質量改進團隊管理模式在STEMI行STENT患者中的應用

劉 冰,王夢霞,于曉磊

(平煤神馬集團總醫院 河南平頂山467000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是常見的心血管疾病,因患者心肌缺血誘發冠脈粥樣硬化,最終引發心肌急性壞死或血管阻塞,是目前臨床病死率和致殘率較高的疾病之一[1],好發于45歲以上人群,患者常伴有胸痛、循環功能障礙癥狀,且多數患者冠脈內可見明顯粥樣斑塊并伴有血栓形成,癥狀嚴重,病情進展迅速,需要及時給予相關治療,提高患者生存率并改善預后[2-3]。臨床針對該疾病以早發現、早住院為基本原則,盡快在有效時間窗內給予靜脈藥物溶栓治療度過急性期,防止梗死或缺血范圍擴大,有助于重建心肌血運功能,恢復心肌血液灌注,然后采用經皮冠狀動脈內支架置入術(STENT)改善患者心肌功能。因STEMI對于醫生以及護理人員的專業性要求較高,在實際救治過程中患者發生乳頭肌功能失調、心臟破裂、栓塞等并發癥發生率較高,導致預后情況不佳[4-6]。隨著醫學發展及護理水平的不斷提高,臨床逐漸引進較多的護理干預方法,其中質量改進團隊(QIT)是通過跨部門橫向聯系,改善團隊工作質量,有效率解決特定事件品質問題[7],但其在STEMI中的應用及報道較少。本研究對STEMI行STENT患者實施QIT管理模式,取得滿意效果,為臨床提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取246例STEMI行STENT患者作為研究對象。納入標準:①符合STEMI相關診斷標準,表現為不同程度的胸部不適、心悸、氣急煩躁、胸痛、循環功能障礙等;②首次接受STENT治療;③患者或家屬能配合完成急救工作;④近期無嚴重創傷史和手術史。排除標準:①合并重要器官功能衰竭;②合并不穩定心絞痛、凝血功能障礙等疾病;③存在意識障礙、認知障礙;④因個人原因導致中途退出或失訪者。選取2022年1月1日～6月30日實施QIT管理模式前124例STEMI行STENT患者作為對照組,男71例、女53例,年齡23～75(57.01±6.55)歲;體質量指數(BMI)19.10～24.00(21.29±1.85)。選取2022年7月1日～12月31日實施QIT管理模式后122例STEMI行STENT患者作為觀察組,男70例、女52例,年齡20～75(56.00±7.80)歲;BMI 19.00～24.20(21.50±1.60)。兩組患者性別、年齡、體質量指數等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理管理。護理人員備好STEMI患者搶救所需物品,并配合醫生進行手術,密切監測患者各項指標。術后臥床休息,保持病房干凈舒適,病情穩定后協助患者逐步完成腹式呼吸、關節運動、洗漱、活動四肢等訓練。對患者及家屬進行心理疏導,指導其學會情緒管理。定時觀察患者生命體征,監測有無呼吸抑制、血壓下降等不良反應,出現異常及時通知醫生進行處理,必要時遵醫囑服用鎮靜、安神藥物。鼓勵患者主動告知疼痛及不適情況,合理調整飲食,多進食新鮮蔬果,禁煙酒及刺激性食物,對于體重肥胖者注意進食量及熱量攝入。

1.2.2 觀察組 實施QIT管理模式。

1.2.2.1 構建QIT團隊 本研究QIT團隊包括1名護士長、2名護師、5名護士。護士長負責團隊運作,協調各個部門工作。護師負責收集相關資料,并監督改進措施、落實制度,為護士進行技術指導。護士參與資料收集工作以及解決措施討論,并在后期工作中嚴格執行。

1.2.2.2 把握現狀 團隊成員通過以往病理分析、資料收集、日常工作經驗,總結STEMI患者在STENT圍術期可能出現的心理、生理問題及術后常見并發癥,并分析原因。

1.2.2.3 規范措施 護士長組織團隊成員及科室醫生、麻醉師、藥劑師進行頭腦風暴,討論解決方案,如減少術后消化道出血問題,即抗凝劑用量如何控制等等,可從醫護人員專業能力、機體對于藥物敏感程度、患者合并其他疾病等方面進行探討。①患者手術前后不禁飲食,囑術后多飲水,血液擴張劑流速控制在20滴/min,及時補液,降低術后低血壓發生率。②術中嚴密監控患者體溫等各項生命體征變化。③術后可能發生低血壓等并發癥,嚴重者會危及生命安全,需做好救治準備,備好腎上腺素、多巴胺、阿托品、紗布等物品。④術后24 h持續監護和記錄,觀察患者面色、肢體溫度、表情等變化;拔鞘管時詢問患者有無頭暈、惡心,避免出現低血壓;及時給予心理安撫,必要時可使用鎮靜劑。⑤科室醫生和護士長對護理人員進行相關專業知識培訓,護師不定時進行知識點考察。⑥手術開始前醫護人員全面了解患者的病史、發病誘因等資料,與麻醉醫生共同制訂手術方案。

