小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉在高齡剖宮產產婦中的應用效果

陳佳青　甘育濤　施勇軍

【摘要】? 目的? ? 探討小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉在高齡剖宮產產婦中的應用效果。方法? ? 研究對象為宜春市中醫院收治的50例高齡剖宮產產婦，選例時間2019年8月—2021年5月，依據隨機數字表法將產婦分為對照組和觀察組，各25例。對照組產婦接受單純硬膜外麻醉，觀察組產婦在對照組基礎上聯合小劑量腰麻進行麻醉。對比2組產婦麻醉期間阻滯效果、麻醉情況、t₀～t₄時生命體征、術后并發癥發生情況。結果? ? 麻醉期間，觀察組阻滯總優良率高于對照組（P<0.05）；2組麻醉至手術時間、手術時間對比，差異無統計學意義（P>0.05）；麻醉期間，觀察組Bromage評分高于對照組，麻黃堿用量少于對照組（P<0.05）；t₀～t₄時2組心率（heart rate ，HR）水平均呈升高—降低—升高的趨勢，且t₁觀察組低于對照組，t₃～t₄時HR水平觀察組高于對照組（P<0.05），而t₀、t₂時心率（HR）水平2組差異無統計學意義（P>0.05）；t₀～t₄的2組收縮壓（sytolic bluod pressure，SBP）水平呈先降低后升高的趨勢，且t₁～t₄時SBP水平觀察組均高于對照組（P<0.05），而t0 時2組SBP水平差異無統計學意義（P>0.05）；t₀～t₄的2組舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）水平呈先降低后升高的趨勢，且t₂～t₄時DBP水平觀察組高于對照組（P<0.05），而t₀、t₁時2組DBP水平差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 高齡剖宮產產婦應用小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉可提高麻醉阻滯效果，減少麻醉藥物用量，穩定生命體征。

【關鍵詞】 高齡剖宮產； 小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉； 阻滯效果； 生命體征； 并發癥

Application of low-dose combined spinal-epidural anesthesia in elderly parturients undergoing cesarean section

Chen Jiaqing，Gan Yutao，Shi Yongjun.The Yichun Hospital of TCM，Yichun，Jiangxi? 336000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of low-dose combined spinal-epidural anesthesia in elderly parturients undergoing Cesarean section. Methods? ? 50 cases were selected from the elderly parturients admitted to our hospital from August to 2021. They were divided into control group and observation group， 25 cases in each group. The parturient in the control group received simple epidural anesthesia， while the parturient in the observation group received small dose spinal anesthesia on the basis of the control group. Both groups were observed 48 hours after delivery. Comparison of the blocking effect， anesthesia status， vital signs at t₀～t₄， and postoperative complications between the two groups of parturients during anesthesia. Results? ? During anesthesia， the excellent and good rate of block in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the time from anesthesia to operation and operation time （P> 0.05）. During anesthesia， the Bromage score of the observation group was higher than that of the control group， and the dosage of ephedrine was less than that of the control group （P<0.05）. The HR levels of the t₀～t₄two groups showed a trend of increasing-decreasing-increasing， and the t1 observation group was lower than the control group， and the t₃～t₄observation group was higher than the control group （P<0.05）， but there was a difference between the t₀and t₂groups No statistical significance （P>0.05）. SBP levels in the t₀～t₄two groups decreased and then increased， and the t₁～t₄observation group was higher than the control group （P<0.05）， but there was no statistical difference between the t0 two groups significance （P>0.05）. The DBP levels of the t₀～t₄two groups decreased and then increased， and the t₂～t₄observation group was higher than the control group （P<0.05）， while the difference between the t₀and t₁two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion? ? Low-dose combined spinal-epidural anesthesia can improve the effect of anesthesia， enhance the degree of motor nerve block in the lower limbs， reduce the dosage of anesthetic， stabilize vital signs in elderly parturients undergoing Cesarean section and reduce the incidence of postoperative complications.

