化痰清肺方治療痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎臨床觀察※

成靜華 張 幸 齊幸愉 周壇雷 韓雪娟 朱普賢

(1.河北中醫學院第二附屬醫院急診科,河北 定州 073000;2.河北中醫學院第二附屬醫院腦病一科,河北 定州 073000;3.河北中醫學院第二附屬醫院腫瘤科,河北 定州 073000;4.河北中醫學院第二附屬醫院放射科,河北 定州 073000)

卒中相關性肺炎是一種卒中后常見的并發癥,是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質炎癥,其發生率為7%～22%,嚴重影響患者生活質量[1]。相關研究表明,卒中相關性肺炎是卒中患者死亡的重要原因之一,其主要致病菌為革蘭陰性桿菌及厭氧菌,病情反復,預后欠佳[2]。現代醫學在治療卒中相關性肺炎中已取得良好效果,然而該類患者多為中老年人,患者多合并基礎疾病,身體功能欠佳,此外西藥存在一定局限性,如新型耐藥菌的出現使得抗生素的使用受限等,嚴重影響治療效果,其療效仍需進一步提升[3-4]。中醫學將卒中命名為“中風、薄厥、偏枯”等,研究指出,中風屬本虛標實之證,其標實以風、火、痰、瘀之邪為主,本虛則以氣虛為主,臨床以猝然昏仆、半身不遂、口舌斜、言語不利、偏身麻木等為主要表現[5]。卒中相關性肺炎在中醫學相關典籍中并無明確的表述,現代醫家多將其歸屬于為風溫肺熱病進行辨證論治。中醫研究指出,卒中相關性肺炎主要病機為因虛致瘀,津聚成痰,痰郁化熱或肺氣為痰濁所閉不得宣降,痰既為卒中相關性肺炎的致病因素又為病理產物,是影響卒中相關性肺炎發病、病情轉歸的重要因素,臨床多表現為痰熱蘊肺型,應以清熱化痰、通降肺氣為治則[6]。研究表明,化痰清肺方有養陰清熱、化痰降氣之功,常用于治療慢性阻塞性肺疾病[7]。2020年2月至2022年3月,我們在西醫常規治療基礎上應用化痰清肺方治療痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎39例,并與西醫常規治療39例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部78例均為我院住院患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組39例,男24例,女15例;年齡44～75歲,平均(59.65±4.47)歲;卒中類型:出血性7例,缺血性32例;肺炎病程2～7 h,平均(3.59±0.37)h;病情嚴重程度:輕度21例,中度18例。對照組39例,男20例,女19例;年齡42～76歲,平均(59.04±4.29)歲;卒中類型:出血性10例,缺血性29例;肺炎病程1～7 h,平均(3.51±0.35)h;病情嚴重程度:輕度23例,中度16例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》[8]中卒中相關性肺炎的診斷標準。中醫診斷參照《中醫內科常見病診療指南:中醫病證部分》[9]中痰熱蘊肺型肺炎辨證標準。主癥:咳嗽,咯痰,發熱;次癥:腹脹便秘,煩渴,尿黃,胸悶胸痛;舌脈:舌紅,苔黃,脈滑數或脈洪數。次癥至少具備1項,主癥具備2項,結合舌脈即可辨證為痰熱蘊肺型。

1.2.2 納入標準 符合卒中相關性肺炎的中醫及現代醫學診斷標準;既往有卒中病史;本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過,患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 因其他因素造成的肺部感染者;近2周內使用免疫抑制劑、抗生素、激素治療者;對本研究治療藥物過敏者;病情危重,需實施監護室治療者;肝、腎等重要臟器功能不全者;存在其他部位的急慢性感染者。

1.2.4 剔除標準 依從性較差者;主動放棄治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。①積極治療原發病及基礎病。②化痰治療:鹽酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰藥業有限公司,國藥準字H20031314)30 mL,加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中,每日2次靜脈滴注;定期翻身拍背,并將肺部的痰液吸出,必要時予纖維鏡治療。③針對低氧血癥患者,需持續給予低流量吸氧,必要時予呼吸支持。動態監測患者血氣指標,保證氧分壓不低于60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。④加強營養支持。⑤抗生素治療:注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(瑞陽制藥有限公司,國藥準字H20110134)3.375 g,加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中,每隔8 h靜脈滴注1次,此外依據患者痰培養結果適當調整抗生素。⑥對癥治療:排便困難予通便處理;氣短、咳嗽嚴重予平喘、止咳治療;體溫>38.5 ℃予退熱治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加化痰清肺方治療。藥物組成:白花蛇舌草15 g,白茅根10 g,瓜蔞10 g,黃芩10 g,麥冬9 g,浙貝母10 g,魚腥草10 g,知母6 g,紫蘇子10 g,桔梗6 g,黨參10 g,炙甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚 2次服,留置胃管者可鼻飼服藥。

1.3.3 療程 2組均持續治療14天。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫證候評分[10]:主癥依據無、輕、中、重分別記0、2、4、6分,次癥依據無、輕、中、重分別記0、1、2、3分,總分0～30分,分值越低表明癥狀越輕。②主要癥狀改善情況:記錄2組患者肺部啰音消失時間、咳嗽消失時間及體溫恢復正常時間。③治療前后評估患者臨床肺部感染評分(CPIS)[11]、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[12]評分。CPIS包括白細胞計數(WBC)、體溫、胸片肺部浸潤影、氧飽和度等,分值0～12分,分值越高代表感染癥狀越嚴重。NIHSS包括視野檢測、意識等,分值0～42分,分值越高代表患者神經損傷越嚴重。④2組患者治療前后空腹抽取靜脈血4 mL,分離血清,用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)水平,試劑盒均購自上海酶研生物科技有限公司;用HA-360型全自動血細胞分析儀(杭州艾康生物技術有限公司)測定患者淋巴細胞計數、WBC、中性粒細胞計數。⑤記錄2組治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 顯效:WBC、體溫恢復正常至少3天,胸悶、咳嗽等臨床癥狀消除,影像學檢查結果顯示肺部病變消除,肺部啰音明顯降低或消失;有效:WBC、體溫基本恢復正常,臨床癥狀有所好轉,肺部病灶沒有完全吸收,肺部啰音減少;無效:WBC、體溫未降低,胸悶、咳嗽等臨床癥狀未改善甚至惡化,影像學檢查結果顯示無改善,肺部啰音未減輕甚至加重[13]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率89.74%(35/39),對照組總有效率71.79%(28/39),治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后各項中醫證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),比較差異有統計學意義。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分,

