ml/min,通過持續灌注保持輸尿管鏡的視野清晰,并根據清晰程度調整流量,檢查雙側輸尿管排尿情況,并通過輸尿管鏡觀察內部情況。之后通過輸尿管鏡操作通道置入導絲,在接近結石時輕抽導絲,防止導絲觸碰結石,導致結石漂移,視情況使用輸尿管管路封堵器,封堵器由上海英諾偉公司生產,型號為IVX-SC10。通過輸尿管鏡手術通道置入光導纖維,進入結石視野范圍進行碎石操作,光纖頭與輸尿管鏡保持4mm左右的距離,防止碎石操作中的高溫或碎石沖擊損傷輸尿管鏡面。碎石操作采用激光蠶食的方式,從結石邊緣向結石中心逐步推進,粉碎顆粒的直徑盡量<2mm,較大顆粒則用取石鉗鉗夾移出。碎石結束后,沖洗術腔,術后留置雙J導管,并給予抗生素治療,預防感染,2～4周后摘除導管。若在進行URL手術時未在之前影像學檢測標記的位置發現結石或在術中結石發生較大位移脫離視野范圍,則判定為結石逃逸。

1.3 觀察指標 (1)結石逃逸的單因素分析:對兩組患者的基線資料如年齡、性別、結石大小、結石側別、腎積水程度,以及URL術中操作指標如沖洗液灌注泵壓力、輸尿管管路封堵器使用情況等因素進行統計學檢驗,判斷其與結石逃逸的相關性;(2)多因素Logistic回歸分析:對結石逃逸的影響因素進行多因素Logistic回歸分析,判斷其是否為結石逃逸的獨立危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件分析數據,計數資料用率(%)表示,采用χ2檢驗;影響因素采用多因素Logistic回歸分析,P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 URL術中結石逃逸單因素相關性分析 兩組年齡、性別、結石大小、結石側別比較,差異無統計學意義(P>0.05);逃逸組的輕度腎積水程度、沖洗液灌注泵壓力≥200mmHg(1mmHg=0.133kPa)及未使用輸尿管管路封堵器病例數明顯高于非逃逸組(P<0.05)。見表1。

表1 URL術中單因素相關性分析結果

2.2 影響URL術中結石逃逸多因素分析 對表1中具有統計學意義的因素進行變量賦值,逃逸=1,非逃逸=0;腎積水程度(輕度=1,中重度=0);沖洗液灌注泵壓力(<200mmHg=0,≥200mmHg=1);輸尿管管路封堵器使用情況(使用=0,未使用=1)。采用多因素Logistic回歸分析,結果顯示,輕度腎積水(OR=1.309,P=0.000)、沖洗液灌注泵壓力≥200mmHg(OR=1.311,P=0.039)、未使用輸尿管管路封堵器(OR=1.478,P=0.001)是URL術中結石逃逸的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

輸尿管上段結石是由于結石嵌頓在輸尿管上段引起的急性輸尿管阻塞,臨床表現為腰部突發性的劇烈疼痛,并會持續較長時間,治療方案主要以取出結石,解除尿道阻塞,來緩解腰部絞痛、腎積水等臨床癥狀[4]。URL是通過人體自然的尿液通道進行碎石操作,無須在體表做任何切口,創傷小,疼痛輕,恢復快,被廣泛運用于輸尿管上段結石的治療,但相較于其他治療輸尿管上段結石的手術,URL的結石取凈率相對較低,會在手術過程中受到多種因素影響發生結石逃逸[5]。本文中,將逃逸組和未逃逸組的基線資料及URL術中操作指標進行單因素分析,結果顯示逃逸組的輕度腎積水程度、沖洗液灌注泵壓力≥200mmHg及未使用輸尿管管路封堵器的病例數明顯高于非逃逸組(P<0.05),說明上述三種因素為結石逃逸的影響因素。吳偉力等[6]研究中發現,結石數目、術中上鏡困難等因素也對結石逃逸存在一定影響,與本文結果存在一定差異,可能與本文病例數較少有關。

