超聲引導下復方倍他米松注射治療偏癱后肩袖損傷的療效觀察

秦琴

【摘要】? 目的? ? 探討偏癱引起的肩袖損傷采用超聲引導下注射復方倍他米松的治療效果。方法? ? 選取2019年1月—2021年9月運城市第三醫院收治的77例偏癱后肩袖損傷患者，均行超聲引導下復方倍他米松注射治療。記錄患者在治療前、治療后即刻、治療后1周及治療后2周患側肩的VAS評分以及外展關節活動度和被動前屈關節活動度。結果? ? 注射后即刻、注射后1周、注射后2周患者肩部的VAS評分均出現下降趨勢，肩的外展關節活動度和前屈活動度擴大，相較于治療前有明顯差異（P<0.05）。結論? ? 超聲引導下復方倍他米松注射治療偏癱后肩袖損傷能有效緩解疼痛，同時可擴大肩關節活動范圍和改善肩部功能。

【關鍵詞】? 偏癱；肩袖損傷；肌骨超聲引導；復方倍他米松；療效

中圖分類號：R445.1；R686? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）11-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.047

肩袖損傷患者大約占到肩關節疾病的17%～40%[1]，其可造成肩關節疼痛，肩周肌群力量變弱，關節活動度明顯下降等，使患者日常生活和工作受到影響。肩袖損傷在臨床上可分為巨大撕裂、全層撕裂及部分撕裂。巨大撕裂通常由小的撕裂逐漸擴大或多條肌腱受損所致，全層撕裂則多見于較大的三角形、新月形、橫形撕裂，部分撕裂多發生在肌腱之間和內側面[2]。部分撕裂中滑囊面損傷可見局部缺損、凹陷，腱體中部損傷時可見低回聲及少許無回聲，以低回聲為主；關節面腱體損傷時，可見盂肱關節積液；肩袖損傷后，周圍滑囊及腱鞘內產生積液，常見于肩峰下滑囊及肱二頭肌腱鞘。資料顯示[3]，肩袖損傷疼痛與肩峰下滑囊積液多少呈正相關。經過四十多年的臨床應用，肌骨超聲已經與X線、CT、MRI并列成為肌肉骨骼系統臨床影像重要的診斷技術之一。肌骨超聲技術是指應用于骨骼系統和肌肉的超聲診斷技術，檢查時患者在床上可以不斷變換體位，動態觀察部分傳統影像學方法顯示不清晰的損傷，了解損傷程度，判斷損傷類型和部位。其可敏感檢測肌肉病變，具有較高的診斷準確率。目前肌骨超聲主要運用于肩袖病變、網球肘、跟腱病的診斷和治療，且無放射性損傷，無明確禁忌證，操作簡便，患者易于接受，能有效尋找病變部位，省時且高效，可對治療效果作客觀的圖像記錄。本研究選取偏癱后肩袖損傷患者77例，采用肌骨超聲引導下復方倍他米松注射治療，旨在探討其療效，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取2019年1月—2021年9月運城市第三醫院康復醫學科收治的偏癱后肩袖損傷患者77例，男44例，女33例，年齡35～76歲，中位年齡59歲，病程20～54 d；損傷位置：左側肩部損傷34例，右側肩部損傷43例；腦挫傷16例，腦出血38例，腦梗死23例。

入選標準：（1）肩部主被動關節活動度受到較大限制，同時有肩部疼痛的現象；（2）核磁共振成像（MRI）診斷顯示肩袖組織損傷，以岡上肌、肩胛下肌為主，但未完全撕裂；（3）肩峰下滑囊有積液現象。排除標準：（1）孕婦、備孕者；（2）近3周內肩部進行其他治療者；（3）有類固醇類藥物過敏史；（4）肩袖損傷全層撕裂；（5）患有骨折、腫瘤、風濕性關節炎疾病；（6）肱二頭肌長頭肌腱腱鞘有積液者。

