新時期優化醫院病案檔案管理的途徑研究

丁東杰

摘 要：新時期，我國政府對衛生健康事業越發重視，對醫院的各項規章制度也提出了更高的要求。病案，即醫院病歷檔案，是醫院醫務人員日常對病人進行診斷、治療過程中所形成的文件，可以全方位了解病人的病因、診斷結果、治療方案以及后續治療后的病情發展。病案是各個醫院進行各類臨床醫學研究的最基本的一手資料，同時，也是臨床科研、臨床教學的寶貴材料。在醫院管理科學化、現代化以及標準化的過程中，病案檔案管理成為醫院管理的重要組成部分。病案管理質量的高低，將會影響醫院的臨床科研、醫院治療及醫學教學等水平，并會影響醫院的持續發展。

關鍵詞：醫院病案；檔案管理；優化途徑

隨著我國醫療衛生事業的發展，為適應市場經濟發展及人們生活的需要，無論公立醫院還是私立醫院的數量都在不斷增加。病案真實記錄著病人的病情、檢查以及治療過程等情況，在醫院的醫療、科研及教學等方面發揮著重要作用，因此，在醫療衛生體制改革不斷深化的新時期，醫院病案檔案管理工作至關重要。

一、醫院病案檔案管理的重要性

病案，也就是病歷檔案，指的是醫院醫務工作者在對病人問診、治療等過程中所形成的一系列由影像、圖表及文字等所組成的各種形式醫療資料的總和，是真實、完整、客觀的原始醫療信息記錄，這些信息蘊含著每個患者病情相關的資料，是醫院檔案管理中最重要的部分。隨著我國法制不斷健全，廣大患者自我保護觀念逐步增強，醫療糾紛常有出現，而病案是出現醫療糾紛后的相關依據。除此之外，病案的管理與醫療事業的持續健康發展息息相關，因此，醫院要充分認識到病案檔案管理的重要性。

1.病案是各類醫療糾紛的相關依據

隨著人民生活水平的不斷提高，人們對醫院的醫療服務需求日益增多，并對醫療服務的質量有了更高的要求。因此，當醫院在醫治病人過程中出現醫療事故時，就會出現醫療糾紛。醫療糾紛對于一個醫院的聲譽會產生嚴重的負面影響，即使事后司法機構介入并調解，也會對醫院的聲譽產生影響。而醫院完整病案的存在，無疑為解決醫療糾紛起到了關鍵的參考依據作用。

2.病案為建立良好的醫患關系起到了重要作用

一套完整的病案，包括了患者的病情原因、病理報告、醫生診斷結果及相關治療方案和后續治療等內容，具有完整性、及時性以及可靠性，有利于醫院全面掌握病人的整體情況。而完整的病案體現出醫務工作者治療患者病情的表現，有助于醫院與患者之間建立良好的醫患關系，有助于提高醫療服務質量，提高人們的就醫滿意度。

3.建立完善的病案檔案管理有助于推動醫療事業的發展

病案是記錄患者真實診療過程、研究分析患者的病歷檔案，其中，也對醫務人員的診療思想展開闡述。通過對患者治療結果及后續病情追蹤，可以直接體現醫務人員治療方案的效果，成功的醫療方案為同類病情的治療起到了參考的作用，為我國臨床醫學研究和教學提供了翔實、準確的教學資料，從而有力推動了我國醫學的發展。

二、醫院病案檔案管理中存在的問題

不論是公立醫院還是私立醫院，都要為前來就診的患者建立病案，病案記載著患者的發病情況、發病原因以及治療情況等。由于患者的人數眾多，每位醫生每天都要建立眾多的病案，加上醫生繁雜的工作，很容易導致這些病案無法得到合理應用，嚴重影響患者的權益。

1.病案檔案管理制度不健全

病案檔案管理制度是保障病案管理工作開展的基本前提。如今，人們的法律意識、維權意識越來越強烈，有了更多的維權渠道。病案作為醫療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫療糾紛處理的重要依據。一旦出現不公平的待遇，人們會通過病案來維權。但在一些小醫院或偏遠地區的醫院，未制定完善的規章制度，病案歸檔率低，個別病案未歸檔或歸檔不及時。同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫療安全隱患。

2.醫院人員的病案檔案管理意識不強，缺乏對病案的重視

醫院以醫療服務為根本任務，長期以來對醫院檔案缺乏嚴格的考核，在實際工作中往往出現檔案管理可有可無的模糊認識。醫院管理層到具體的病案檔案管理人員認為病案檔案管理就是簡單地整理醫療診斷證明、收集病情原因，對外調出病歷給有需求的人復印等工作。這種膚淺的認知，導致大量具有重大醫學科研、教學意義的珍貴資料被忽視，未認識到這些文案資料對醫療事業發展的重要意義。

