腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術與經陰道骶棘韌帶懸吊術治療中盆腔器官脫垂療效比較

杜 昕，秦海霞，王世進，朱利紅，尹希瑤，趙昊斌，張 燦

(新鄉醫學院第一附屬醫院婦產科,河南 衛輝 453100)

盆腔器官脫垂是由多種因素導致骨盆底膠原纖維變細、肌纖維萎縮,從而使盆底肌肉和筋膜組織支撐力量弱化,進而導致盆腔器官下降的疾病[1],對女性生理及心理造成非常沉重的負擔。中盆腔為直接承受盆腹腔壓力的最高點[2],良好的頂端支持有助于改善陰道前后壁的膨出,因此,頂端恢復是盆腔器官脫垂重建手術成功的關鍵[3]。隨著對盆底解剖結構認識的深入以及腹腔鏡在婦科領域的廣泛應用,盆腔器官脫垂重建手術更趨于微創和功能重建。腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(laparoscopic pectopexy,LP)和經陰道骶棘韌帶懸吊術(vaginal sacrospinous ligament fixation,VSSLF)均遵循盆底重建原則,利用患者自身韌帶組織作為支持結構進行盆底重建手術,符合有效、安全的理念。然而,關于中盆腔器官脫垂的手術方式目前尚無統一標準。基于此,本研究旨在比較LP與VSSLF治療中盆腔器官脫垂的臨床療效,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2021年9月新鄉醫學院第一附屬醫院收治的中盆腔器官脫垂患者為研究對象。病例納入標準:(1)符合中盆腔器官脫垂相關診斷標準[2];(2)年齡≤70歲;(3) 盆腔臟器脫垂定量(pelvic organ prolapsed quantitation,POP-Q)[1]分期為Ⅱ期及以上,伴或不伴有壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、陰道前后壁膨出或宮頸延長[4];(4)有不同程度的陰道腫物脫出,伴會陰部下墜感,部分患者伴有性交不適及大小便異常,影響日常生活;(5)無生育要求。排除標準:(1)有泌尿系統或生殖道感染;(2)合并盆腹腔器官惡性腫瘤、肝腎功能異常及心、腦、肺、血液系統疾病等;(3)不能耐受手術者;(4)對盆底補片材料過敏者。本研究共納入中盆腔器官脫垂患者 87 例,根據手術方法將患者分為LP組(n=45)和VSSLF組(n=42),手術均由本院婦科具有高級職稱的醫生實施完成。LP組:年齡31～68( 44.9±8.1) 歲;孕次1～6( 3.4±1.6) 次;產次 1～5( 2.1±0.9) 次;體質量指數(body mass index,BMI) 19.4～34.1(24.7±3.0)kg·m-2;絕經情況:絕經23例,未絕經22例;POP-Q分期: Ⅱ 期 18 例,Ⅲ期23例,Ⅳ期4例;附加手術:全子宮+雙側輸卵管/附件切除術28例,陰道前壁修補術20例,陰道后壁修補術16例,經閉孔尿道中段懸吊術3 例,會陰體重建術3例。VSSLF組:年齡32～68( 46.3±7.4) 歲;孕次1～6( 3.8±1.3) 次;產次 1～6( 2.3±1.1) 次;BMI 20.2～35.1(26.6±2.8)kg·m-2;絕經情況:絕經20例,未絕經22例;POP-Q分期:Ⅱ期 18 例,Ⅲ期21例,Ⅳ期3例;附加手術:全子宮+雙側輸卵管/附件切除術24例,陰道前壁修補術17例,陰道后壁修補術14例,經閉孔尿道中段懸吊術4例,會陰體重建術3例。2組患者的年齡、BMI、孕次、產次、絕經情況、POP-Q分期、附加手術比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(倫理號:2020033),患者知情同意并簽署相關同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

