易混淆藥品的調配差錯分析及應對策略

李茜

【摘要】? 目的? ? 更好地保障各藥房易混淆藥品的用藥安全性，避免因其相似性帶來的用藥差錯，進一步促進臨床合理用藥水平。方法? ? 對新泰市人民醫院基本藥物目錄中易混淆藥品進行分類整理，分析導致易混淆藥品出現差錯的原因，提出防范措施。結果? ? 經過分類統計得出易混淆藥品132組，其中聽似藥品30組，看似藥品15組，多規格藥品35組，多劑型藥品52組。結論? ? 在調配工作中藥師必須提升易混淆藥品的辨別能力，采取行之有效的措施，最大限度避免易混淆藥品調配差錯的發生，從而提高臨床用藥安全性，做好用藥安全守門人。

【關鍵詞】? 藥房； 易混淆藥品； 調配差錯； 用藥安全

Analysis of misallocation errors in easily confused drugs and corresponding strategies

Li Qian .The People's Hospital of Xintai City，Xintai，Shandong? ?271200

【Abstract】? Objective? ? In order to better ensure the safety of confusing drugs in our pharmacies，avoid medication errors caused by their similarities，and further promote the clinical rational clinical drug use level. Methods? ? Organize the confusing drugs in the list，analyze the errors，and take preventive measures.Results? ? Classification statistics showed 132 confusing drugs，including 30 auditory drugs，15 seemingly drugs，35 multi-specification drugs and 52 multi-dosage drugs.Conclusion? ? In the deployment work，pharmacists must improve the ability of the identification of confused drugs，take effective measures to avoid the occurrence of confused drug deployment errors to the maximum extent，so as to improve the clinical drug safety and do a good job in drug safety gatekeeper.

【Key Words】? Confusing drugs； Pharmacy； Dispensing errors； Drug safety

中圖分類號：R952? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）16-0120-06

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.040

藥房是醫院對外服務的窗口，而藥房的調配工作是治療過程中的重要環節[1]。隨著全球經濟的發展，醫藥行業的持續突破，醫院藥品的品種也在不斷增加，看似、聽似、多規等易混淆藥品不斷增多，若不加注意，就會發生用藥調配差錯，并且直接影響到患者的治療效果和生命安全[2]。為避免易混淆藥品調配差錯事件的發生，本文對新泰市人民醫院基本藥物目錄中的易混淆藥品進行統計分析和拍照，其中包括聽似藥品、看似藥品、多規格藥品和多劑型藥品，分析導致易混淆藥品出現差錯的原因，降低調配差錯，以保證臨床用藥的安全性[3]。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取新泰市人民醫院基本用藥目錄中的藥品，找出聽似藥品、看似藥品、多規格藥品和多劑型藥品。

1.2? ? 方法? ? 對聽似藥品、看似藥品、多規格藥品和多劑型藥品分別進行標記、拍照、分類整理統計并建立文本，找出可能導致易混淆藥品出現差錯的原因。

2? ? 結果與討論

經過對比，分類統計得出，該院基本用藥目錄藥品中易混淆藥品共132組，外包裝相似（看似藥品）15組，占比11.36%；名稱相似（聽似藥品）30組，占比22.72%；通用名相同而規格不同（多規藥品）35組，占比26.52%；劑型不同而通用名相同（多劑型藥品）52組，占比36.39%。對易混淆藥品進行舉例、分析、總結如下。

