不同椎管內麻醉方法對老年下肢骨折患者循環功能的影響對比

江翠紅

【摘要】? 目的? ? 對比不同椎管內麻醉方法對老年下肢骨折患者循環功能的影響。方法? ? 選擇2021年10月—2022年1月灌南縣第一人民醫院收治的老年下肢骨折患者50例作為研究對象，按隨機數字表法分為2組各25例。對照組采取連續硬膜外麻醉，觀察組采取腰硬聯合麻醉，對比2組患者的心率、血壓等循環功能指標變化，麻醉效果，不良反應發生情況。結果? ? T1時對照組患者HR、MAP顯著低于T0時，而觀察組基本無變化，觀察組HR顯著低于對照組，MAP顯著高于對照組（P<0.05）。T1時對照組患者SBP、DBP顯著低于T0時，T2、T3時顯著高于T0時，而觀察組基本無變化，觀察組T1時SBP、DBP顯著高于對照組，T2、T3時顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組麻醉起效時間、完全阻滯時間、術后麻醉恢復時間顯著短于對照組，T1、T2時Ramsay評分顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組不良反應發生率12.00%，與對照組的16.00%比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 老年下肢骨折患者手術治療中采取腰硬聯合麻醉可穩定術中心率、血壓，縮短麻醉起效時間及麻醉后恢復時間，提高術中鎮靜效果，而且不會增加不良反應，值得推廣

【關鍵詞】? 老年患者；下肢骨折；腰硬聯合麻醉；循環功能；不良反應

中圖分類號：R614.4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）11-0145-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.048

老年人由于骨量減少、骨質下降，多伴隨骨質疏松，很容易因為各種意外事件發生骨折。其中下肢骨折屬于常見的骨科疾病，主要是由直接暴力、間接暴力及積累性勞損等導致，如交通事故、高處墜落及跌倒等，導致下肢劇烈疼痛、腫脹、功能障礙及畸形，嚴重降低生活質量[1]。為避免影響下肢功能，確診后應依據患者實際情況制定手術方案。而老年下肢骨折患者由于身體機能減退，耐受力降低，可能合并心腦血管及呼吸系統疾病，心血管系統儲備、代償功能較差，手術風險相對更高，麻醉耐受性差，術中應采取更加安全穩定的麻醉方案[2]。椎管內麻醉適用于下肢手術，即注射局部麻醉藥于椎管內，起到麻醉及鎮痛作用，避免造成脊髓、脊神經、馬尾神經等副作用，安全性較高，老年患者也可保持穩定的生命體征及生理功能，對心肺功能影響小。其中連續硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉都屬于椎管內麻醉，應用在下肢骨折手術中可保證良好的麻醉效果。但何種方法更適用于老年患者，需深入研究[3]。本次研究對比了不同椎管內麻醉方法對老年下肢骨折患者循環功能的影響，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2021年10月—2022年1月灌南縣第一人民醫院收治的老年下肢骨折患者50例作為研究對象，按隨機數字表法分為2組各25例。納入標準：經X線或CT檢查確診，符合《實用骨折治療指南》[4]相關標準；單側新鮮骨折，符合手術治療適應證；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：嚴重心腦血管疾病患者；嚴重肺部疾患不能耐受手術者；其他部位骨折及陳舊性骨折患者；合并凝血功能障礙、免疫功能缺陷及出血性疾病者；患有神經系統缺陷，或者精神疾病患者。對照組男15例，女10例，年齡25～67歲，平均年齡（43.42±3.94）歲，體質量指數（BMI）18.9～27.4 kg/m2，平均（23.25±1.14）kg/m2，骨折部位：脛骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折6例，股骨頭骨折7例。觀察組男14例，女11例，年齡25～68歲，平均年齡（23.28±3.92）歲，BMI 18.5～27.6 kg/m2，平均（23.42±1.21）kg/m2，骨折部位：脛骨頸骨折14例，股骨粗隆間骨折5例，股骨頭骨折6例。2組基線資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究獲得醫學倫理委員會批準。

1.2? ? 治療方法

1.2.1? ? 對照組? ? 采取持續硬膜外麻醉。麻醉前給予阿托品（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20053311，規格：1 mL/0.5 mg）5 mg肌肉注射，連接多功能監護儀密切監測血壓、心率、脈搏及血氧飽和度，開放靜脈通道補液，持續面罩吸氧。經L2～3或L3～4行硬膜外穿刺，選擇1.5%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H11022295，規格：5 mL/0.1 g）3 mL注射，觀察生命體征及麻醉平面，酌情追加少量利多卡因。