3.病案管理人員缺乏專業的技術管理水平

醫院設立了不同的科室，每個科室都由不同崗位的員工組成。病案管理作為醫院日常管理中的重要組成部分，必須設定對應的管理部門展開專門管理，同時，配備相應的管理人員。但就實際情況來看，病案管理人員的綜合素養不高，雖然具有一定的醫學和護理專業理論知識，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學習不斷摸索，積累經驗，容易出現各式各樣的檔案管理問題。此外，病案管理的崗位人員并不屬于醫院的編制范圍，很多就職人員在工作中不盡心，只想完成基本的工作，未想過真正提高自己的綜合素質。加上醫院對病案管理工作人員的培訓不夠，他們的學習機會較少，種種原因阻礙了他們綜合素質的提高。

4.醫院對病案檔案基礎設備設施的資金投入和建設不足

醫院缺乏對病案檔案管理的重視，直接體現在對病案檔案管理設備設施的投入和建設上。很多醫院單純地把病案檔案歸結為病歷材料，沒有設立專門的病案檔案室，有些甚至和別的部門在一起辦公，不利于對病案檔案的安全管理。還有個別醫院沒有任何新型信息化管理設備設施的投入和建設，嚴重影響病案檔案的保存質量，并且影響醫院的現代化建設和可持續發展。

三、新時期優化醫院病案檔案管理的途徑

1.重視病案檔案管理，切實改變原有的管理理念及方法

首先，作為醫院的管理者，尤其是分管病案管理的相關部門，應對病案檔案管理的重要性有清醒的認識，并將病案檔案管理作為日常工作常抓不懈，提高整個部門管理人員對檔案管理重要性的認知程度，可通過專業培訓，外聘檔案管理專業人士開設病案管理相關教育，同時建立完善各項病案檔案管理的規章制度，有效提高檔案管理質量。其次，作為醫院管理層，應摒棄落后的病案檔案管理方法，認識在信息化時代新型的管理設備設施和方法才是提高醫院病案檔案管理的有效途徑。最后，醫院管理層要充分認識到醫院病案檔案管理人才培養的重要性，積極主動地培養一支專業、高效的綜合能力強的檔案管理團隊。

2.醫院工作者要有效提高病案檔案的質量

建立病案檔案是每一個工作在一線的醫療工作者必須完成的工作，而一份真實、完整以及翔實的病案，是對患者病因、病情發展過程、治療方案及治療效果的真實記錄。這些記錄不僅反映出醫治患者的全過程，更為醫療科研及教學提供了翔實的、具有重要參考意義的教學資料。每一位醫療工作者要充分認識到病案檔案的重要性，要保證病案檔案書寫規范，杜絕因書寫潦草等產生的認知錯誤，規避醫療風險的出現。醫院方面要對醫務工作者的病案檔案是否規范開展長期的監督，并建立相應的獎罰制度，對規范者獎勵，對不合格人員開展相應的處罰。

3.提高醫院病案管理人員的整體素質

在新時期，隨著信息化技術的發展，醫院要及時認識信息技術對病案檔案管理的重要意義。醫院在資金投入采購新型管理設備設施的同時，也要認識病案管理人才的重要性。傳統病案管理多為紙質版材料的收集、整理及借出、回收，難度系數低，專業性不強，因此，對病案管理人員素質要求不高。而在信息化時代，病案檔案管理已從紙質版媒介轉化為信息數據，這就對病案檔案管理人員提出了高要求，檔案管理人員不僅要懂得檔案管理技術，還要熟練操作計算機。醫院應加強對病案檔案管理人員的專業性、技術性開展專業培訓，并按照管理崗位的不同，制定有針對性的培訓計劃，為醫院培養一支具備較強綜合能力和素質的病案檔案管理人員隊伍。

4.醫院要加快病案檔案管理信息化建設

病案檔案是醫院醫療服務與重大事件的記錄，是醫院的重要資源。病案檔案管理的信息化建設主要是通過計算機、掃描機將紙質檔案轉變為數字信息，從而建立信息化管理平臺。醫院必須要不斷強化對于信息資源的管理，最大限度地開發檔案信息資源，提高檔案的運用效率。病案檔案管理的信息化建設是醫院現代化改革的重要標志，是提高醫院管理水平的重要前提，對于醫院發展具有重要作用。病案檔案管理反映了醫院管理水平，因此，醫院需要重視病案檔案管理的信息化建設，從而推動醫院的可持續發展。醫院病案檔案管理信息化建設途徑主要有以下幾種：

（1）加強病案檔案管理人員的安全意識

醫院需要不斷加強對病案檔案的管理，提高病案檔案部門管理人員的安全意識，并不斷完善內部管理制度，提高病案檔案管理水平，加強相關規章制度的完善以及管理指導工作，從而提高監督與管理的科學性與有效性。醫院需要嚴格按照《中華人民共和國檔案法》以及衛生部門的相關條例制定相應的管理制度，建立獨立部門安排專業人員管理，切實做到將病案檔案管理落實到人。在日常監管中，醫院檔案管理者要主動監督病案檔案內容，對出現的問題及時解決，保證從源頭上抓質量，確保入檔的病歷檔案符合相關部門的標準與要求，確保后續環節對病歷檔案的有效使用。在病案檔案整理過程中，檔案工作人員需要對病案檔案的真實性與準確性進行核實，確定病案檔案的應用價值，以便后續環節的使用。