除常規婦科手術前各項檢查及術前準備外,所有患者行全面的盆底及泌尿系統相關檢查,包括 POP-Q 分期、指壓實驗、盆底超聲檢查,同時行尿動力學檢測。

1.2.2 LP組手術方法

LP組患者行LP[5-6]。 患者取膀胱截石位,術區常規消毒鋪巾,留置導尿管,于腹部兩側無血管區進入一次性穿刺器,所有患者于全身麻醉下行手術操作。沿子宮圓韌帶向側方打開骨盆壁側腹膜,分離側臍韌帶間的疏松結締組織,暴露髂恥韌帶。鈍性分離陰道頂端或宮頸與恥骨梳之間腹膜,用不可吸收縫合線將聚偏二氟乙烯骨盆底重建修補網片(德國 FEG 公司)中央平鋪縫合固定于宮頸前壁或陰道殘端前后壁肌層,注意不穿透子宮頸或陰道壁全層。陰道內置入舉宮杯,上舉陰道穹隆或宮頸使C點(宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠端)達 8 cm 左右,調整網片至無明顯張力;在相當于第2骶椎水平位置,將網片兩端分別固定于兩側髂恥韌帶(每側用不可吸收線間斷縫合 2 針),使陰道頂點或子宮像吊床樣固定。用2-0微喬可吸收縫線連續縫合盆底腹膜,包埋網片并完全腹膜化,避免網片暴露。

1.2.3 VSSLF組手術方法

VSSLF組患者行VSSLF。患者取膀胱截石位,所有患者于全身麻醉下行手術操作。于宮頸右側黏膜下方注射稀釋后的垂體后葉素,以刀片劃開右側宮頸黏膜,手指鈍性分離周圍組織。于陰道后壁注射稀釋后的垂體后葉素,鉗夾陰道后壁黏膜,縱向切開長 3～4 cm 的切口,手指鈍性分離陰道直腸間隙的疏松結締組織,將直腸推至左側。術者行婦科檢查,左手食指中指內診探查觸及坐骨棘,置入陰道拉鉤,充分暴露坐骨棘與骶棘韌帶。在距離坐骨棘 2 cm 位置用0號不可吸收縫合線縫合右側骶棘韌帶 2 針,確認牽拉有固定感,并確定固定后的陰道頂端位置。

1.2.4 術后處理

術后所有患者行常規護理,囑患者陰道壁間斷涂抹結合雌激素軟膏,禁性生活3個月,避免負重及長期增加腹壓的動作,堅持盆底功能鍛煉。術后建議規律隨訪終生,及時發現并處理手術并發癥。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期情況:記錄患者手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間、殘余尿量、術后住院時間、住院費用。(2)臨床療效:于術后6個月和術后1 a評估2組患者的臨床療效,并計算治愈率和復發率。治愈:臨床癥狀明顯改善,且屏氣用力加腹壓狀態下無明顯腫物脫出;復發:臨床癥狀無改善或較前加重,屏氣用力加腹壓狀態下無明顯腫物脫出。(3) 子宮脫垂程度評估:采用POP-Q方法測量指示點Aa、Ba、C、Ap、Bp點位置及陰道總長度(total vaginal length,TVL)。Aa:陰道前壁中線距處女膜 3 cm處,相當于尿道膀胱溝處;Ba:陰道頂端或前穹隆到Aa點之間陰道前壁上段的最遠點;Ap:陰道后壁中線距處女膜3 cm處;Bp:陰道頂端或后穹隆到Ap點之間陰道后壁上段的最遠點;C:宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠端。指示點位于處女膜緣內側計為負值,位于處女膜緣外側計為正值。由于部分患者術中一并切除子宮,D點空缺,未納入統計。(4)生活質量評估:術前、術后6個月及術后1 a,采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷-20(pelvic floor distress inventory-short form-20, PFDI-20)[7]評估 2組患者的盆腔、直腸和膀胱癥狀。PFDI-20包括盆腔器官脫垂困擾量表、結直腸肛門困擾量表、排尿困擾量表3 個部分,取3個量表評分的總和,總分越高表示生活質量越低。術前、術后6個月及術后1 a,采用盆底器官脫垂影響問卷-7(pelvic floor impact questionnaire-7,PFIQ-7)[7]評估臨床癥狀對2組患者日常生活的影響,分值越高表示臨床癥狀對患者的生活質量影響越大。(5)性生活質量評估:術前及術后 1 a,采用盆腔器官脫垂尿失禁性生活問卷-12(pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual qustionnaire-12,PISQ-12)[7]評估 2組患者的性生活質量,分值越高表示患者的性生活滿意度越高。術后1 a,LP組中3例患者因絕經后性生活次數過少、2例患者因喪偶/離異無性伴侶未參與PISQ-12調查,VSSLF組中2例患者因絕經后性生活次數過少、1例患者因喪偶/離異無性伴侶、1例患者因夫妻雙方長期兩地分居未參與PISQ-12調查。(6)并發癥:術后1 a內每個月對患者進行隨訪,了解患者SUI、陰道前后壁脫垂、網片侵蝕暴露及排便障礙等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者圍手術期情況比較