【Key Words】? Cesarean section for the elderly； Low dose spinal epidural combined block anesthesia； Blocking effect； Vital signs； Complication

中圖分類號：R614.4+1；R614.4+2? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）23-0038-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.013

剖宮產時臨床上常使用硬膜外阻滯麻醉，其具有麻醉用時短、麻醉效果確切等優勢，但有研究指出，單一應用硬膜外麻醉，麻醉藥物用量大，不良反應發生率高，不利于母嬰結局。以針內針法予以剖宮產產婦小劑量腰麻聯合硬膜外麻醉，不僅阻滯起效速度快，且對產婦循環系統影響小[1]。本研究旨在探討小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉在高齡剖宮產產婦中的應用效果，現對研究所得報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 此次50例研究對象均自宜春市中醫院收治的高齡剖宮產產婦中選取，選例時間2019年8月—2021年5月，依據隨機數字表法將產婦分為對照組和觀察組，各25例。對照組，產婦年齡36～45歲，平均年齡（40.26±3.23）歲；體質量67～79 kg，平均（73.31±2.55）kg；身高158～170 cm，平均（165.31±2.16）cm。觀察組，產婦年齡36～46歲，平均年齡（40.31±3.30）歲；體質量66～80 kg，平均（73.36±2.61）kg；身高159～170 cm，平均（165.25±2.13）cm。2組患者一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：符合《現代婦產科治療學》[2]中的相關診斷標準；本研究經產婦及其家屬同意并簽訂同意書。排除標準：合并妊娠期疾病者；對本研究藥物過敏者。本研究經院內醫學倫理委員會審核并批準。

1.2? ? 方法? ? 對2組產婦的各項生命指標進行檢測，給予氧氣吸入、建立靜脈通路。令產婦采用左側臥位，對照組產婦接受單純硬膜外麻醉，于產婦第2～3腰椎間進針，穿刺成功后，自頭側置管3 cm，并予以2 mL利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020751，規格5 mL∶0.1 g）作為試驗量，測試麻醉平面后繼續給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業，國藥準字H20103636，規格10 mL∶100 mg）8～10 mL，術中維持輸液1 000～1 500 mL。若SBP<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則給予麻黃堿（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50021774，規格1 mL∶30 mg）靜脈注射；若HR水平<55次/min，則給予阿托品（天方藥業有限公司，國藥準字H41020291，規格1 mL∶500 μg）靜脈注射。觀察組產婦在對照組基礎上聯合小劑量腰麻進行麻醉，體位同對照組，于第2～3腰椎間進針，利用麻醉穿刺包、硬膜外穿刺針（16 G）穿刺，針內針法置入筆尖式脊麻針（25 G），待突破蛛網膜腦脊液回流后，以10～15 mL/s的速率注入布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022839，規格5 mL∶37.5 mg）1 mL，退腰麻針置入硬膜外導管，硬膜外阻滯方法及劑量同對照組，維持產婦最高阻滯平面于T₄—T₆平面。2組均于產后觀察48 h。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）對比2組麻醉期間阻滯效果，參考《臨床麻醉管理與技術規范》[3]評估，分為優、良、差3個等級。其中麻醉完善、肌松、未發生不良反應為優；切皮時無疼痛感，有輕微拉扯及宮縮痛感，未追加局部麻醉藥物為良；切皮時有疼痛感，牽拉感劇烈，宮縮痛感明顯，需追加麻醉藥物為差?？們灹悸?（優例數+良例數）/總例數×100%。（2）對比2組麻醉情況，包括麻醉至手術時間、手術時間、Bromage評分[4]、麻黃堿用量，其中Bromage評分滿分3分，下肢關節均無法運動為3分，踝關節活動自如、膝關節無法彎曲為2分，膝關節可彎曲但髖關節無法彎曲為

1分，無運動阻滯為0分，分數越高提示下肢運動神經阻滯的效果越好。（3）對比2組麻醉前（t₀）、麻醉后仰臥（t₁）、麻醉5 min（t₂）、麻醉10 min（t₃）、胎兒娩出（t₄）生命體征時，采用心電監護儀監測HR、SBP、DBP。（4）對比2組術后并發癥發生情況，包括惡心、嘔吐、胸悶、低血壓、躁動等，并計算發生率。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 阻滯效果? ? 麻醉期間，觀察組阻滯總優良率（96.00%）高于對照組（76.00%）（P<0.05），見表1。

