右美托咪定對高原地區(qū)老年患者氣管插管應激反應的干預效果分析

付紅玲　馬玲娥　羅宗榮　蔡麗

【摘要】? 目的? ? 觀察右美托咪定對高原地區(qū)老年患者氣管插管應激反應的干預效果。方法? ? 隨機將160例擇期行全麻手術的高原地區(qū)老年患者分成對照組與觀察組各80例，對照組誘導在10 min內(nèi)泵注咪達唑侖0.03 mg/kg，觀察組誘導在10 min內(nèi)泵注0.3 μg/kg右美托咪定；之后2組均依次給予舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。觀察并記錄麻醉開始前（T₀）、插管前1 min（T₁）、氣管插管時（T₂）、氣管插管后1 min（T₃）、氣管插管后3 min（T₄）、氣管插管后5 min（T₅）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。比較2組T₀、T₅時血漿皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）水平。結果? ? T₀時2組患者HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T₁時2組患者上述指標均顯著降低，與T₀時比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T₂、T₃時2組患者HR、MAP水平均較T₁時升高，且對照組均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組T₅時血漿Cor、AD水平均較T0時升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? ? 采用10 min內(nèi)泵注0.3 μg/kg右美托咪定的誘導方案對高原地區(qū)老年患者是安全及有效的，可以明顯減輕氣管插管時的應激反應。

【關鍵詞】? 高原地區(qū)；老年患者；氣管插管；應激反應；右美托咪定

Clinical effect of Dexmedetomidine on stress response to endotracheal intubation in elderly patients in plateau region

Fu Hongling，Ma Ling'e，Luo Zongrong，et al. The Jiugang Hospital of Jiayuguan City，Jiayuguan，Gansu? 735100

【Abstract】? Objective? ?To observe the clinical effect of dexmedetomidine on stress response to endotracheal intubation in elderly patients in plateau region. Methods? ?160 elderly patients in plateau region undergoing elective general anesthesia were randomly divided into two groups：the control group and the observation group（n=80）.The control group was induced to pump midazolam 0.03 mg/kg within 10 minutes，the observation group was induced to pump dexmedetomidine 0.3 μg/kg within 10 minutes，and then both groups were sequentially given sufentanil 0.3 μg/kg，cisatracurium 0.15 mg/kg and etomidate 0.3 mg/kg.The heart rate（HR）and mean arterial pressure （MAP）were observed and recorded before the start of anesthesia（T₀），1 min before intubation（T₁），at the time of endotracheal intubation（T₂），1 min after endotracheal intubation（T3），3 min after endotracheal intubation（T4）and 5 min after endotracheal intubation（T₅）.the plasma cortisol（Cor）and adrenaline（AD）levels at T₀and T₅were compared between the two groups. Results? ?There was no significant difference in HR and MAP between the two groups at T0（P>0.05）.At T₁，HR and MAP of the two groups were significantly lower than those at T₀（P<0.05），and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.At T2 and T3，HR and MAP of the two groups were higher than those at T₁，and the above indicators of the control group were significantly higher than those of the observation group（P<0.05）.The plasma cortisol （Cor）and adrenaline（AD）of the two groups increased at T₅compared to T0，but the plasma cortisol（Cor）and adrenaline（AD）of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion? ? The induction scheme，using 0.3 μg/kg dexmedetomidine pumped within 10 minutes，was safe and effective for elderly patients in plateau region，and can significantly reduce the stress response during endotracheal intubation.

【Key Words】? Plateau region；Elderly patient；Endotracheal intubation；Stress response；Dexmedetomidine

中圖分類號：R614.2+4? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）10-0017-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.006

