通痹膠囊對人工全膝關節置換術后凝血功能的影響※

王 峰 左俊水 丁樹友 槐恒達 劉力暢 韓榮曉 潘 浩

(1.河北省滄州中西醫結合醫院關節創傷骨一科,河北 滄州 061001;2.河北省滄州中西醫結合醫院關節二科,河北 滄州 061001)

隨著世界老齡人口數量的不斷增加,膝關節相關疾病的患病率逐年上升,包括膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)、風濕性關節炎在內的膝關節炎癥[1]。人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)為膝關節炎晚期的治療手段[2-3]。TKA是治療膝關節嚴重疾患、解除膝關節疼痛、重建膝關節功能的主要手段,全世界每年有大量患者接受TKA[4]。TKA主要目的是人工去除關節內病變組織,保留及修正關節內骨質,以類似于正常關節結構的人工生物材料代替病變的關節,達到正常的關節結構[5]。但TKA作為下肢手術,術后血液高凝及血栓風險一直被臨床所重視,術后的抗凝治療極為重要[6-7]。目前,通痹膠囊作為滄州中西醫結合醫院院內制劑,多用于治療KOA早期病變[8],近來逐漸應用于人工膝關節置換術術后的治療。中醫學認為,TKA后患者機體正氣不足,衛外不固,風、寒、濕、熱等邪氣乘虛而入,致使氣血凝滯,經絡痹阻,引起肢體經絡痹病[9]。2022年1月至2022年7月,我們在常規治療基礎上應用通痹膠囊治療TKA后35例,并與常規治療35例對照,觀察對TKA后患者凝血功能的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為河北省滄州中西醫結合醫院關節創傷骨一科住院患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組35例,男14例,女21例;年齡55～68歲,平均(62.91±5.18)歲;體質量指數(BMI)24.55±2.55;手術部位:左側12例,右側23例。對照組35例,男19例,女16例;年齡57～69歲,平均(63.37±5.13)歲;BMI 25.23±2.63;手術部位:左側15例,右側20例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國骨關節炎診療指南(2021年版》[10]診斷標準,經影像學檢查及臨床體格檢查確診為KOA。

1.2.2 納入標準 首次接受單側 TKA 治療;基礎情況良好;無明顯神經、精神方面疾病,能配合完成治療的患者;患者對研究方案知情同意,并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 不符合以上 KOA 的診斷標準,存在神經或血管損傷;合并其他嚴重內臟疾患,合并惡性腫瘤、心力衰竭、免疫系統疾病及血液疾病患者;伴有嚴重精神性疾病;入院完善相關檢查后存在深靜脈血栓形成(DVT),甚至肺栓塞;對本研究用藥過敏者;正在參與其他臨床研究者。

1.3 治療方法 2組均由同一手術團隊行TKA。

1.3.1 對照組 術后第1天予常規治療。抗生素靜脈滴注預防感染,低分子肝素皮下注射預防下肢DVT;進行TKA后宣教,囑患者適當功能鍛煉。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加通痹膠囊(河北省滄州中西醫結合醫院,冀藥制字Z20050796)0.6 g,每日3次餐后服用。

1.3.3 療程 2組均連續治療14天。

1.4 觀察指標及方法 ①檢測2組治療前后凝血指標D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT) 、纖維蛋白原(FIB) 、血小板計數(PLT)、紅細胞沉降率(ESR),炎癥指標超敏C反應蛋白(hs-CRP)。②治療后復查2組雙側下肢靜脈彩超,觀察2組DVT發生情況。③記錄2組治療期間發生嘔吐、便秘、發熱等不良反應情況。

2 結果

2.1 2組凝血指標及hs-CRP比較 2組治療后D-D、PT、APTT、PLT、ESR、hs-CRP均較本組治療前升高(P<0.05), FIB 較本組治療前降低(P<0.05) ;治療后治療組D-D、FIB、PLT、ESR、hs-CRP均低于對照組(P<0.05);治療后治療組PT、APTT均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組凝血指標及hs-CRP比較

表2 2組不良反應發生率比較 例(%)

2.2 2組DVT發生率比較 治療組35例,DVT發生1例(2.86%);對照組35例,DVT發生5例(14.29%)。治療組DVT發生率低于對照組,但比較差異無統計學意義(P>0.05) 。

2.3 2組不良反應發生率比較 治療組不良反應發生率5.71%(2/35),對照組不良反應發生率17.14%(6/35),治療組不良反應發生率低于對照組,但比較差異無統計學意義(P>0.05) 。見表 2。

3 討論

目前,隨著我國人口老齡化的加速,KOA成為威脅中老年人生活質量的重大隱患。早期KOA可通過口服藥物達到短時間內較為有效的效果[11],但對于中晚期KOA存在明顯關節面破壞、關節力線改變的患者,TKA不失為最佳選擇[12]。TKA是利用人工材料,模擬膝關節的形態構造,通過外科手術置入病變損害的膝關節,達到恢復關節結構及生理功能,減輕疼痛的目的。目前適用于膝關節關節面骨和軟骨有破壞影像學改變,中度到重度的持續性疼痛,經半年保守治療功能和疼痛無法改善的患者[13]。