2.3 2組主要癥狀改善情況比較 2組肺部啰音消失時間、咳嗽消失時間以及體溫恢復正常時間均短于對照組(P<0.05),比較差異有統計學意義。見表3。

表3 2組主要癥狀改善情況比較 天,

2.4 2組治療前后CPIS、NIHSS評分比較 2組治療后CPIS評分、NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),比較差異有統計學意義。見表4。

表4 2組治療前后CPIS、NIHSS評分比較 分,

2.5 2組治療前后hs-CRP、PCT、WBC水平比較 2組治療后hs-CRP、PCT、WBC水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后hs-CRP、PCT、WBC水平比較

2.6 2組不良反應比較 治療組不良反應總發生率12.82%(5/39),對照組不良反應總發生率7.69%(3/39),2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應比較 例

3 討論

目前,卒中相關性肺炎的發病機制尚無明確定論,有研究指出,誤吸學說、卒中所致機體免疫抑制狀態、神經源性肺水腫、細菌定植等與該病的發生密切相關[14]。目前,臨床上常采用抗生素治療卒中相關性肺炎,隨著病原菌耐藥性的不斷增加,如多重耐藥菌的出現可能會加重肺部感染,此外,該類患者多為中老年人,通常合并基礎疾病、營養不良、免疫力低下等因素,若未能及時治療,容易發展為呼吸衰竭或重癥肺炎,甚至危及生命安全[15]。卒中后出現肺炎可能會導致嚴重并發癥,進一步加重病情,影響康復和預后,故而在患者肺炎發生的6 h內或盡快給予經驗性抗感染治療用藥,有助于降低患者的病死率、住院時間。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉作為一種廣譜抗生素,可以有效地治療多種細菌感染,包括卒中相關性肺炎,能夠抑制細菌的生長繁殖,并且對多種革蘭陽性和陰性菌都具有很好的殺菌作用。同時應用鹽酸氨溴索促進呼吸道內部黏稠分泌物的排除及減少黏液的滯留,促進排痰,改善呼吸狀況。

卒中相關性肺炎可歸為中醫學咳喘、肺熱等范疇。脾運化與肺肅降功能相輔相成,機體后天之精源于肺脾,若脾虛則水谷精微生化無源,無法輸布于肺,肺衛失養,衛外不固,容易感受外邪[16]。卒中相關性肺炎患者風熱邪毒侵襲肺衛,肺失肅降,痰熱互結,火熱內盛,內犯營血,損傷脈絡,造成氣血逆亂,表現為痰熱蘊肺型,主要癥狀為咯痰、咳嗽、發熱等,應以清熱化痰、通降肺氣為治則[17]。化痰清肺方中白花蛇舌草、白茅根、魚腥草、浙貝母清熱解毒,解肺熱咳喘吐膿;紫蘇子降氣化痰;桔梗化痰之余載諸藥入肺;黃芩清肺經之熱;瓜蔞兼以寬胸順氣;清熱之中加以麥冬、知母養陰,顧護陰津;黨參性平,祛邪勿忘益氣扶正;甘草緩急調藥。諸藥配伍,達清熱、化痰、降氣、養陰功效,使熱退痰清[18]。本研究結果顯示,2組治療后各項中醫證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組肺部啰音消失時間、咳嗽消失時間以及體溫恢復正常時間均短于對照組(P<0.05),提示化痰清肺方輔治痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎療效顯著,臨床癥狀改善時間明顯縮短。

相比于未發生卒中相關性肺炎者,卒中相關性肺炎患者NIHSS評分明顯升高,且NIHSS評分與卒中相關性肺炎的死亡率與發生率呈正比[19]。臨床研究[20]表明,CPIS評分與肺部感染的嚴重程度密切相關。本研究結果顯示,2組治療后CPIS評分、NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),提示化痰清肺方可減輕痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者神經功能,減輕患者肺部感染,可能與方中白花蛇舌草、魚腥草對肺炎鏈球菌具有一定的抑制作用有關[21-24]。

hs-CRP主要由肝臟合成,當機體有炎癥等病理狀態或出現急性組織損傷、感染時,血清hs-CRP水平明顯增加[25-26]。PCT是由甲狀腺分泌的降鈣素前體物質,當機體受到感染時,PCT可在短時間內迅速增加,其與卒中相關性肺炎的嚴重程度密切相關,已成為卒中相關性肺炎診療的重要生物標記物[27]。本研究結果顯示,2組治療后hs-CRP、PCT、WBC水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),提示化痰清肺方可減輕痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎的炎性反應,可能與黃芩[28]、桔梗[29]的抗炎、抗菌作用有關。

此外,本研究中2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),無需特殊處理,提示化痰清肺方安全性良好。

綜上所述,在西醫常規治療基礎上應用化痰清肺方治療痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎療效確切,可縮短患者臨床癥狀改善時間,減輕肺部感染與炎性反應,改善神經功能,安全可靠。