隨著我國人口老齡化加劇，需要進行手術的老年患者比例也不斷增高。由于老年人的各個器官功能逐漸衰退，且自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，對靶器官的調(diào)節(jié)能力下降，導致對麻醉以及手術的耐受性較差。全身麻醉時，氣管插管等一系列操作可使老年患者機體處于應激狀態(tài)[1]。而世居高原人群存在迷走神經(jīng)張力偏高、心率偏慢的現(xiàn)象[2]，在一定程度上使麻醉、手術風險加大。因此，對于高原地區(qū)老年患者全麻誘導用藥要合理選擇。本研究觀察了右美托咪定麻醉對高原地區(qū)老年患者氣管插管應激反應的干預效果，現(xiàn)報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇酒鋼醫(yī)院2020年1月—2021年9月?lián)衿谛袣夤懿骞苋槭中g的高原地區(qū)老年患者160例為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，馬氏評分（Mallampati）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡60～75歲，體重40～80 kg。排除標準：（1）有嚴重竇性心動過緩、病態(tài)竇房結綜合征、起搏心率者；（2）術前使用β受體阻滯劑者；（3）甲狀腺功能異常患者；（4）合并高血壓、糖尿病；（5）合并重要器官功能障礙者，包括嚴重心、肝、腎功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患及精神功能障礙。隨機將患者分為觀察組與對照組，每組80例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2? ? 方法? ? 所有患者麻醉前均常規(guī)禁飲、禁食8 h。入室后開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液500 mL，監(jiān)測心率（HR）、心電圖、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO₂）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO₂），給予面罩吸氧。2組患者于麻醉誘導前5 min靜注阿托品0.5 mg。對照組：咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字：H10980025，規(guī)格：2 mL/10 mg）用25 mL生理鹽水稀釋至0.4 mg/mL，麻醉誘導在10 min內(nèi)泵注咪達唑侖0.03 mg/kg；觀察組：右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字：H20133331，規(guī)格：1 mL/0.1 mg）用25 mL生理鹽水稀釋至4 μg/mL，麻醉誘導在10 min內(nèi)泵注右美托咪定0.3 μg/kg。之后2組均依次給予舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。面罩吸氧去氮5 min（氧流量6 L/min），達到插管條件后予以氣管插管。插管成功后連接麻醉機進行機械通氣。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）觀察并記錄麻醉開始前（T₀）、插管前1 min（T₁）、氣管插管時（T₂）、氣管插管后1 min（T₃）、氣管插管后3 min（T₄）、氣管插管后5 min（T₅）的HR、平均動脈壓（MAP）。（2）于麻醉開始前（T₀）、氣管插管后5 min（T₅）各抽取靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）水平。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行ｔ檢驗和方差分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者不同時點血流動力學指標比較? ? T₀時2組患者HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T₁時2組患者上述指標均顯著降低，與T₀時比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T₂、T₃時2組患者HR、MAP水平均較T₁時升高，且對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患者神經(jīng)內(nèi)分泌指標比較? ? 2組T₀時血漿Cor、AD水平差異不明顯（P>0.05）；T₅時2組患者血漿 Cor、AD 水平均較T₀時升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

麻醉和手術創(chuàng)傷引起的應激反應包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝及免疫功能的變化，對手術患者疾病的治療、預后和轉(zhuǎn)歸有著重要的影響。過度的應激反應時激素分泌增多，導致代謝增強、器官功能受損、免疫能力下降，對機體造成一定程度的損害。老年患者各個臟器功能減退，導致對麻醉以及手術的耐受性較差。而世居高原人群存在迷走神經(jīng)張力偏高、心率偏慢的現(xiàn)象，在一定程度上使麻醉、手術風險加大。全麻誘導時，由于麻醉藥物用量并未達到手術時的用量，且咽喉部及氣管內(nèi)神經(jīng)末梢豐富，氣管插管的一系列操作可使老年患者機體處于應激狀態(tài)，交感神經(jīng)活動增加，兒茶酚胺分泌增多。血漿腎上腺素及皮質(zhì)醇分泌增多，導致血壓和心率增快，心血管反應加重，易引發(fā)心血管不良事件。雖然氣管插管應激反應時間很短（3～5 min），但是對于心血管系統(tǒng)異常的患者，尤其是老年患者，應該盡量減少或完全避免[3]。因此，對于高原地區(qū)老年患者全麻誘導時合理選擇藥物種類和劑量以控制有害的應激反應尤為重要。