87例患者均成功完成手術,2組患者術中均未出現腸管、輸尿管、膀胱、血管及神經損傷。2組患者手術時間、術后留置尿管時間、殘余尿量及術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。LP組患者術中出血量顯著少于VSSLF組,差異有統計學意義(P<0.05)。LP組患者住院費用顯著高于VSSLF組,差異有統計學意義 (P<0.05)。結果見表1。

表1 2組患者圍手術期指標比較Tab.1 Comparison of perioperative indicators of patients between the two groups

2.2 2組患者臨床療效比較

術后6個月,VSSLF組與LP組患者的復發率和治愈率比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 a, VSSLF組患者的復發率顯著高于LP組,治愈率顯著低于LP組,差異有統計學意義(P<0.05)。LP組患者術后1 a與術后6個月的復發率和治愈率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。VSSLF組患者術后1 a復發率顯著高于術后6個月,治愈率顯著低于術后6個月,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表2 2組患者手術前后治愈率及復發率比較Tab.2 Comparison of cure rate and recurrence rate of patients between two groups before and after surgery 例(%)

2.3 2組患者生活質量和性生活質量比較

術前、術后6個月及術后1 a,LP組與VSSLF組患者的PFDI-20、PFIQ-7評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。 2組患者術后6個月、術后1 a的PFDI-20、PFIQ-7評分均顯著低于術前,差異有統計學意義 (P<0.05) 。 2組患者術后1 a 的PFDI-20、PFIQ-7評分與術后 6 個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表3。

表3 2組患者手術前后生活質量比較Tab.3 Comparison of the quality of life of patients between the two groups before and after surgery

術前及術后1 a,LP組與VSSLF組患者的PSIQ-12評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后1 a 的PSIQ-12評分均顯著高于術前,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表4。

表4 2組患者手術前后性生活質量比較Tab.4 Comparison of the quality of sex of patients between the two groups before and after surgery

2.4 2組患者子宮脫垂程度比較

術前、術后6個月及術后1 a,LP組與VSSLF組患者的Aa、Ba、C、Ap、Bp指示點測量值及TVL比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后6個月和術后1 a的Aa、Ba、C、Ap、Bp指示點測量值均顯著低于術前,差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后6個月與術后1 a的Aa、Ba、C、Ap、Bp指示點測量值比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者術前、術后6個月及術后1 a的TVL組內兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表5。

表5 2組患者手術前后POP-Q各指示點測量值比較Tab.5 Comparison of measurement values of POP-Q indicators of patients between the two groups before and after operation