2.1? ? 聽似藥品? ? “聽似”藥品即名稱相似藥品，是指藥品名稱（一般指通用名）讀音相近或僅有個別字不同的藥品。從表1可以看出，“聽似”藥品的通用名或者商品名稱讀音雖然非常相似，但是其作用機制完全不同，治療作用也大相徑庭，因此產生的不良反應也是不同的。例如，中成藥黃龍止咳顆粒，其主要成分為：地龍、黃芪、淫羊藿、桔梗、射干等，適應證為補腎益氣，清肺止咳，用于治療因肺腎氣虛、痰熱郁肺引起的咳嗽；而小兒黃龍顆粒的主要成分為：熟地黃、白芍、五味子、煅龍骨、桔梗等，適應證為滋陰潛陽、安神定志，用于治療注意缺陷多動障礙，中醫辨證屬陰虛陽亢證者，癥狀多見：多動不寧，神思渙散，性急易怒，多言多語，盜汗，口干咽燥，手足心熱等。兩者雖均為中成藥且都含有“黃龍”字樣（如圖1所示），主要成分都含有桔梗藥材，但適應證和功能主治卻完全不相同。又如，西安利君制藥有限責任公司生產的氫化潑尼松注射液，主要成分為氫化潑尼松，主要用于過敏性與自身免疫性炎癥疾病的治療，如：風濕病、類風濕性關節炎、嚴重支氣管哮喘、各種腎上腺皮質功能不足癥等。而天津金耀藥業有限公司生產的氫化可的松注射液主要成分為氫化可的松，適用于腎上腺皮質功能減退癥及垂體功能減退癥，也可用于過敏性和炎癥性疾病，搶救危重中毒性感染。兩者均為安瓿包裝的無色澄明液體，讀音相近，但適應證卻不同。因此藥師在調配發藥過程中，一定多加注意，看仔細，加強防范，認真核對藥品名稱及適應證，以免調配錯誤給患者帶來不必要的損失。

2.2? ? 看似藥品? ? 看似藥品專指外包裝顏色、形狀、圖案、大小等非常相似的藥品。看似藥品大多數出自同一個生產廠家，藥品生產企業為了能夠提升自己公司的形象，會將多規、多劑型藥品都采用非常相似的外包裝，但此舉卻給醫務工作者在藥品辨別上增加了難度，使其在調配發藥過程中容易發生調配差錯，極易造成醫療事故，嚴重時會危害患者的生命安全[4]，見表2。

例如，阿托伐他汀鈣片、奧氮平片、艾地苯醌片三藥均為齊魯制藥有限公司生產，外包裝相當接近，但適應證卻完全不同。阿托伐他汀片用于治療高膽固醇血癥及冠心病；奧氮平片適用于精神分裂癥、雙向情感障礙躁狂發作、雙相情感障礙抑郁發作等癥；艾迪苯醌片用于治療慢性腦血管病及腦創傷等引起的腦功能損害。又如，山東仁和堂藥業有限公司生產的維生素B1片與維生素B2片（如圖2所示），兩藥包裝近乎相同，僅劑量不同。維生素B1片用于預防和治療因維生素B1缺乏引起的腳氣病、神經炎、消化不良等；維生素B2片用于預防和治療維生素B2缺乏癥，如口角炎、唇干裂、舌炎、脂溢性皮炎等癥。諸如此類，如若藥師在調配發藥過程中不注意辨識外包裝，如大小、顏色等，則很容易出現調配混淆的錯誤，產生發藥差錯，影響患者的治療，帶來意想不到的影響。

2.3? ? 多規格藥品? ? 多規格藥品是指同種藥品存在兩種或兩種以上規格的藥品。為滿足不同患者的臨床用藥需求，生產企業會將通用名相同的藥品做成不同的規格。藥師在調配過程中如果僅關注到藥品名稱，而不注意藥品的規格，就會導致患者用藥劑量偏差，如偏大或者偏小，偏小達不到治療目的，偏大則有可能危及到患者的生命，見表3。

例如，山東新時代藥業有限公司生產的注射用培美曲塞二鈉有100 mg與500 mg兩個規格（如圖3所示），兩者包裝十分相似，近乎相同，但規格卻相差5倍，如果藥師在藥品調配過程不注意藥品規格，產生調配錯誤，就會致使患者因藥品使用劑量不同而導致藥物吸收不同，達到的用藥效果不同，從而產生不同程度的不良反應，繼而會引發一系列醫療糾紛問題。此外，有的藥品雖然劑型相同，但規格不同，因此臨床適應證也會不同。例如，劑量為0.3 g的阿司匹林腸溶片，主要有解熱、鎮痛、抗風濕作用；而劑量為0.025 g的阿司匹林片主要用于抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。如藥師稍不注意調配錯誤，發生紕漏，將會給患者的用藥安全帶來隱患，產生醫療事故。