右美托咪定是一種高選擇性α２腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感、抗焦慮、抑制應激反應和器官保護等作用。已有研究表明右美托咪定能夠減輕老年患者全身麻醉插管應激反應[4]，降低氣管插管引起的血流動力學波動。且右美托咪定有抗心律失常及可能的心肌保護作用，減少圍術期心血管疾病發(fā)病率和病死率。但是右美托咪定會產(chǎn)生低血壓和心動過緩等不良反應，尤其是對于老年、危重患者[5]，與低血容量、給藥劑量、輸注速度及迷走神經(jīng)張力過高有關。有研究表明用0.4 μg/（kg·h）的右美托咪定泵注10 min后減慢輸注速率為0.2～0.4 μg/（kg·h），適合在高原地區(qū)老年肺心病患者椎管內(nèi)麻醉中的應用[6]。結合上述研究結果，同時考慮本文以擇期行氣管插管全麻手術的高原地區(qū)老年患者為研究對象，而右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用時具有良好的協(xié)同效應，因此本研究將右美托咪定的用量設為0.3 μg/kg泵注10 min的方案誘導及氣管插管，同時在誘導前靜脈補液、給予抗膽堿能藥物（阿托品）來減輕迷走神經(jīng)緊張性，以減少低血壓和心動過緩等不良反應的發(fā)生。

本研究結果顯示，2組患者的血流動力學指標差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且變化趨勢不同。插管前1 min（T₁）時2組患者HR、MAP水平較麻醉開始前（T₀）均顯著降低（P<0.05），但泵注右美托咪定的患者無嚴重心動過緩發(fā)生。而氣管插管時（T₂）、氣管插管后1 min（T₃）時2組患者HR、MAP水平均較插管前1 min（T₁）時升高，且泵注咪達唑侖組患者上述指標均顯著高于泵注右美托咪定組（P<0.05）。另外，2組患者氣管插管后5 min（T₅）時血漿Cor、AD水平均較麻醉開始前（T₀）時升高，但泵注右美托咪定組低于泵注咪達唑侖組（P<0.05）。從觀察結果來看，對于高原地區(qū)老年患者采用小劑量右美托咪定泵注，且待右美托咪定作用達到峰值時行氣管插管，既發(fā)揮了右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制應激反應及器官保護的優(yōu)勢，又避免了大劑量右美托咪定可能引起的嚴重低血壓和嚴重心率減慢的副作用。雖然咪達唑侖、丙泊酚等藥物也有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，但預防應激反應的效果有限。因此，采用10 min內(nèi)泵注0.3 μg/kg右美托咪定聯(lián)合其他藥物對高原地區(qū)老年患者進行全麻誘導氣管插管更加安全、有效。

綜上所述，采用10 min內(nèi)泵注0.3 μg/kg右美托咪定的誘導方案對高原地區(qū)老年患者是安全及有效的，可以明顯減輕氣管插管時的應激反應。

參考文獻

[1]? GASZYNSKI T，GASZYNSKA E，SZEWCZYK T.Dexmedeto-midine for awake intubation and an opioid-free general anesthesia in a superobese patient with suspected difficult intubation[J].Drug Design，Development and Therapy，2014，8：909-912.

[2]? ? 王艷萍.高原缺氧對心率變異性的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（18）：72-73.

[3]? ? KO B J，OH J N，LEE J H，et al.Comparison of effects of fentanyl and remifentanil on hemodynamic response to endotracheal intubation and myoclonus in elderly patients with etomidate induction[J].Korean Journal of Anesthesiology，2013，64（1）：12-18.

[4]? GERRESHEIM G，SCHWEMMER U.Dexmedetomidine[J].Anaesthesist，2013，62（8）：661-674.

[5]? ?GERLACH A T，DASTA J F，STEINBERG S，et al.A new dosing protocol reduces dexmedetomidine-associated hypotension in critically ill surgical patients[J].Journal of Critical Care，2009，24（4）：568-574.

[6]? ? 祁占花，劉金艷.小劑量右美托咪定在高原地區(qū)老年肺心病患者椎管內(nèi)麻醉中的應用[J].高原醫(yī)學，2016，26（2）：23-26.

（收稿日期：2023-01-14）