腎積水是由輸尿管上段結石堵塞尿道,使得尿液無法順暢排出導致,同時伴有腎內壓力增高,并會隨著病情進展,腎積水的程度越來越嚴重。本文中,輕度腎積水患者在進行URL手術時,結石逃逸率更高,中重度腎積水患者的結石逃逸率反而更低。Logistic回歸分析顯示輕度腎積水為結石逃逸的獨立危險因素(OR=1.309,P=0.000)。推測可能在于輕度腎積水患者的結石堵塞時間較短,腎內壓力不大,結石在尿道上段處的附著性尚不牢靠,故在進行URL手術時,導絲推送誤觸結石,易導致其逃逸。魏潮輝等[7]的研究顯示,相較于重度腎積水患者,輕中度腎積水患者在URL術中結石逃逸的概率更高,本文結果與之一致,因此針對輕度腎積水的輸尿管上段結石患者不推薦采用URL進行治療,可以選擇體外沖擊波碎石術,并通過腎臟的自我排石能力,將碎石隨尿液排出。

URL手術中需要持續的灌注沖洗液來保持手術視野清晰,但灌注泵壓力過大會導致結石逃逸,同時,過高的灌注泵壓力也可能造成輸尿管及腎臟的損傷,時提高術后膿毒癥的風險[8]。本文結果顯示,沖洗液灌注泵壓力≥200mmHg時,結石逃逸率提高,Logistic回歸分析顯示沖洗液灌注泵壓力≥200mmHg為結石逃逸的獨立危險因素(OR=1.311,P=0.039)。分析其原因可能在于灌注泵壓力過大,使得沖洗液流速過快,讓結石在通道口處發生上移,并隨著沖洗液水流逃逸。羅星[9]的研究中,當灌注泵壓力>200mmHg時,發生結石逃逸的風險明顯上升,與本文結果一致,可見灌注泵壓力過大會導致結石逃逸的風險上升。因此在URL手術中進行灌注沖洗液保證手術視野清晰的同時,應盡量降低沖洗液灌注泵壓力,避免造成結石逃逸。

輸尿管管路封堵器是為了防止結石逃逸專門發明的一種醫療器材,可以置入取石管,待結石進入管道后,打開封堵器,堵住輸尿管上方,防止結石逃逸。目前封堵器的常用型號有多層折疊阻石膜型(Percsys-accordion)、錐形導絲型(Stone-cone)及阻石網籃型(N-Trap)等。本文中采用了上海英諾偉公司生產的IVX-SC10封堵器,該封堵器由葉片、導絲、外管、手柄及導引嘴組成,為Percsys-accordion型,可在結石進入導管后,由葉片折疊包裹住,防止其逃逸。本文結果顯示,URL術中使用了封堵器后,結石逃逸率明顯降低,Logistic回歸分析顯示,未使用封堵器是結石逃逸的獨立危險因素(OR=1.478,P=0.001)。說明在進行URL手術時應盡量使用封堵器,防止因操作不當或其他原因導致的結石漂移,造成結石逃逸。尹冰德等[10]在對4種不同種類的封堵器進行測試發現,不同封堵器在激光碎石治療輸尿管上段結石手術中的使用感受上略有不同,但結石攔截率并無明顯差異,最終一次性結石取凈率達到96.1%。屠民琦等[11]的研究結果顯示,輸尿管鏡下使用封堵器后,可有效防止輸尿道上段的結石漂移,一期碎石成功率達到93.3%,明顯高于無封堵器組的78.3%(P<0.05),本文結果與上述研究相符。

綜上所述,輸尿管上段結石患者URL術中結石逃逸的獨立危險因素包括輕度腎積水、洗液灌注泵壓力≥200mmHg及未使用輸尿管管路封堵器,應根據輸尿管上段結石患者的腎積水嚴重程度選擇合適的手術方式,同時在進行URL手術時,在保證視野清晰的基礎上,將洗液灌注泵壓力控制在200mmHg以下,并且使用封堵器,降低結石逃逸率。由于本次研究的例數及影響因素類別較少,分析結果存在一定局限性,后續會選取更多病例數進行全面的前瞻性分析。