2.5 2組患者并發癥發生情況比較

LP組中,1例患者合并陰道前壁Ⅲ度膨出,術后第4天拔尿管后不能自主排尿,出現尿潴留,重置尿管出院,留置1 周后順利拔除;1例患者出現下肢靜脈血栓形成,考慮與患者肥胖體型及術后高凝狀態有關,給予積極抗凝后治愈。VSSLF組中,1例患者術后出現便秘,給予開塞露等處理后好轉;2例患者出現下肢麻木,給予營養神經藥物等對癥治療后逐漸好轉。其余患者圍手術期均無并發癥發生。術后 1 a,LP組和VSSLF組患者的并發癥發生率分別為4.4%(2/45)和7.1%(3/42);2組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.661,P>0.05)。

3 討論

中盆腔是女性盆底支撐結構的“三水平”理論[3]中的第一水平,該水平出現薄弱或功能異常,臨床上常表現為子宮脫垂伴不同程度的陰道前后壁脫垂或(和)SUI。盆腔器官脫垂患者經常出現多個弱化區域,任何脫垂的不完全矯正均可能會導致其他脫垂的惡化[8]。經典盆腔器官脫垂術式包含經陰道子宮切除術、骶骨固定術[9-11]、骶棘韌帶懸吊術[12-15]和高位宮骶韌帶懸吊術、髂恥韌帶懸吊術、腹壁懸吊術等[8]。目前,關于中盆腔器官脫垂的手術方式尚無統一標準。

SEDERL[12]于1958年最早提出了骶棘韌帶懸吊術,VSSLF主要用于治療中盆腔、后盆腔器官脫垂[13]。由于骶棘韌帶位置較深,與陰部神經血管束極為接近,且VSSLF使陰道軸向偏向懸吊側且向后,導致前盆腔受壓增加,其主要并發癥為出血、神經相關的疼痛[14]和增加前盆腔缺陷風險[15]。VSSLF 主要經陰道入路,手術醫師需要有熟練的陰式手術能力及扎實的盆底解剖知識,精準選擇骶棘韌帶縫合位置和深度,從而減少手術并發癥。

1961年 BURCH[16]首次報道利用髂恥韌帶治療SUI,成為經典的Burch 手術。髂恥韌帶又稱Cooper韌帶,位置表淺,易于暴露,符合女性陰道頂端生理軸向水平。COSSON等[17]研究證實,髂恥韌帶承受強度遠高于盆筋膜腱弓和骶棘韌帶,可作為盆底重建強有力的固定位點。髂恥韌帶遠離輸尿管、腸管和骶前靜脈,為手術的實施提供更大的操作空間,尤其適用于肥胖患者,是腹腔鏡下骶骨固定術(laparoscopic sacrocolpopexy,LSC)可靠的替代方案[18]。髂恥韌帶頭側緣為髂外血管,背側緣為閉孔神經,骨科稱髂外血量為死冠動脈,婦科淋巴清掃術中常稱之為無名靜脈,手術操作過程中需注意避免損傷[19]。

2011年 BANERJEE等[20]首次報道LP用于糾正中盆腔缺陷,患者術中均未出現周圍臟器損傷;術后隨訪1 a,患者均未出現復發、腸梗阻及網片侵蝕等情況,手術治愈率為100%。NOé等[18]研究發現,LP組與LSC組對于中盆腔臟器脫垂的治愈率比較差異無統計學意義,而LP組患者術后排便障礙的發生率顯著低于LSC組(0.0%vs.19.5%),且LP組患者手術時間短、出血量少,此外,隨訪期內LP組未發現網片侵蝕、暴露等并發癥。本研究結果顯示,LP組患者術后1 a與術后6個月的復發率和治愈率比較差異均無統計學意義;VSSLF組患者術后1 a復發率顯著高于術后6個月,治愈率顯著低于術后6個月;術后6個月,VSSLF組與LP組患者的復發率和治愈率比較差異無統計學意義;術后1 a, VSSLF組患者的復發率顯著高于LP組,治愈率顯著低于LP組;說明,LP治療中盆腔器官脫垂的遠期臨床療效優于VSSLF。此外,本研究結果顯示,術后1 a,LP組和VSSLF組患者的并發癥發生率分別為4.4%(2/45)和7.1%(3/42),2組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義;說明,與VSSLF 比較,LPLP治療中盆腔器官脫垂并未增加并發癥的發生。本研究中LP組患者的隨訪結果與NOé等[18]、KALE等[21]、BILER等[22]、施素華等[23]一致。