（2）建立病案檔案管理信息化平臺

作為醫院病案檔案管理部門，提高自身管理能力和效率最有效的手段就是利用信息技術，建立病案檔案信息化平臺。在搭建信息化平臺的過程中，醫院要建立完整的病案檔案數據庫，在醫院原有的病案檔案基礎上開展整理和歸納，完成紙質化資料向電子數據的轉換，并儲存在建立的數據庫中。隨后，醫院還要組織相關科室對數據庫中的電子文件實行核準，如發現電子文件與紙質文件不相同的情況，要全面核查，確保所錄入數據信息的準確性。此外，醫院病案檔案管理部門要加強保密意識，對于記載患者個人詳細資料的病案檔案要做好患者個人隱私的保密措施。

（3）重視并加強信息系統的維護與管理

重視并加強醫院病案檔案管理信息系統的維護與管理，是保障信息系統平穩運行的關鍵，是保障醫院良性發展的關鍵。首先，作為醫院病案檔案管理人員，要熟練操作信息系統，且正確認知系統維護工作，制定科學、合理的維護計劃與方案。從改正性維護到適應性維護，從完善性維護到預防性維護，要實現全面落實，才能保障信息系統的平穩運行。在改正性維護中，需要工作人員在系統的開發階段先通過調試工作，及時找出其中存在的問題與失誤并進行改善維護。在適應性維護中，需要基于計算機硬件、軟件的配置以及數據信息的存儲方式，定期展開硬件的檢修與更換軟件的殺毒與升級，從而促使信息系統適應實際工作的需求。在完善性維護中，需要結合醫院病案檔案管理的業務處理方式，增加新的功能，或對已有功能展開修改，從而提高性能，保障工作的高效開展。在預防性維護中，需要提前評估與分析信息系統面臨的問題與失誤，提前展開軟件升級與殺毒、硬件維護與檢修等工作。其次，在日常管理中，需要將數據加密技術、防火墻技術、云存儲技術應用其中，從而保障數據信息的真實與完整，防止檔案數據的丟失與損壞。同時，還需要組建一支高素質、復合型的信息系統管理組織機構，由檔案管理人員、專業技術人員等組成，開展系統的維護報告、申請、組織以及評價等工作。然后，醫院通過建立管理制度體系，要求每一位人員明確自身職責，清楚自身使命，在相互協調、合作中，參與管理工作，共同展開信息系統的設計、研發、實施、運行和維護等工作。最后，根據我國醫院病案檔案管理的實際需求，醫院可以和相關科研部門對接，聯合研發適合我國醫院病案檔案管理的系統軟件，確認安全有效后，在全國醫療機構范圍內推廣應用，從而全面提高我國醫療機構病案檔案管理信息化建設水平。

四、結語

綜上所述，病案檔案不僅是患者病情診斷及病情治療的重要記錄，也充分體現出醫院醫療的質量及管理水平。病案檔案作為醫院最重要的信息資料，對醫院醫療科研及教學有重要的參考價值，也是醫院發生醫患矛盾時，明確法律責任的一個重要依據。因此，醫院管理者要認識到病案檔案管理中存在的問題，及時采取相應的措施解決，在完善相關管理制度的同時，注重病歷檔案管理人員綜合素質的提高，通過引進先進的信息技術，不斷提高醫院工作者的檔案管理水平，更好地服務民眾。

參考文獻：

[1]歐陽崢嶸.淺析醫院病案檔案管理工作的現狀與對策[J].辦公室業務，2017（11）：106.

[2]周 翔.信息不對稱情況下的精神專科醫院病患檔案管理研究[J].價值工程，2017，36（14）：11-13.

[3]劉汝香.新時期如何加強醫院檔案管理與病案管理的對策分析[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（9）：188.

[4]吳凌玲.新時期病案檔案管理中存在的問題及其對策研究[J].辦公室業務，2017（2）：146+156.

[5]楊淑芬.試論電子病案對醫院病案管理發展的推動作用研究[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（24）：185-186.

[6]梁志剛，李小瑩，劉春玲，李 瑞，康瑞瑩，王力紅. 試論電子病歷對醫院管理的促進與推動作用[J].中國病案，2012，13（10）：41-42.

[7]朱 文，孔慶迎，申 曉.探討醫院電子病歷模式下病案管理質量的缺陷[J].中國衛生標準管理，2015，6（3）：19-20

[8]陳雄敏.實施精細化管理有效提高醫院病案管理質量[J].中國管理信息化，2014（6）：90-91.

[9]王秋芹.關于優化醫院病案檔案管理的途徑分析[J].中文信息，2017（6）：66.

[10]朱愛華.優化病案信息管理促進病案開發利用的辦法分析[J].中國衛生標準管理，2018（10）：19-20.

（作者單位：山東省聊城市人民醫院病案信息科）