柴胡疏肝散對(duì)腹腔鏡膽總管探查術(shù)后肝功能及復(fù)發(fā)率的影響

洪德旺　吳天福　鄭平

【摘要】? 目的? ? 探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）后應(yīng)用柴胡疏肝散的效果。方法? ? 納入2018年1月—2021年4月玉山縣中醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石（CBDS）患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。2組均行LCBDE治療，對(duì)照組術(shù)后予以抗感染、保肝等藥物，觀察組加用柴胡疏肝散治療，均連續(xù)治療2周，術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)2組臨床療效、肝功能指標(biāo)[天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）]、炎癥指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]、膽汁生化指標(biāo)[總膽紅素（TBiL）、總膽汁酸（TBA）和直接膽紅素（DBiL）]、恢復(fù)情況、復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。結(jié)果? ? 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，AST、ALT、ALP、GGT、hs-CRP、TBiL、TBA、DBiL水平低于對(duì)照組，首次進(jìn)食、首次排氣及住院時(shí)間短于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? CBDS患者應(yīng)用LCBDE聯(lián)合柴胡疏肝散治療效果較佳，在減輕炎癥、改善肝功能、促進(jìn)膽汁分泌及降低復(fù)發(fā)率方面更具優(yōu)勢(shì)，利于縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? 膽總管結(jié)石；腹腔鏡膽總管探查術(shù)；柴胡疏肝散；肝功能；復(fù)發(fā)

中圖分類號(hào)：R289.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）02-0099-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.032

膽總管結(jié)石（CBDS）是肝膽外科常見(jiàn)病，好發(fā)于膽總管下端，通常無(wú)癥狀或僅存在上腹部不適，而當(dāng)結(jié)石引起膽總管梗阻時(shí)，可引起寒戰(zhàn)、高熱、腹痛等，隨疾病進(jìn)展，甚至導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎，危及患者生命[1-2]。微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前治療CBDS的主要手段，其中腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）是應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，可有效清除體內(nèi)結(jié)石，解除膽管阻塞，改善患者病情，且對(duì)機(jī)體造成的損傷小，術(shù)后出血量少，備受患者青睞[3]。然而LCBDE術(shù)后需留置T管，給細(xì)菌侵入提供一定的條件，增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，不利于患者康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后。近年來(lái)中醫(yī)藥被逐漸應(yīng)用于CBDS患者治療中，在促進(jìn)結(jié)石排出、防止結(jié)石復(fù)發(fā)等方面存在一定優(yōu)勢(shì)。本研究探討了CBDS后應(yīng)用柴胡疏肝散對(duì)肝功能及復(fù)發(fā)率的影響，總結(jié)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 納入2018年1月—2021年4月玉山縣中醫(yī)院收治的CBDS患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡45～73歲，平均年齡（56.34±5.03）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～29 kg/m²，平均（23.57±1.21）kg/m²；病程6～20個(gè)月，平均（13.05±2.31）個(gè)月。觀察組男18例，女12例；年齡42～75歲，平均年齡（56.47±4.99）歲；BMI 19～30 kg/m²，平均（23.61±1.28）kg/m²；病程7～18個(gè)月，平均（12.87±2.27）個(gè)月。2組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CBDS西醫(yī)診斷符合《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：可伴上腹部陣發(fā)性絞痛、惡心嘔吐、身黃、目黃等，磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查可明確診斷；（2）CBDS中醫(yī)診斷符合第九版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：辨證肝氣郁結(jié)，兩脅脹痛，牽引右肩不適，身目發(fā)黃，口苦咽干，心煩，或低熱腹脹，舌苔薄黃，脈弦；（3）符合LCBDE指征，可耐受手術(shù)；（4）意識(shí)清楚，可配合完成本研究；（5）患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血系統(tǒng)障礙者；（2）合并其他臟器功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)者；（3）十二指腸乳頭括約肌功能不全、膽總管下端狹窄者；（4）精神疾病者；（5）對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者；（6）合并膽管化膿性炎癥。

