改良督灸聯合噻托溴銨吸入粉霧劑治療慢性阻塞性肺疾病穩定期肺腎陽虛證臨床觀察※

孟曉燕 鄭彩霞△ 薛 景 程若東 李澤庚

(1.安徽省淮北市中醫醫院肺病科,安徽 淮北 235000;2.安徽省中醫藥科學院中醫呼吸病研究所,安徽 合肥 230000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統常見的氣道阻塞性疾病,且具有反復發作特點的慢性疾病,具有高患病率、高致殘率、高病死率和高疾病負擔的“四高”特點,現已成為危害公眾健康的重大慢性疾病[1]。我國40歲以上人群患病率約為13.7%[2],有近1億人患COPD,并隨著年齡增長,其患病率隨之升高,尤其是70歲以上老年人群的患病率更高,男性達到49.5%,女性達到23%[3]。相關數據顯示,國內每年因COPD死亡患者約100萬,居我國疾病死亡原因的第3位[4]。COPD急性加重期救治多被重視,穩定期的治療亦較為重要,如在穩定期得不到有效控制,無法阻止肺功能持續減退[5],且有進展為急性加重的風險。中醫在長期的臨床實踐中,對于本病已經建立了比較系統的理論體系和獨特的診療方法,治療上有標本同治的優勢,大量的臨床研究報道顯示了中醫治療COPD的優越性[6],“治未病”“內病外治”是中醫特色理論和方法。2020年3月至2021年11月,我們應用改良督灸聯合噻托溴銨吸入粉霧劑治療COPD穩定期脾腎陽虛證54例,并與噻托溴銨吸入粉霧劑治療54例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部108例均為安徽省淮北市中醫醫院肺病科門診(50例)及住院(58例)患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組54例,男33例,女21例;年齡40～70歲,平均(56.11±2.37)歲;病程3～25年,平均(9.23±0.82)年。對照組54例,男35例,女19例;年齡41～70歲,平均(56.17±2.42)歲;病程3～26年,平均(9.42±0.20)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中COPD穩定期的診斷標準。中醫診斷參照《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南(2011版)》[8]、《國際中醫臨床實踐指南慢性阻塞性肺疾病》[9],符合中醫辨證肺腎陽虛證:①咳嗽,咯痰,喘息,動則加重;②乏力,或自汗;③惡風肢冷,易感冒;④腰膝酸軟;⑤耳鳴;⑥頭昏頭暈;⑦面目虛浮或下肢水腫;⑧小便頻數,夜尿多,或咳而遺溺;⑨舌淡白,脈沉細或細弱。具備①、②、③、④中的2項,加上⑤、⑥、⑦、⑧、⑨中的2項即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準且辨證為肺腎陽虛證;能俯臥位,耐受改良督灸療法;治療期間未接受其他治療方案;本方案經安徽省淮北市中醫醫院醫學倫理委員會批準,患者對本研究項目情況知情,并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 對本研究改良督灸藥物過敏者;合并嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統疾病患者;合并支氣管擴張咯血、肺纖維化者;支氣管哮喘、COPD急性發作或危重期患者;合并惡性腫瘤患者;妊娠期婦女;精神病患者;不能配合本研究、資料不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予噻托溴銨吸入粉霧劑(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20090279,規格:18 μg/粒)1粒,每日1次粉霧吸入器吸入,治療3個月。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用改良督灸治療。①評估與溝通:評估患者主要癥狀、既往史,評估患者體質及局部皮膚是否有瘢痕破損等,評估患者心理狀態;告知患者改良督灸治療的作用及簡單操作方法、操作過程中的感覺,消除患者對此方法治療的顧慮。②改良督灸中藥液藥物組成:附子10 g,干姜9 g,白芷10 g,芥子10 g,延胡索10 g,細辛5 g,補骨脂20 g,淫羊藿15 g,肉桂10 g,川芎10 g。日1劑,水煎濃縮成100 mL藥液(由安徽省淮北市中醫醫院制劑室制備)。③操作步驟:患者俯臥位,暴露施灸部位皮膚(沿督脈,從大椎到腰俞)并消毒。下面放置浸濕溫熱改良督灸中藥液的紗布,中間置干浴巾,上方覆蓋不滴水的濕毛巾。將艾絨置于施灸部位。95%酒精120 mL均勻灑在艾絨上。點火后出現一條“火龍”,待患者訴有溫熱感,立即用2條濕毛巾滅火,施灸部位溫度會持續上升至峰值,后逐漸下降,操作者雙手垂直下壓,促進熱力傳導。若局部過熱,輕掀此處毛巾即可。溫度下降后,點燃第2壯,灸3壯后若患者大汗淋漓,可停止。若患者耐熱,將艾絨反轉,繼續施灸,5壯之后仍無感覺,可再加2壯,最多7壯。施灸結束,取下毛巾和紗布,擦拭皮膚。每周治療2次,連續治療10次為1個療程,間歇2周再繼續治療第2個療程,共治療2個療程。每次治療后囑患者適量飲用溫開水,6 h內不洗澡,注意保暖。觀察患者皮膚是否有紅暈、水皰等,如有小水皰屬正常現象,無需處理,自行吸收;如有大水皰,用注射器抽出滲出液,消毒觀察。告知患者不要搔抓,避免引發感染。囑患者忌食生冷、海鮮類食物,可食用有溫補作用的食物。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫證候積分[8]:中醫證候包括咳嗽、咯痰、喘息、易感冒、乏力、肢冷、腰酸,根據線性量法將其分為4個等級,無癥狀(0分),輕度(1分),中度(2分),重度(3分)。②肺功能:采用肺功能測定儀(德國耶格)檢測治療前后2組患者肺功能指標第1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC),計算FEVl/FVC。③免疫指標:采用Attune NxT流式細胞儀檢測2組患者治療前后外周血T淋巴細胞CD3+、CD4+及CD8+,并計算CD4+/CD8+。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫證候積分比較 2組治療后各項中醫證候積分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫證候積分比較 分,

