運(yùn)脾膏膏摩治療小兒厭食癥脾胃氣虛證臨床觀察※

劉 暢 岳 雙 郭紫云 王昕泰 杜麗娜 楊 燕△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科,北京 100045;2.河北省邯鄲市婦幼保健院中醫(yī)科,河北 邯鄲 056001)

小兒厭食癥是兒童時(shí)期常見疾病,以食欲不振、食量減少,甚至拒食為主要表現(xiàn),部分患兒可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。一般認(rèn)為是由于喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)仍?使患兒出現(xiàn)消化功能紊亂而發(fā)病,常規(guī)治療多應(yīng)用消化酶類藥物[1]、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物等,能夠取得一定療效,但對(duì)部分患兒效果不明顯,停藥后易出現(xiàn)病情反復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩,脾常不足,本病發(fā)生與脾胃虛弱密切相關(guān)。中醫(yī)治療原則是健脾開胃,治療手段包括口服中藥及外治法如膏摩療法等[2]。2021年1月至2021年12月,我們?cè)趶?fù)方胃蛋白酶散治療基礎(chǔ)上應(yīng)用運(yùn)脾膏膏摩治療小兒厭食癥脾胃氣虛證32例,并與復(fù)方胃蛋白酶散治療30例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部62例均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科、營(yíng)養(yǎng)科門診患兒,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組32例,男20例,女12例;年齡3～14歲,平均(4.95±1.74)歲;病程2～9個(gè)月,平均(2.78±1.02)個(gè)月。對(duì)照組30例,男22例,女8例;年齡3～14歲,平均(5.50±1.93)歲;病程2～7個(gè)月,平均(2.85±1.17)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]中厭食癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):小兒厭食癥是指排除全身性和消化道器質(zhì)性疾病,較長(zhǎng)時(shí)間的食欲減退或消失、食量減少甚至拒絕進(jìn)食的一種常見病癥。目前無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),但出現(xiàn)以下幾種情況,可考慮為厭食癥。①年齡:3～14歲兒童。②病程:2個(gè)月及以上。③食欲明顯減退,不思飲食甚至拒絕進(jìn)食,進(jìn)食量比過去明顯減少;3歲以上兒童每日谷類食物攝取總量不足75 g,同時(shí)肉、蛋、奶等攝入量極少。④膳食情況調(diào)查:蛋白質(zhì)熱能攝入量不足,僅為標(biāo)準(zhǔn)供給量的70%～75%,礦物質(zhì)和維生素?cái)z入量不足,僅為標(biāo)準(zhǔn)供給量的5%。⑤生長(zhǎng)發(fā)育:除外遺傳因素,小兒身高、體質(zhì)量均低于同齡正常平均水平,厭食期間身高、體質(zhì)量未見明顯增長(zhǎng)。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[4]:厭惡進(jìn)食2個(gè)月以上,有飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)认嚓P(guān)病史,食量較正常同齡兒童減少1/3以上。辨證為脾胃氣虛證:不思飲食,厭惡進(jìn)食甚至拒食,面色少華,神疲倦怠,少氣懶言,形體偏瘦,唇色淡,口淡乏味,脘腹脹,便秘或大便稀溏,汗出,舌淡胖邊有齒痕,色淡紅,苔薄白,脈細(xì)軟,指紋淡紅。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合小兒厭食癥西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡3～14歲。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的厭食;嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全等;既往有相關(guān)中藥成分過敏史;不適合使用膏摩治療的患兒。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予復(fù)方胃蛋白酶散(廣盛原中醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H14022760),<1歲,每次0.75 g口服;1～3歲,每次1.5 g口服;>3歲,每次3 g口服,均每日2次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予運(yùn)脾膏(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院制劑中心制備)膏摩治療。藥物組成:太子參10 g,焦山楂10 g,白術(shù)10 g,陳皮10 g,木香4 g,丁香1 g。推拿方法:從患兒拇指脾經(jīng)穴處以向心方向推100次以補(bǔ)脾經(jīng);按壓氣海穴、關(guān)元穴和中脘穴,后以運(yùn)法自手掌中心為圓心自乾卦運(yùn)至兌卦,共100 次;以摩法自小兒臍窩為中心進(jìn)行順時(shí)針方向揉摩15 min至患兒腹部微紅。每日1次,每次20 min。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效。②比較2組治療前后紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均血紅蛋白含量(MHC)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)變化。③采用人體代謝成分動(dòng)態(tài)測(cè)定分析儀(兒童版)(H-key350型,北京四海華辰科技有限公司)生物電阻抗檢測(cè)技術(shù),測(cè)定患兒人體代謝成分蛋白質(zhì)、體脂肪、肌肉量。④計(jì)算2組患兒體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)代謝率(BMR)。⑤觀察2組治療前后輔助性T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(CD4)、抑制性T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(CD8)變化。⑥觀察2組治療前后食欲、食量2項(xiàng)主癥及腹痛、便秘、汗出、面色4項(xiàng)次癥評(píng)分變化。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中的癥狀分級(jí)量化分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià),主癥按照輕、中、重程度記3、6、9分,次癥按照輕、中、重程度記1、2、3分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,癥狀積分減少≥95%,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)基本達(dá)到正常水平;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善, 70%≤癥狀積分減少<95%,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn);有效:臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn),30%≤癥狀積分減少<70%,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)較前有好轉(zhuǎn);無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善,甚或加重,癥狀積分減少<30%,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)明顯改善[5]。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率為87.50%(28/32),對(duì)照組總有效率為53.33%(16/30),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC比較 治療組治療后MCH水平較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組MCH水平高于對(duì)照組(P<0.05),對(duì)照組治療后與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組RBC、Hb、MCV、MCHC組內(nèi)及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC比較