1.3? ? 方法? ? 2組均行LCBDE治療，采用常規(guī)四孔法，將膽總管、膽囊管分離，膽總管穿刺確認(rèn)膽汁后，于膽總管縱向做1 cm切口，取石，膽管鏡下觀察左右肝管、總管上段及下段，確保無(wú)殘留結(jié)石后留置T管，用可吸收縫合線縫合膽總管前壁。對(duì)照組術(shù)后予以抗感染、保肝等藥物。觀察組加用柴胡疏肝散治療，方藥組成：陳皮、柴胡各6 g，香附、川芎、芍藥、枳殼各4.5 g，甘草1.5 g。水煎取汁180 mL，分早晚2次溫服，1劑/d。2組均治療2周。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）臨床療效：中醫(yī)證候積分減少≥90%，臨床癥狀消失或基本消失為痊愈；中醫(yī)證候積分減少60%～89%，臨床癥狀大部消失為顯效；中醫(yī)證候積分減少30%～59%，臨床癥狀部分消失為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。（2）肝功能和炎癥指標(biāo)：抽取患者8 mL空腹靜脈血，檢測(cè)肝功能指標(biāo)，包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平，儀器為日立HITACHI7180型全自動(dòng)生化分析儀；檢測(cè)炎癥指標(biāo)，即超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，方法為速率散射比濁法，檢測(cè)時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后第7天。（3）膽汁生化指標(biāo)：抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下膽汁標(biāo)本，離心分離取上清液，檢測(cè)總膽紅素（TBiL）、總膽汁酸（TBA）和直接膽紅素（DBiL）水平，TBiL和DBiL采用重氮比色法測(cè)定，TBA采用循環(huán)酶法測(cè)定，檢測(cè)時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后第7 天。（4）恢復(fù)情況：記錄首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。（5）術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組患者復(fù)發(fā)率。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 臨床療效? ? 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 肝功能和炎癥指標(biāo)? ? 術(shù)前2組AST、ALT、ALP、GGT、hs-CRP水平比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 膽汁生化指標(biāo)? ? 術(shù)前2組TBiL、TBA、DBiL水平比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 恢復(fù)情況? ? 觀察組首次進(jìn)食、首次排氣及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 復(fù)發(fā)率? ? 對(duì)照組有7例復(fù)發(fā)，占比33.33%（7/21）；觀察組有2例復(fù)發(fā)，占比7.14%（2/28），組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ²=3.882，P=0.047）。

3? ? 討論

CBDS的發(fā)生與飲食不當(dāng)、膽管感染等密切相關(guān)，隨著近年來(lái)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人們飲食結(jié)構(gòu)改變，發(fā)病率逐年上升[6]。結(jié)石梗阻于膽管時(shí)間越長(zhǎng)，膽管壓力越大，肝功能指標(biāo)持續(xù)增高，若不及時(shí)治療可能危害患者生命安全。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CBDS的治療原則為取凈結(jié)石、解除梗阻、控制感染。LCBDE具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，成為目前治療膽胰疾患的主要手段[7]。但LCBDE術(shù)后患者肝功能尚未恢復(fù)，膽汁引流不通暢，加上細(xì)菌感染及膽管刺激等問(wèn)題的存在，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。

中醫(yī)根據(jù)癥狀及體征將CBDS歸屬于“膽脹”“脅痛”“黃疸”等范疇，認(rèn)為該病多因飲食不節(jié)、外感六淫、情志內(nèi)傷等導(dǎo)致肝膽失于疏泄，濕熱內(nèi)生，氣血津液停滯，日久形成結(jié)石。從生理上分析，肝為剛臟，喜條達(dá)，主疏泄，膽依附于肝，由肝之余氣所化，內(nèi)藏膽汁，兩者共同維持小腸內(nèi)水谷精微的吸收及消化[8]。正如《靈柩》中曰：“膽，足少陽(yáng)之脈，是動(dòng)則病口苦”“邪在肝，則兩脅中通”[9]。長(zhǎng)期治療中發(fā)現(xiàn)，CBDS以肝氣郁結(jié)型最為常見(jiàn)，因郁怒日久、情志不暢、久病不愈等引起肝膽疏泄不利，膽汁瘀滯于內(nèi)，日久凝結(jié)成石。CBDS病位在肝膽，病機(jī)為肝氣郁結(jié)，依據(jù)“從肝治膽”法，應(yīng)以疏肝解郁為基本治療原則。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組臨床總有效率更高，AST、ALT、ALP、GGT、hs-CRP、TBiL、TBA、DBiL水平及復(fù)發(fā)率更低，首次進(jìn)食、首次排氣及住院時(shí)間更短（P<0.05）。表明在LCBDE治療CBDS基礎(chǔ)上予以柴胡疏肝散，可有效提高臨床療效，促進(jìn)肝功能恢復(fù)及膽汁引流，減輕炎癥反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，加速患者康復(fù)，與張歆等[10]研究結(jié)果具有一致性。柴胡疏肝散中陳皮理氣健脾；柴胡、香附疏肝解郁；川芎祛風(fēng)止痛、活血行氣；芍藥平肝明目；枳殼行氣寬中；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏疏肝解郁、行氣止痛之效。現(xiàn)代藥理研究顯示，枳殼可雙相調(diào)節(jié)胃腸平滑肌，興奮胃腸，增強(qiáng)蠕動(dòng)性，松弛平滑肌，并能夠促進(jìn)膽汁分泌和排泄，有利膽作用；柴胡中黃酮能夠促進(jìn)膽囊收縮及膽汁分泌排出，具有保肝作用，且其中含有的三萜皂苷具有抗肝損傷及肝纖維化的作用；芍藥具有護(hù)肝、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[11-12]。柴胡疏肝散可通過(guò)調(diào)節(jié)LCBDE后膽總管結(jié)石患者膽汁分泌，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，從而有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，加快患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，CBDS患者應(yīng)用LCBDE聯(lián)合柴胡疏肝散治療，可減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)及膽汁分泌，提升臨床療效，降低復(fù)發(fā)率，加速機(jī)體康復(fù)，具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2022-10-12）