1.2.2? ? 觀察組? ? 采取腰硬聯合麻醉。麻醉前給予阿托品5 mg肌肉注射，連接多功能監護儀密切監測血壓、心率、脈搏及血氧飽和度，開放靜脈通道補液，持續面罩吸氧。經L2～3行腰部穿刺，頭向置管3～4 cm，待澄清腦脊液出現后，推注0.5%羅哌卡因[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL/100 mg（按鹽酸羅哌卡因）]3 mL+10%葡萄糖溶液1 mL，注射速度為0.05 mL/s，向頭端注硬膜外導管3～4 cm，固定好備用，調控麻醉平面，追加羅哌卡因維持麻醉，控制麻醉平面在T10以下。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）測定麻醉前（T0）、麻醉10 min（T1）、手術開始30 min（T2）、術后（T3）時患者的心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、平均動脈壓（MAP）等循環功能指標變化。（2）記錄麻醉效果，包含麻醉起效時間、完全阻滯時間、術后麻醉恢復時間。測定T1、T2時鎮靜效果，采取Ramsay評分評價，1分為煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡但可聽從指令；4分為睡眠狀態可喚醒；5分為睡眠狀態，需強刺激喚醒反應；6分為深度睡眠，呼喚不醒。2～4分為鎮靜滿意。（3）不良反應，包含呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動、寒戰等。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗和方差分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組圍術期心率、平均動脈壓比較? ? T0、T2、T3時2組患者HR、MAP差異無統計學意義（P>0.05）；T1時對照組患者HR、MAP顯著低于T0時，觀察組基本無變化，且觀察組HR顯著低于對照組，MAP顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組圍術期收縮壓、舒張壓比較? ? T0時2組患者SBP、DBP比較無統計學差異（P>0.05）；T1時對照組患者SBP、DBP顯著低于T0時，T2、T3時顯著高于T0時，而觀察組基本無變化，觀察組T1時SBP、DBP顯著高于對照組，T2、T3時顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組麻醉效果比較? ? 觀察組麻醉起效時間、完全阻滯時間、術后麻醉恢復時間顯著短于對照組，T1、T2時Ramsay評分顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組不良反應比較? ? 觀察組不良反應發生率12.00%，與對照組的16.00%比較無統計學差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

如今麻醉安全問題越來越受到臨床重視，而老年下肢骨折患者因創傷較重，年齡高，多合并基礎代謝病，而且對麻醉藥的代謝及清除能力降低，麻醉風險高[5]。如何保證術中循環穩定成為研究重點。全身麻醉雖然具有麻醉效果好的優勢，但誘導、拔管過程中可引起明顯應激反應，血流動力學波動較大，而且不良反應多，老年患者難以耐受。椎管內麻醉采取的麻醉藥物可經硬脊膜、蛛網膜在腦脊液中擴散，起到鎮痛效果；而且將藥物集中作用于患肢的神經根區域，保證代償區域的穩定，減少對循環功能的影響。而連續硬膜外麻醉因為難以實現完全神經阻滯，術中需追加麻醉藥物，麻醉效果及安全性受限[6-7]。腰硬聯合麻醉則改進了連續硬膜外麻醉的不足，減少對患者循環功能的影響，穩定性更高[8]。

本次研究結果顯示，T1時觀察組HR顯著低于對照組，MAP顯著高于對照組（P<0.05），觀察組T1時SBP、DBP顯著高于對照組，T2、T3時顯著低于對照組（P<0.05）。證實腰硬聯合麻醉可促使患者術中保持與術前基本一致的心率、血壓，對循環功能影響小，利于手術順利開展，與孫君[9]研究結果相近。分析原因認為，椎管內麻醉作為下肢骨折手術常用麻醉方法，與全身麻醉相比，可避免造成脊神經、脊髓及馬尾神經損傷，相對安全性更高。腰硬聯合麻醉和連續硬膜外麻醉作為椎管內麻醉方法，可將麻醉藥物在蛛網膜及脊膜擴散，提高手術麻醉穩定性；但連續硬膜外麻醉僅抑制大腦皮質邊緣系統和下丘腦投射系統，術中仍會因為醫療操作刺激產生疼痛信號，導致交感神經興奮，促進兒茶酚胺分泌，對循環功能影響較大[10-11]。而腰硬聯合麻醉將脊麻與硬膜外麻醉融合，改進連續硬膜外麻醉的弊端，進一步抑制手術區域神經元興奮，減少兒茶酚胺分泌量，保持術中循環功能穩定[12]。觀察組麻醉起效時間、完全阻滯時間、術后麻醉恢復時間顯著短于對照組（P<0.05），T1、T2時Ramsay評分顯著高于對照組（P<0.05）。證實腰硬聯合麻醉可縮短麻醉起效時間，提高鎮靜效果，而且術后恢復速度快。腰硬聯合麻醉具有起效快的優勢，相對連續硬膜外麻醉可減少麻醉用藥量，最大程度抑制交感神經，而且具有擴張血管的作用，利于術中穩定及術后快速恢復。觀察組不良反應率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），證實腰硬聯合麻醉和連續硬膜外麻醉安全性高。

綜上所述，腰硬聯合麻醉和連續硬膜外麻醉應用于老年下肢骨折手術中均可獲得較好的麻醉效果，但前者對循環功能的影響更小，而且起效及恢復更快，提高術中鎮靜效果，不良反應未明顯增加，值得推廣。

參考文獻

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[10]? ? 徐丁滔，孔寧，呂欣.全身麻醉和腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折手術患者認知功能的影響[J].臨床骨科雜志，2018，21（2）：218-220.

[11]? ? 陳佳，王文偉.腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折手術患者疼痛程度和認知功能影響[J].中國基層醫藥，2020，27（17）：2072-2076.

[12]? ? 王桂林，袁語蔓，姚洪林，等.不同麻醉方式對老年下肢骨折患者的麻醉效果及凝血功能的影響[J].西南國防醫藥，2020，30（4）：316-319.

（收稿日期：2023-01-29）