以病例為基礎，以能力為導向的臨床教學方法改革研究

張明超，孟佳，范仲凱

1.錦州醫科大學附屬第一醫院骨關節二科，遼寧錦州 121001；

2.錦州醫科大學公共衛生學院，遼寧錦州 121001；

3.錦州醫科大學附屬第一醫院骨科，遼寧錦州 121001

隨著醫學領域的不斷發展和進步，臨床教學方法也在不斷演變與改進，傳統的臨床教學模式主要以知識傳授和理論學習為主，但在實際臨床實踐中，醫學生往往面臨著將理論知識應用到實際操作中的挑戰，為了培養具備扎實的臨床實踐能力和綜合素質的醫學人才，以病例為基礎，以能力為導向的臨床教學方法應運而生[1]。以病例為基礎的臨床教學方法以真實臨床病例為教學素材，將醫學知識與實際臨床情景相結合，通過分析和討論典型的臨床病例，學生能夠深入了解疾病的診斷和治療過程，從而更好地理解相關知識[2]。這種方法能夠幫助學生將抽象的理論知識與實際應用相結合，提高問題解決能力和臨床思維能力[3]。以能力為導向的臨床教學方法注重培養學生的實際操作能力和綜合素質，傳統的教學方法往往側重于知識的灌輸，而忽視了學生的實際操作技能和團隊合作能力的培養，而以能力為導向的臨床教學方法則將學生置于實際臨床環境中，讓其參與醫療團隊的工作，進行病例討論、制定治療方案、實施操作等，全面提升臨床技能和綜合素質[4]。本研究以提升教學效果為目的，選取錦州醫科大學附屬第一醫院2021 年7 月—2023 年4 月的臨床醫學專業4 個小組的實習醫學生80 名為研究對象，將現代信息技術與課程教學深度進行融合，形成新型的教學手段，并加強課堂內外、線下的師生交流，以期為臨床醫學的教學改革提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院臨床醫學專業4 個小組的實習醫學生80 名為研究對象，采取隨機數表法將醫學生分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組實習醫學生一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①該次醫學生均為臨床醫學專業本科生；②均按規定進行入院總培訓；③能夠按照醫院作息時間上下班，無長期請假者；④在校期間表現良好，未存在曠課、逃課、遲到、早退、記過等不良情況。

排除標準：①未全程參與本次研究者；②中途轉入或轉出骨科實習者；③在研究干預期間請假時間≥7 d；④不配合教師完成教學者。

1.3 方法

對照組采用傳統教學：醫學生入科后，帶教老師帶領醫學生復習骨科中常見疾病的知識，與其講解骨科臨床診療知識，選取科室中新入院的患者，要求學生在一定時間內完成對患者病史的采集，進行病歷書寫，并做出診療計劃，隨后帶教老師對學生的病史采集、書寫情況以及診療計劃進行點評，學生按照點評內容進行修改。在帶教結束前，帶教老師對學生的專科基礎理論知識及臨床實踐操作技能考核。

觀察組采用以病例為基礎，以能力為導向的臨床教學方法：將教學共分為兩個階段，主要包括以病例為基礎與以能力為導向。

（1）以病例為基礎。①課前：分配預習任務，要求學生在課前閱讀與病例相關的資料、教科書章節或研究論文等，以建立對病例背景知識的基本理解。提供預習指導，給學生提供相關的預習指導問題或思考點，引導他們注意重要的病例細節和關鍵問題，以促進思考和準備。提供學習資源，提供學習資源，如在線課程、視頻講座或參考文獻，以幫助學生進一步了解和掌握與病例相關的知識。②課中：引導討論和思考，在課堂上組織學生與學生或學生與教師之間的討論，引導他們分析病例、提出問題和探討解決方案。教師可以提供引導性問題，鼓勵學生思考關鍵點和臨床推理過程。演示與模擬，進行演示和模擬，展示臨床技能和決策的實際應用。教師可以扮演醫生或患者的角色，與學生進行角色扮演，以展示正確的診斷和治療方法，或者模擬臨床決策的情境。提供反饋和解釋，及時提供反饋和解釋，幫助學生理解知識，糾正他們的錯誤或誤解。教師可以解釋復雜的概念、原理或步驟，確保學生對病例的理解和應用正確。③課后：分析和總結，要求學生在課后對病例進行深入分析和總結，梳理診斷和治療的關鍵步驟和原理。教師可以提供指導性問題，幫助學生鞏固對病例的理解，并培養獨立思考和整合知識的能力。提供額外的練習題或案例，供學生進行自主練習和應用。這有助于學生鞏固所學知識，培養臨床思維和問題解決能力。