1.2? ? 方法? ? 采用GE Healthcare超聲診斷儀，探頭選用L3-12，使用的藥物為杭州默沙東制藥有限公司生產的復方倍他米松注射液。注射前對患者仔細查體，并標記當前最顯著的疼痛部位，講解操作步驟及方法，以取得患者配合，解除其顧慮及心理負擔。注射時先采取仰臥位，將患側肩充分暴露，運用超聲探頭檢測并準確定位注射部位：確保岡上肌以外的其他肌肉組織無明顯損傷、不存在肩關節積液現象。接著協助患者做體位變換，取側臥位，保證患肩在上，將患側肩關節外展，患手置腰背部呈手叉腰狀。操作者將超聲探頭放在損傷側岡上肌部位，仔細觀察確定肩峰下滑囊積液位置，然后用0.5%碘伏液消毒進針區域，取5 mL一次性注射器，在超聲引導下進針到低回聲積液區域，把積液抽出；再將另一個注射器內抽有2 mL注射用水+1 mL復方倍他米松注射液+1 mL 2%利多卡因注射液，共計4 mL的藥物注入滑囊內，拔針后用傷口敷料貼將進針處貼住。注射結束后觀察15 min，檢查患者注射部位情況，評定患側肩關節前屈、外展活動過程中疼痛及關節活動度的變化。并予24 h內局部間斷冷敷和肩部三角巾吊帶固定。囑咐患者注意注射部位3 d內需保持干燥，禁止擦洗，以防感染。

1.3? ? 評價指標? ? 同一位物理治療師于治療前及注射后即刻、注射后1周、注射后2周采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，測量肩關節前屈、外展活動度（每個方向測量2次，取平均值）。

1.3.1? ? VAS評分? ? 請患者依據自己的主觀感受，在一個10 cm的卡片上劃出與疼痛程度相應的數字，一端標為0分代表無疼痛，中間標為5分，代表疼痛程度中等，另一端標為10分，代表無法忍受的劇痛，得分與疼痛程度成正比。

1.3.2? ? 進行肩關節外展活動度（AAROM）測量時，患者采取仰臥位，測量人員站在患側手持量角器，將量角器中心對準肩峰處，然后將量角器固定臂與患者身體正中線平行，移動臂和患者的肱骨相平行，此時患者肢體放在軀干側，肘關節0°伸展位，輔助患者完成外展運動，不產生疼痛，記錄測出的角度。

1.3.3? ? 肩關節前屈關節活動度（AFROM）測量時，患者體位與肩外展活動度測量相同，量角器中心對著肩部最高點，量角器固定臂保持與身體腋中線平行，量角器移動臂保持與肱骨縱軸平行，無痛范圍內輔助患者完成前屈，記錄結果。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料行單因素方差分析， P<0.05說明差異具有統計學意義。

2? ? 結果

注射后即刻、注射后1周、注射后2周，患者肩部的VAS評分均出現下降趨勢，肩的外展關節活動度和前屈活動度擴大，相較于治療前有明顯差異（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

肩袖的每塊肌肉對維持人體肩關節穩定性都有特定作用，肩袖肌在肱骨頭解剖頸處就如襯衫的袖子樣圍繞在周圍，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌4塊肌肉組成 [4]。肩袖組織有許多肌腱纖維參與形成關節囊壁，在肩關節運動時會與關節囊緊貼，肩袖肌群的收縮穩定著肩關節。軟癱期患者偏癱側肢體肌力、肌張力相對低下，關節囊松弛無力，導致偏癱側肩袖周圍力量變得薄弱，同時由于破壞了偏癱肩穩定機制和肩肱節律，讓已經松弛的肩關節囊和韌帶再次被牽拉而變得更加松弛。因關節囊和韌帶上分布大量的疼痛感受器[5]，若早期偏癱患者在家屬幫助下過大范圍地被動活動肩關節，過度牽拉肩關節周圍的組織，或其家屬采用錯誤的翻身轉移方式，如：從仰臥位向側臥位轉換時，正確方法是先將癱瘓的上肢放置胸前，然后再行體位變換，先轉動患者頭部，然后轉動其患側肩和上半身，再去轉動下肢及下半身，完成翻身全過程。臨床上偏癱患者常常直接進行頭部轉動而將患側上肢忽略甩至身體后方，因此會在不經意間造成肩關節損傷。再加上不正確的運動方式，如軟癱期患者雙手相握上舉，即上舉幅度超過90°或運動頻次過快，都會由于喙肩韌帶、肩峰與肱骨大結節的不斷摩擦，造成肩袖損傷。目前關于肩袖損傷的病因主要有兩個[6]：一個是創傷學說和退行性改變，另一個是撞擊學說。肩袖損傷絕大多數是由肩峰下撞擊造成的。偏癱患者上肢屈肌張力增高時，常表現為肩關節內收內旋，致使肱骨頭在關節盂內呈內旋位，造成肱骨大結節和喙肩弓間隙更加狹窄。肩關節做外展動作時，穿行在肱骨大結節和喙肩弓之間的肌腱就會受到擠壓發生撞擊，繼而帶來一系列病理性改變，肩關節腔內出現變性、充血性水腫，嚴重者甚至發生肌群撕裂。患者在發生肩袖撕裂時，特別是岡上肌損傷，使肱骨頭周圍力偶破壞，造成肱骨頭上移，進一步縮小肱骨大結節與喙肩弓之間的間隙，最終導致全層撕裂[7]。肩袖損傷臨床表現為：肩部疼痛，嚴重時出現靜息痛、夜間痛，影響睡眠和康復治療措施的實施；其次是關節活動受限，在進行上肢功能訓練時，不能完成各種作業活動和訓練內容，從而影響上肢功能的恢復[8]。本研究中77例患者都發生肩關節前部三角區域處疼痛感，在肩關節前屈、外展活動中出現受限等臨床癥狀。超聲檢查和磁共振檢查發現損傷的肌群以岡上肌、肩胛下肌多見，不完全撕裂的肌腱局部有高、低混合性回聲或低回聲，肩峰下滑囊有積液現象。