2.2? ? 麻醉情況? ? 2組麻醉至手術時間、手術時間對比，差異無統計學意義（P>0.05）；麻醉期間，觀察組Bromage評分高于對照組，麻黃堿用量少于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 生命體征? ? t₀～t₄時2組HR水平均呈升高—降低—升高的趨勢，且t₁時HR水平觀察組低于對照組，t₃～t₄觀察組高于對照組（P<0.05），而t₀、t₂時2組HR水平差異無統計學意義（P>0.05）；t₀～t₄2組SBP水平呈先降低后升高的趨勢，且t₁～t₄時SBP水平觀察組均高于對照組（P<0.05），而t₀時2組SBP水平差異無統計學意義（P>0.05）；t₀～t₄2組DBP水平呈先降低后升高的趨勢，且t₂～t₄時DBP水平觀察組高于對照組（P<0.05），而t₀、t₁時2組DBP水平差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 術后并發癥發生情況? ? 觀察組術后并發癥發生率（20.00%）低于對照組（48.00%）（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

剖宮產手術對產婦創傷較大，若鎮痛措施不當，不僅影響產婦術后恢復，還可能導致產婦抑郁、焦慮等[5]。常規硬膜外麻醉通過注射局麻藥物阻滯交感神經，應用后肌松良好且阻滯完善，但產婦普遍會出現牽拉反應等副作用，增加手術痛苦。

硬膜外阻滯麻醉是通過將局部麻醉藥物注入硬膜外腔來阻滯神經根，進而麻痹其所支配區域。小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉結合了例腰麻與硬膜外阻滯的優勢，其原理是通過腦脊液作用于神經根，進而充分發揮麻醉藥性，有效抑制興奮的神經元細胞，且能較好地放松產婦腹部肌肉，為新生兒娩出提供有利條件；聯合阻滯麻醉起效快、作用時間長、范圍廣，小劑量應用能夠直接作用于脊髓，可減輕患者手術痛苦，麻醉效果好，減少其他麻醉藥物的使用，減少藥物不良反應，有利于術后恢復[6]。本研究結果顯示，麻醉期間，觀察組阻滯總優良率高于對照組，觀察組Bromage評分高于對照組，麻黃堿用量少于對照組；觀察組術后并發癥發生率低于對照組，提示高齡剖宮產產婦應用小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉可有效增強阻滯效果，提升下肢運動神經阻滯程度，減少麻醉藥物用量，降低術后并發癥發生率。產婦子宮過大對下腔靜脈造成壓迫，從而導致產婦易出現低血壓的情況，且麻醉后蛛網膜下腔壓力變化可導致血容量增加、心率加快，不利于生命體征的穩定[7]。布比卡因又叫麻卡因，是一種長效的酰胺類局部麻藥，具有麻醉效能強、起效快等特點。布比卡因可對外周神經直接發揮作用，并可抑制去甲腎上腺素的分泌，抑制疼痛信號的傳遞，促進乙酰膽堿的釋放，進而發揮良好的鎮痛鎮靜作用。此外布比卡因作為常用局麻藥物，與蛋白結合率高，胎盤穿透力弱，麻醉時間長且對運動神經阻滯能力弱，小劑量給藥有利于循環系統的穩定[8]。本研究結果顯示，t₁時HR水平觀察組低于對照組，t₃～t₄時高于對照組；t₁～t₄時SBP水平觀察組高于對照組，t₂～t₄時DBP水平觀察組高于對照組，提示高齡剖宮產產婦應用小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉對生命體征影響小，安全性好。

綜上所述，高齡剖宮產產婦應用小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉可提高麻醉阻滯效果，增強下肢運動神經阻滯程度，減少麻醉藥物用量，穩定生命體征，降低術后并發癥發生率，值得臨床中進一步推廣應用。

參考文獻

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[3] 嚴敏.臨床麻醉管理與技術規范[M].杭州：浙江大學出版社，2015：148-149.

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[7] 張世強，劉宏飛，馬宏.腰硬膜外聯合麻醉和持續硬膜外麻醉在高齡剖宮產手術中的應用[J].中南醫學科學雜志，2017，45（6）：601-604.

[8] 郭艷玲.腰麻聯合硬膜外麻醉在80例剖宮產術中的臨床應用效果觀察[J].浙江創傷外科，2018，23（6）：1254-1255.

（收稿日期：2023-05-15）