（2）以能力為導向。①課前：了解學生先前的知識水平和技能程度，以便適應他們的學習需求。設計適當的課程目標，確保與學生的能力和興趣相匹配。提供預習材料，讓學生在課前熟悉新的概念、術語或技能，并激發他們的學習興趣。鼓勵學生在課前做一些準備工作，如閱讀相關文獻、觀看相關視頻或解決相關問題。②課中：提供清晰明確的教學目標和學習任務，以幫助學生了解將學習什么以及如何達到預期目標。使用多種教學方法和資源，以滿足不同學生的學習風格和能力水平。這可以包括小組合作、討論、實驗、案例研究等。提供實時反饋和指導，幫助學生識別和糾正錯誤，加強他們的學習理解和技能掌握。創造積極的學習氛圍，鼓勵學生互相合作和分享經驗，促進他們之間的互動和學習。③課后：提供復習材料和總結，以幫助學生鞏固課堂所學內容，強化他們的記憶和理解。布置家庭作業或練習題，以加深學生對課堂知識和技能的應用和理解。定期安排檢測或考試，評估學生的學習成果，并及時給予反饋和建議。提供額外的學習資源和支持，如參考書籍、網上課程或輔導，以滿足學生個別化的學習需求和興趣。

1.4 觀察指標

綜合能力：采用理論知識、實踐兩個方面進行考核，每方面得分各占50.0%，總分為100 分。理論知識包括填空、判斷、問答3 個方面，每個方面各5題；臨床實踐由帶教老師準備科室內5 個案例，在考試前由教師隨機選擇1 個案例進行實踐操作。

判斷性思維能力：采用中文版批判性思維能力測 量 表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version, CTDI-CV）[5]評估兩組學生判斷性思維能力。該量表總共有7 個維度，分別為尋找真相、批判性思維能力信心、分析能力、系統化能力、開放思想、求知欲和認知成熟度，每個維度有10項，共70個項目，正性項目30 題，負性項目40 題，量表采用Likert 6 分法計分，1 分表示非常贊同，6 分表示非常不贊同，每個維度總分10～60分，共計420分。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習醫學生綜合能力得分比較

干預前，兩組理論及實踐得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組理論及實踐得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習醫學生實習綜合能力考試得分比較［(±s)，分］

表2 兩組實習醫學生實習綜合能力考試得分比較［(±s)，分］

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值理論考試干預前38.16±2.19 38.70±1.52 1.281 0.203干預后41.14±1.90 45.26±2.72 7.854＜0.001實踐考試干預前28.64±4.82 29.20±3.52 0.593 0.554干預后40.20±3.07 45.16±1.89 8.701＜0.001

2.2 兩組實習醫學生判斷性思維能力比較

干預前，兩組CTDI-CV得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組CTDI-CV得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實習醫學生判斷性思維能力比較［(±s)，分］

表3 兩組實習醫學生判斷性思維能力比較［(±s)，分］

臨床指標尋找真相對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值干預前干預后分析能力30.72±2.23 32.75±2.07 30.63±2.18 37.37±1.92 0.227 12.88 0.820＜0.001干預前干預后求知欲32.54±2.43 35.25±2.25 32.90±2.42 38.43±2.45 0.826 7.527 0.410＜0.001干預前干預后開放思想38.14±2.54 41.64±2.50 38.77±2.18 45.22±1.96 1.482 8.887 0.140＜0.001干預前干預后系統化能力39.32±1.45 40.95±1.46 39.12±1.73 43.75±1.87 0.697 9.293 0.486＜0.001干預前干預后認知成熟度39.03±2.22 42.14±2.28 38.83±1.65 45.24±1.66 0.569 8.655 0.570＜0.001干預前干預后批判性思維能力信心40.14±2.74 41.77±1.97 39.51±1.80 45.08±2.41 1.513 8.373 1.312＜0.001干預前干預后總分36.66±1.99 39.54±1.78 36.66±2.56 42.53±1.94 0.000 8.942 1.000＜0.001干預前干預后257.54±6.57 295.82±6.73 258.56±7.40 314.14±6.55 0.811 15.36 0.418＜0.001