肩袖損傷病因多樣，對病理損傷部位準確定位是有效治療的前提。臨床上診斷肩袖損傷大多采用MRI檢查。有研究表明[9]，MRI影像和肌骨超聲診斷肩袖損傷的靈敏度和特異度無顯著差異，但MRI難以顯示小于0.5 cm的小撕裂口，且費用昂貴。目前肌骨超聲已成為臨床肩周病變檢查的首選工具，能夠診斷人體軟組織和骨骼病變，可以使醫師在患者主動、抗阻或被動等狀態下觀察骨骼、肌肉、關節及肌腱的形態變化和相互作用[4]，可一次對多個關節進行檢查，目前已廣泛應用于康復醫學和運動醫學等領域[4]。資料報道，肌骨超聲檢查肩袖損傷的準確率為96.67%[10]。肩關節有損傷時，超聲圖像上可出現肱骨大結節骨皮質毛糙不規則，肌腱變薄、消失、局部回聲異常，局灶性回聲缺失等，能較清晰地顯現出滑囊積液多少及肌腱的撕裂程度，伴有肩峰-三角肌下滑囊積液的岡上肌撕裂是肩袖部分撕裂患者最常見的征象。超聲引導注射復方倍他米松治療肩袖損傷，主要包括積液抽吸，關節周圍韌帶、關節腔內藥物注射等，療效確切[1]；還能動態觀察穿刺針的位置，避免損傷周圍神經和軟組織，以及藥物注入血管帶來的風險。部分學者對肩袖損傷患者采用肌骨超聲引導下注射復方倍他米松與沖擊波治療的療效進行對比，發現前者療效優于后者，證實該項技術對于肩袖損傷的治療效果有明顯提升作用[11]。

偏癱患者肩袖損傷后，肩關節腔內易出現積液，隨著積液增多關節腔內壓力升高，從而導致肩痛發生。超聲技術對積液的檢查敏感性強，能動態顯示肩關節腔內的積液變化，以及抽吸后關節腔內積液有無殘留情況。在超聲引導下準確穿刺并進行積液抽吸可以減輕關節腔壓力，以此來緩解疼痛。有學者研究顯示，偏癱伴有肩袖損傷患者超聲引導下注射的有效率可達93%，而以經驗為基礎的盲打有效率僅為33%～46%[12]。以往臨床醫生多憑借操作經驗，利用體表標志物來進行盲打，穿刺準確率不高，不能準確將藥物送達目標部位，因此臨床療效往往不夠理想。在超聲技術的幫助下，醫師可以清楚觀察到注射穿刺針頭的位置及病變組織及周圍組織結構，極大地提高了藥物注射的安全性，有效地減少了針頭穿刺到神經、大血管等重要組織的可能。本此研究發現，注射后即刻、注射后1周、注射后2周，患者VAS評分均出現下降趨勢，肩的外展關節活動度和前屈活動度擴大，相較于治療前有明顯差異（P<0.05）。復方倍他米松注射液具有注射后不易溶解的特點，療效通常可維持2～3周，隨著患者肩部疼痛的減輕，肩關節外展、前屈的活動度相應擴大。

綜上所述，超聲引導下復方倍他米松注射治療偏癱后肩袖損傷能有效緩解疼痛，同時具有擴大肩關節活動范圍和改善肩部功能的效果，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-01-29）