1.2.2.4 改善-反思-再改善 每周護士長組織周總結會議,主題為“案例總結”“問題討論”。要求護理人員及時反饋問題,積極提出改進措施。同時采取頭腦風暴的方式不斷完善STENT圍術期護理措施。

1.3 評價指標 ①比較兩組穿刺時間(穿刺開始至穿刺結束)、球囊擴張時間(穿刺至球囊擴張)、手術時間、住院時間。②比較兩組手術前后活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)、凝血酶原時間(PT)。采用全自動血凝儀檢測APTT、Fbg、PT濃度。③比較兩組手術前后左心室射血分數(LVEF)、血清B型鈉尿肽(BNP)。術前及術后1周,采用多普勒超聲檢測儀檢測患者LVEF,抽取晨起空腹外周靜脈血3 ml,采用電化學法檢測BNP濃度。④比較兩組并發癥發生率,包括低血壓、血管穿孔、消化道出血、心率失常等。

2 結果

2.1 兩組穿刺時間、球囊擴張時間、手術時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組穿刺時間、球囊擴張時間、手術時間、住院時間比較

2.2 兩組手術前后APTT、Fbg、PT比較 見表2。

表2 兩組手術前后APTT、Fbg、PT比較

2.3 兩組手術前后LVEF、BNP比較 見表3。

表3 兩組手術前后LVEF、BNP比較

2.4 兩組并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較(例)

3 討論

STEMI即冠狀動脈病變合并冠狀動脈狹窄、堵塞心血管疾病[8]。STENT是其主要的治療措施,能有效改善患者的心肌功能[9]。如何規范和提高介入手術治療效果一直是STENT術患者護理的重點和難點[10-11]。STENT可總結為在冠脈病變的基礎上心肌持久且嚴重缺血,進而繼發血栓導致冠狀動脈血管閉塞,早期常表現為胸部不適、心悸、氣急煩躁、胸悶等[12]。STENT在診斷和治療上積累了多年經驗,通過抗血小板、抗凝、心肌再灌注、控制休克等方法挽救心肌,幫助患者在最佳時間內恢復血液灌注,阻止疾病進展,最大限度維持心臟功能,目前在諸多研究中得到有效證實[13-14]。但由于人口老齡化日益嚴重,不僅增加了治療難度,加之患者對疾病缺乏了解,易產生負性心理,影響術中急救流程和預后。因此需要尋找一種安全可靠的管理措施應用于STENT急救中,以期提高STENT患者生存率及預后效果。

本研究實施QIT管理模式,旨在探討改善其預后的有效方法。本研究結果顯示,觀察組穿刺時間、球囊擴張時間、手術時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)。因為使用質量管理工具,不僅可以降低成本,還能提高醫療工作效率。護理體系不斷完善,早期構想到后期目標實現,質量改進是重要的轉變樞紐。護理人員通過頭腦風暴、因果分析,精準把握當前DSA急診手術存在的問題。施盛瑩等[15]研究表示,QIT可促進多學科護理合作,不斷提升醫療服務質量。

PT為外源性凝血系統功能的常見指標,可反應凝血因子活性,Fbg是具有凝血止血功能的糖蛋白。STEMI患者機體處于高凝狀態,APTT顯著縮短[16]。本研究結果顯示,兩組術后APTT、PT均高于術前(P<0.05)、Fbg低于術前(P<0.05),觀察組術后APTT、PT均高于對照組(P<0.05)、Fbg低于對照組(P<0.05)。說明STENT可在一定程度上改善患者血流動力學指標,使STENT治療效果更佳,有效提高介入手術室治療質量。

LVEF正常范圍為50%～70%。本研究結果顯示,兩組LVEF處于中度和輕度降低范圍,術后出現回升,觀察組更趨近于正常范圍,說明QIT管理模式可改善STENT患者的心功能。BNP由心肌細胞分泌,以調節心臟功能,常用于評估心室功能。本研究結果顯示,觀察組術后1周BNP低于對照組(P<0.05),說明QIT管理模式的有效性。因為QIT管理模式中“改善-反思-再改善”環節可不斷提高醫療安全,STENT患者預后不佳,與其流程不嚴謹、多環節監控、防范不利有關[17-18];醫患間有效溝通也是降低患者機體應激水平、提高手術安全性和治療效果的重要途徑。本科室對以往問題進行梳理、總結、歸納,可以指導臨床采取預見性措施,便于及時調整決策,消除安全隱患。同時,在QIT管理模式下,護理人員的自我責任意識也會提高,質量檢查不僅是管理者的任務,也是護理人員的工作范圍之一,可以提高介入手術室治療質量。本研究結果顯示,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。因為QIT管理模式規范了STENT圍術期護理步驟,提高了護理人員的專業水平,改善患者預后;同時護理人員工作配合度的改善,使手術時間縮短,能夠減輕對患者機體的損傷。胡靜等[19]研究指出,QIT可提高醫療團隊解決問題的效率和質量,與本研究結果一致。

綜上所述,QIT管理模式可顯著縮短STENT手術時間,改善STEMI患者的凝血功能以及心功能,降低術后并發癥發生率,提高介入手術室治療質量,值得臨床推廣應用。