3 討論

臨床醫學是一門綜合性與實踐性較強的學科，實踐是臨床醫學得以發展和創新的基礎，實踐教學是培養具備創新精神醫生的主要途徑[6]。隨著各大學校教學質量工程“專業綜合改革試點”的實施與推進，如何培養出高素質、能力強、基礎扎實的應用型醫學人才，實現由診斷－治療向“預防－診斷－治療－康復”型角色進行轉變已成為廣大醫學教育工作者不斷探索的目標[7]。

目前，我國臨床醫學專業多以五年制為主，與其他專業相比，臨床醫學本身就具備技術性、復雜性和社會特征性，決定了該專業是一個綜合素質和實踐能力要求較高，實踐能力包含的課程較多，分別為課程實驗、臨床見習、專業實習、課外實踐和專業綜合能力，在臨床中具有多環節、多層次、長周期、較分散的特點[8]。傳統的教學方式多采用“講授式”和學生“驗證性學習”的教學模式，在該教學方式下容易導致學生的主觀能動性及其主體作用被忽略，在教育部關于一流本科流程的背景下，對臨床醫學教學改革進行探索已迫在眉睫[9]。本研究將以病例為基礎，以能力為導向的臨床教學方法改革研究應用于臨床醫學教學中，研究結果顯示：干預后，觀察組學生理論及實踐得分均高于對照組（P＜0.05）。以病例為基礎的教學，學生能夠直接接觸到真實的病例，了解患者的病情和臨床表現，并將所學的理論知識應用于具體的診斷和治療過程中。這種實際案例的應用能夠使學生更深入地理解和掌握所學的知識，從而提高他們在理論方面的得分[10]。以能力為導向的教學方法強調學生的主動學習和參與，在傳統的教學模式中，教師往往起著主導作用，而學生更多扮演被動接受知識的角色。然而，臨床實踐要求學生具備批判思維、問題解決和團隊合作等能力。以能力為導向的教學方法鼓勵學生主動思考、獨立分析問題，并與同學合作解決實際的臨床案例[11]。通過參與病例討論和團隊活動，能夠培養并提高學生的臨床能力和實踐技巧。這種主動學習和參與能夠激發學生的學習興趣和動力，從而提高他們在實踐方面的得分。

本研究結果還顯示：干預后，觀察組學生CTDI-CV 得分均高于對照組（P＜0.05）。分析其原因在于：傳統的理論教學往往只注重知識的灌輸，而缺乏對知識在實際臨床情境中的應用。然而，臨床實踐需要醫生具備良好的判斷能力，能夠根據患者的病情和臨床表現做出準確的診斷和治療決策，通過以病例為基礎的教學，學生能夠直接接觸到真實的病例，了解患者的臨床狀況和醫療挑戰，并在模擬或實際情境中進行判斷和決策[12]。這種實際案例的情境能夠激發學生的判斷性思維，使他們在面對復雜的臨床問題時能夠做出準確、綜合的判斷，從而提高他們在判斷性思維能力方面的得分。其次，以能力為導向的教學方法注重學生的主動參與和思考。在傳統的教學模式中，教師往往起著主導作用，而學生更多扮演被動接受知識的角色[13]。然而，臨床實踐要求學生具備獨立思考、問題解決和自主決策的能力，以能力為導向的教學方法鼓勵學生主動思考、提出問題，并與同學合作解決實際的臨床案例。通過參與病例分析和討論，能夠培養并提高學生的判斷性思維能力。這種主動參與和思考能夠激發學生的思維靈活性和創新性，從而提高他們在判斷性思維方面的得分。

綜上所述，在以病例為基礎，以能力為導向的臨床教學方法下對臨床醫學教學進行不斷的改革與創新能夠有效提升醫學生的考試成績，改善其評判思維能力，具有較高的應用價值。