TKA下肢關節恢復的同時,術后易出現血栓風險[14]。中醫對KOA及術后出現的血液高凝狀態有獨特見解。《素問·長刺節論》曰“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”。風寒濕等邪侵襲,客于膝部筋骨肌肉,或外感濕熱,侵淫于膝,而致膝痹。《靈樞·營衛生會》云“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀”。中醫學認為,手術治療過程中易因失血而傷氣,氣血虧虛,氣滯血瘀,氣血不通,不通則痛,老年人術后正氣衰弱,經脈不暢,影響氣血運行,可致瘀血形成[15]。疼痛多為“不通,不榮”所致,《素問·舉痛論》載“脈泣則血虛,血虛則痛”。此外,筋脈損傷造成血離經脈,離經之血凝聚成瘀阻滯經絡,導致氣血津液不暢,腫痛即作[16]。因此,瘀血阻痹是KOA術后血液高凝形成的關鍵。故在TKA后早期應以活血祛瘀、行氣止痛為治則。通痹膠囊由秦艽、香附、羌活、獨活、制川烏、雞血藤、絡石藤、忍冬藤、木瓜、桑寄生、杜仲、牛膝、當歸、制馬錢子、金錢白花蛇組成,有舒筋活血、通絡止痛、祛風除濕功效。秦艽祛風濕,清濕熱,止痹痛,主治風濕痹痛,筋骨拘攣;羌活散表寒,袪風濕,利關節,發散風寒風濕;獨活祛風除濕,通痹止痛;杜仲配牛膝強筋骨,補肝腎,牛膝還有引血下行、利尿通淋、活血化瘀作用;桑寄生祛風濕,補肝腎,強筋骨,能養血而固沖任;馬錢子散結消腫,通絡止痛,主治跌打損傷,骨折腫痛;當歸補血活血;香附理氣活血,調經止痛;金錢白花蛇祛風除濕,活血通絡,散寒止痛,舒筋強骨;制川烏活血行氣,祛風止痛,祛瘀,適宜瘀血阻滯各種病癥;雞血藤、絡石藤、忍冬藤補血活血,舒筋通絡,《飲片新參》載“雞血藤去瘀血,生新血,流利經脈”。因此,通痹膠囊既能補肝腎,強筋骨,同時兼顧補血活血,通絡止痛,能有效改善術后膝關節疼痛及高凝狀態,降低下肢DVT發生風險,適用于TKA術后治療。

手術可能會影響患者凝血系統,而術后凝血功能異常會導致淤血和血栓等并發癥。因此,通過觀察凝血指標可及時監測凝血系統,發現凝血功能異常,為預防并發癥提供依據。D-D用于評估體內血栓形成程度,術后血栓形成患者中,D-D水平可能升高。本研究結果顯示,2組治療后D-D較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組D-D低于對照組(P<0.05)。表明通痹膠囊可能通過抑制血液中凝血活性物質的過度激活和降低凝血因子的生成,從而改善術后血栓形成,減少D-D產生。

PT和APTT是常用的評估凝血功能指標,FIB是血液凝固過程中重要的凝血因子。本研究結果顯示,2組治療后PT、APTT均較本組治療前升高(P<0.05), FIB 較本組治療前降低(P<0.05) ;治療后治療組PT、APTT均高于對照組(P<0.05), FIB低于對照組(P<0.05)。說明通痹膠囊組患者術后凝血功能改善,可能通過調節凝血系統的活性,改善凝血功能。

創傷及術后患者體內常見PLT升高,本研究結果顯示,2組治療后PLT較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組PLT低于對照組(P<0.05)。說明通痹膠囊能改善TKA術后患者PLT功能。

TKA后,患者血液循環可能受到影響,導致局部淤血形成,出現高凝狀態,進而引起ESR、hs-CRP水平升高。本研究結果顯示,2組治療后ESR、hs-CRP均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組ESR、hs-CRP均低于對照組(P<0.05)。說明通痹膠囊在一定程度上通過抑制炎癥介質的產生和釋放,減輕手術部位的炎性反應,從而降低ESR和hs-CRP水平。

本研究結果還表明,治療組DVT發生率、不良反應發生率均低于對照組,但比較差異均無統計學意義(P>0.05)。說明通痹膠囊對TKA后患者安全性好。

綜上所述,通痹膠囊能改善TKA后凝血狀態,具有抗凝、抗炎作用,可有效降低高凝狀態發生,促進術后康復。通痹膠囊對TKA后患者有良好的治療效果及安全性,也證實了中藥治療骨科疾病的優勢。