2.3 2組治療前后代謝成分含量比較 2組治療后蛋白質(zhì)含量均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組脂肪、肌肉含量組內(nèi)及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后代謝成分含量比較

2.4 2組治療前后BMI、BMR比較 2組治療后BMI均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組BMR組內(nèi)及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后BMI、BMR比較>

2.5 2組治療前后T淋巴細(xì)胞CD4、CD8細(xì)胞絕對(duì)值比較 2組治療后CD4細(xì)胞絕對(duì)值均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組CD4細(xì)胞絕對(duì)值高于對(duì)照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組CD8細(xì)胞絕對(duì)值組內(nèi)及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組治療前后T淋巴細(xì)胞CD4、CD8細(xì)胞絕對(duì)值比較 個(gè)

2.6 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 治療組治療后食欲、食量、腹痛、便秘、汗出、面色評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05);對(duì)照組治療后食欲、食量、便秘評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)。治療后治療組食欲、食量、便秘、汗出、面色評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 分,

3 討論

厭食癥包括神經(jīng)性厭食、回避型(限制型)食物攝入障礙等多種疾病,關(guān)于本病的病因尚無(wú)一致的結(jié)論,可能是遺傳因素、生物學(xué)、心理學(xué)因素、家庭、環(huán)境和社會(huì)因素等共同導(dǎo)致了疾病的發(fā)生[6]。同時(shí),患者可能存在腦功能、結(jié)構(gòu)的改變和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的破壞[7]。目前,小兒厭食癥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療大多數(shù)以對(duì)癥治療為主,通過多學(xué)科包括精神心理科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、消化內(nèi)科等聯(lián)合診療,藥用促進(jìn)胃動(dòng)力藥多潘立酮片、嗎丁啉等,補(bǔ)充調(diào)整腸道微生態(tài)制劑如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊,補(bǔ)充缺乏的維生素微量元素如葡萄糖酸鋅制劑等,以及心理支持療法和藥物、膳食方案及指導(dǎo),但藥物療法不適用于全部患兒,心理治療也存在證據(jù)不足等問題[8-12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,小兒厭食癥常因喂養(yǎng)不當(dāng),飲食失節(jié)而致脾胃運(yùn)化失司所致。小兒具有“脾常不足”的生理特點(diǎn),若飲食失節(jié),則會(huì)損傷脾胃之氣,導(dǎo)致不思飲食,甚至厭惡進(jìn)食。《諸病源候論》指出“胃為水谷之海,主受盛飲食者也;脾氣磨而消之,則能食。今脾胃二氣俱虛弱,故不能飲食也”,脾胃虛弱,中氣不足,常表現(xiàn)為納呆,食少。明代兒科醫(yī)師萬(wàn)全曾提到“幼小無(wú)知,口腹是貪,父母嬌愛,縱其所欲,是以脾胃之病,視大人猶多也”,指出疾病發(fā)生與家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)密切相關(guān),家長(zhǎng)可能過度追求或限制了某些食物的攝入,不能及時(shí)糾正挑食、偏食等不良飲食習(xí)慣[13]。而營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可有利于兒童膳食方案的合理制定[14],糾正家長(zhǎng)喂養(yǎng)觀念存在的偏差[15],減輕喂養(yǎng)不當(dāng)因素的影響,監(jiān)測(cè)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)成分水平和新陳代謝水平[16]。中醫(yī)治療包括中藥內(nèi)治及中醫(yī)外治法等。與中藥內(nèi)治不同,中醫(yī)外治法以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ),包括推拿、穴位貼敷、刮痧等手法,在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中療效肯定。因此,在患兒服藥困難時(shí),采用中醫(yī)外治法治療簡(jiǎn)便易行,療效顯著。