2.4? ? 多劑型藥品? ? 多劑型藥品專指藥品主要成分相同而劑型不同的藥品，目的是為滿足不同患者的臨床用藥需求，以達到最佳治療效果。例如，磷酸奧司他韋顆粒、膠囊兩種劑型的主要成分都為磷酸奧司他韋，臨床適用于成人甲型、乙型流感的預防治療。磷酸奧司他韋顆粒劑型為顆粒劑，通常用溫開水完全溶解后即可口服，比較容易吞咽，因此其主要用于兒童及有吞咽困難的患者服用；而磷酸奧司他韋膠囊劑型為膠囊劑，更適用于成人及13歲以上的青少年服用。又如，硫酸阿托品眼用凝膠和硫酸阿托品注射液的主要成分都是硫酸阿托品，硫酸阿托品眼用凝膠用于治療虹膜睫狀體炎、眼底檢查前的散瞳、驗光配鏡屈光度檢查前的散瞳；硫酸阿托品注射液適用于各種內臟絞痛，如胃腸絞痛、全身麻醉前給藥、抗休克、解救有機磷酸酯類中毒等癥狀。兩者劑型不同，給藥途徑不同，適應證更是相差千里。藥師在調配過程中要格外小心，避免調劑差錯的發生，見表4。

3? ? 出現差錯原因分析

3.1? ? 人員管理不到位? ? 藥房工作人員主要由低年資藥學人員組成，其對藥品基本信息不熟悉，專業知識掌握不牢固；此外，近年來，隨著醫院就診人數的增多和大量藥品的不斷引入，導致藥師對各新藥的功能主治、劑量和外包裝熟悉不透徹，了解不全面，且部分工作人員責任心不強，會憑印象、按慣性思維調配取藥；另外，工作態度不認真，工作期間出現觀看手機信息、打電話、看短視頻、聊天等情況，導致注意力不集中，從而發生易混淆藥品調配差錯，誤發等情況。

3.2? ? 工作量大、壓力大? ? 藥房工作時間較為集中，一般集中在各種檢查出具報告后，出現調配取藥高峰期，容易讓藥師產生患者取藥人數積壓的外界環境壓力，而不能嚴格執行雙人調配復核制度，使查對制度流于形式，也會導致調劑差錯的發生。

3.3? ? 擺放不合理? ? 藥品擺放定位大多主要按照藥理作用和劑型，這樣就容易造成相同廠家包裝相似、名稱相似、讀音相似以及一品多規藥品的臨近擺放。這些藥品擺放在一起，藥師在取藥時稍不注意藥品名稱等，僅憑主觀印象，極易將易混淆藥品調配錯誤，增加出錯概率。

3.4? ? 其他原因? ? 藥品生產企業為提升公司形象，提高社會影響力，會將大部分藥品或同一藥品的不同規格、劑型采用相似的包裝。此舉雖然提升了企業的品牌形象，卻忽視了藥品外包裝相似帶來的潛在隱患，無形中增加了藥學人員的操作難度，給藥師、醫師工作帶來諸多不便，同時也威脅著患者的用藥安全。

4? ? 防范措施

4.1? ? 制定易混藥品目錄? ? 該院為一所綜合性三級乙等醫院，藥品種類繁多，有1 400余種，對外觀相似品種、讀音或名稱相似品種以及同一藥品存在一品雙規及以上規格或劑型的品規進行了梳理、拍照和分析，制定易混淆藥品目錄，供醫、護、藥、技人員學習，為臨床合理用藥提供信息支持，保證患者安全用藥。

4.2? ? 加強專業知識的培訓學習? ? 組織專業知識培訓學習，按照新修訂《藥品管理法》的規定，醫院應該加強藥師調配審方工作的管理[5]，組織藥學人員定期進行業務培訓，學習新藥知識，掌握最新藥學資訊，不斷更新知識，從而熟練掌握本院易混淆藥品的品規、品種、包裝[6]。