本研究中,87例患者均成功完成手術,2組患者術中均未出現腸管、輸尿管、膀胱、血管及神經損傷;2組患者手術時間、術后留置尿管時間、殘余尿量及術后住院時間比較差異無統計學意義;LP組患者術中出血量顯著低于VSSLF組;說明,與VSSLF相比,LP治療中盆腔器官脫垂具有術中出血量少的優勢,原因可能為腹腔鏡視野開闊清晰、操作相對簡單。LP組患者住院費用顯著高于VSSLF組,考慮與LP組術中應用補片有關。

在人文主義醫學理念的影響下,盆腔器官脫垂手術不僅局限于器官解剖復位,患者術后的性生活質量、主觀情感需求更應被關注。本研究結果顯示,術前、術后6個月及術后1 a,LP組與VSSLF組患者的PFDI-20、PFIQ-7評分比較差異無統計學意義; 2組患者術后6個月、術后1 a的PFDI-20、PFIQ-7評分均顯著低于術前;2組患者術后1 a 的PFDI-20、PFIQ-7評分與術后 6 個月比較差異無統計學意義;說明,LP和VSSLF均能明顯改善中盆腔器官脫垂患者的生活質量,提高患者生活滿意度。

性問題影響因素眾多,其病理生理十分復雜[24],且部分患者術中切除子宮,術后陰道殘端瘢痕生成、術中切斷子宮動脈使陰道上 1 /3 血供減少并阻斷部分神經的傳導造成陰道潤滑液分泌減少及收縮功能減弱等均是導致性生活質量下降的客觀因素[25-26]。因術后禁性生活3個月,且大部分患者自述術后0.5 a內性生活次數過少,術后6個月未行性生活質量的評估。本研究中,術后1 a LP組40例和VSSLF組38例患者完成PSIQ-12調查;術前及術后1 a,LP組與VSSLF組患者的PSIQ-12評分比較差異無統計學意義; 2組患者術后1 a 的PSIQ-12評分均顯著高于術前;說明,LP和VSSLF術后1 a均可改善中盆腔器官脫垂患者的性生活質量。

本研究結果顯示,術前、術后6個月及術后1 a,LP組與VSSLF組患者的Aa、Ba、C、Ap、Bp指示點測量值及TVL比較差異無統計學意義;2組患者術后6個月和術后1 a的Aa、Ba、C、Ap、Bp指示點測量值均顯著低于術前;說明,LP組與VSSLF組患者的中盆腔器官均實現了良好的解剖學復位,恢復了盆腔臟器生理位置,提高了盆腔器官脫垂女性的生活質量。

LP治療中盆腔器官脫垂術中出血量少、術后復發率低,且軸向更接近生理水平,可能對盆底功能障礙更是一種穩定和持久的修復,本研究初步證實了LP治療中盆腔器官脫垂是安全可行的,值得臨床推廣。此外,雖然LP手術費用相對較高,本院接診患者多數來自農村,但現階段術中所用網片已納入國家醫療保險報銷范疇,大部分患者表示尚在其經濟承受范圍之內。

4 結論

LP與VSSLF作為治療中盆腔器官脫垂的主要手術方式,術后均能獲得良好的解剖復位,明顯改善患者生活質量;且LP具有術中出血量少、遠期復發率低等優勢。臨床醫生應遵循“盆底整體理論”,結合患者的年齡、脫垂程度、經濟條件綜合評估,合理選用網片等替代材料,嚴格掌握手術適應證并具有處理并發癥的能力,制定符合個體化的手術方案。本研究病例數有限且隨訪時間較短,仍需繼續搜集病例數據、延長隨訪時間進一步證實其遠期療效和并發癥。