經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行、聯(lián)絡(luò)臟腑和溝通內(nèi)外的通道,腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于體表的部位,是疾病的反應(yīng)點(diǎn)。本研究選用膏摩方法,可以刺激神經(jīng)反射,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),改善脾胃功能。有研究顯示,相應(yīng)穴位產(chǎn)生的刺激可使血流加快,腸道內(nèi)壁微血管以及淋巴功能加強(qiáng),促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)[17-19]。運(yùn)脾膏膏摩法是將具有健脾益氣功效的中藥制成膏劑并作為推拿的介質(zhì),結(jié)合推拿手法進(jìn)行治療。這種外治方法最早可以追溯到戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《五十二病方》,而膏摩一詞首見于張仲景的《金匱要略》。膏摩法采用中藥介質(zhì)結(jié)合推拿手法,可以使藥效直接通過皮膚滲入經(jīng)絡(luò),傳至臟腑,直達(dá)病灶。此種療法使用中藥膏劑潤(rùn)滑皮膚,既具有肌膚保護(hù)作用,同時(shí)無(wú)副作用,無(wú)痛苦,患兒依從性好,是一種綠色療法。在藥物的選擇上,小兒厭食癥脾胃氣虛證的常用中藥湯劑有四君子湯、參苓白術(shù)散、異功散等[20-22]。我們應(yīng)用的運(yùn)脾膏方中太子參、白術(shù)益氣健脾,其中太子參具有健脾消食、益氣生津作用,能有效改善中氣不足、納呆食少表現(xiàn)。白術(shù)益氣健脾,利水燥濕,脾虛則水濕內(nèi)生,使用白術(shù)補(bǔ)脾氣,助運(yùn)化,利水濕,達(dá)到祛邪扶正之功。陳皮辛散,苦燥,溫補(bǔ),入脾經(jīng),理氣健脾,燥濕化痰。木香芳香醒脾,減輕太子參補(bǔ)益滋膩之性而助運(yùn)化。丁香溫中助陽(yáng)而行滯。焦山楂消食和胃,從而調(diào)和脾胃,助運(yùn)化水谷精微,以運(yùn)為補(bǔ),補(bǔ)不礙滯。運(yùn)脾膏膏摩手法中補(bǔ)脾經(jīng)、摩腹均有健脾運(yùn)脾、扶助正氣功效,按壓氣海能調(diào)理沖任,培元固本,按壓關(guān)元以扶助元陽(yáng)元陰,補(bǔ)元助氣,按壓中脘和胃氣,理中焦,運(yùn)內(nèi)八卦有寬胸理氣行滯功效。手法與特制的藥膏結(jié)合具有雙重療效[23],藥膏保護(hù)皮膚,同時(shí)其有效成分也能通過局部皮膚吸收,增強(qiáng)推拿手法功效。利用推拿手法和藥膏作用進(jìn)一步達(dá)到扶正補(bǔ)虛、健脾和胃的作用。

厭食患兒可伴有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和微量元素?cái)z入不足,影響Hb生成,導(dǎo)致缺鐵性貧血等疾病的發(fā)生。血常規(guī)中RBC、Hb、MCV、MHC、MCHC等指標(biāo)能體現(xiàn)貧血的程度和類型。MCH在缺鐵性貧血時(shí)會(huì)降低,而本研究發(fā)現(xiàn)其在中藥膏摩治療組有升高的趨勢(shì),我們認(rèn)為其可以作為患兒飲食量增加和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入增多的客觀依據(jù)之一。蛋白質(zhì)、體脂肪、肌肉量是反映人體代謝水平和成分的重要指標(biāo),BMI和BMR體現(xiàn)了人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的水平。我們應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)測(cè)定患兒體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪、肌肉含量,并計(jì)算患兒BMI、BMR水平,從而為進(jìn)一步制訂科學(xué)營(yíng)養(yǎng)的飲食方案提供數(shù)據(jù)依據(jù)。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后MCH水平較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組MCH水平高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后蛋白質(zhì)含量均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組治療后BMI均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組治療后CD4細(xì)胞絕對(duì)值均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組CD4細(xì)胞絕對(duì)值高于對(duì)照組(P<0.05)。可見,運(yùn)脾膏膏摩后患兒體內(nèi)蛋白質(zhì)、BMI均改善。推拿手法作用于體表,通過刺激皮膚、肌肉、內(nèi)臟等處的神經(jīng)感受器,發(fā)揮調(diào)節(jié)人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的作用,從而對(duì)免疫功能產(chǎn)生影響。CD4細(xì)胞和CD8細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞,通過體液介導(dǎo)發(fā)揮免疫作用。通過運(yùn)脾膏膏摩治療后CD4細(xì)胞升高,提示輔助性T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能的恢復(fù),可能與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入增加,補(bǔ)充免疫細(xì)胞代謝的能量和物質(zhì)合成的底物有關(guān)。

綜上所述,運(yùn)脾膏膏摩治療小兒厭食癥脾胃氣虛證,符合中醫(yī)辨證施治原則,通過腧穴按摩健脾和胃,調(diào)和氣血,使藥到病所,取得了較好的臨床療效,值得臨床推廣應(yīng)用。