2.2 2組治療前后肺功能指標比較 2組治療后肺功能指標FEV1、FVC、FEV1/FVC均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能指標比較

2.3 2組治療前后免疫指標比較 2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前升高(P<0.05),CD8+較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05),比較差異有統計學意義。見表3。

表3 2組治療前后免疫指標比較

2.4 安全性 治療組54例,出現局部水皰3例,未處理自行吸收。對照組54例,出現口干或口苦6例,囑患者適量飲溫水,繼續治療癥狀消失。

3 討論

相關研究顯示[10],隨著COPD進展,可出現多種并發癥,如肺動脈高壓、心腦血管疾病、肺癌、焦慮抑郁、腎衰竭等,嚴重影響患者勞動能力、生活質量及生命安全。世界衛生組織(WHO)提示,COPD應引起醫學界足夠重視。目前,西藥對COPD穩定期的改善效果有一定作用,但尚不理想,且長期服用易導致耐藥性及毒副反應發生。臨床研究表明[11],COPD治療關鍵是盡快對患者病情正確診斷并評估,控制患者癥狀,保證肺正常呼吸。COPD呈反復發作且進行性加重的趨勢,目前臨床偏于重視COPD急性加重期治療,忽視COPD穩定期對整個疾病進展的影響[12]。有研究證明[13],COPD穩定期西醫常規治療方案結合中醫藥干預治療,療效優于單純西藥治療。對COPD穩定期進行有效干預,可明顯改善癥狀,減少急性加重風險,從而提升患者生活質量,改善預后[14]。本研究對照組吸入的噻托溴銨吸入粉霧劑為長效抗膽堿能藥物,對氣道平滑肌有擴張作用,可持續抑制乙酰甲膽堿誘導的支氣管收縮,適用于COPD的維持治療。

中醫學認為,COPD屬“肺脹”“喘證”“咳嗽”范疇。臨床研究發現,COPD患者常反復使用抗生素,傷人體陽氣,致陽虛寒盛,痰氣交阻而發病。本病的發生或加重往往是寒為誘因,與肺、脾、腎功能失調密切相關。肺腎陽虛證在COPD穩定期較常見,此期以補肺益腎、溫陽通絡為治療原則,正如《醫門法律·痰飲留伏飲》所言“虛寒痰飲,宜溫其中”。吳銀根教授認為,陽虛寒盛乃咳喘病機之本[15]。國醫大師洪廣祥很早就提出了“治肺不遠溫”的治療理念,并指出氣陽虛弱是慢性肺系病的主要內因[16]。

改良督灸,在督脈灸基礎上綜合火龍灸,加之中藥外敷透入,將中醫傳統治療方法結合,形成一種行之有效的特色療法。《神灸經綸》說“灸者,溫暖經絡,宣通氣血,使逆者得順,滯者得行”,《內經》載“病生于脈,治之以灸”,強調灸法的溫通作用。改良督灸施治于背部脊柱兩側,作用面積大且力度持久,熱力及藥物深透臟腑發揮作用。人體督脈是“陽脈之海”,掌握一身陽氣,總督一身陽經,調節人體陽經氣血。依據經絡學說中“經脈所過,主治所及”理論,灸法作用于督脈及兩側循行經脈和腧穴,起到溝通臟腑、益氣溫陽散寒和補腎培元作用[17]。有研究認為,艾灸通過控制免疫調節細胞因子,延緩COPD患者病情[18]。用于改良督灸的外敷中藥,多為性味辛溫、有走竄作用的中藥,附子、干姜祛風逐寒,補火助陽,回陽通脈,溫肺化飲;白芷、芥子祛風散寒,活血化瘀,溫肺利氣;延胡索、細辛辛散溫通,既能行血中氣滯,又能行氣中血滯,行水化飲鎮咳;補骨脂、淫羊藿補腎壯陽,益精補氣,納氣平喘;肉桂引火歸元,散寒溫經通脈;川芎活血化瘀。全方溫補祛寒,扶陽通絡,止咳平喘。現代藥理研究表明,附子有強心作用,還有鎮痛和抗炎效果[19]。芥子有:①祛痰作用,其本身無刺激作用,遇水后在芥子酶作用下生成白芥子油,可增加患者支氣管分泌,促使患者痰液變稀而利排除;②抗菌作用,其所含的異硫氰酸芐酯具廣譜抗菌作用[20]。淫羊藿主要成分淫羊藿苷可增強淋巴細胞和吞噬細胞的功能[21],促進大鼠胸腺和脾臟的發育,提高其腎功能和免疫功能[22]。補骨脂有抗腫瘤、抗炎、抗氧化、抗抑郁等作用[23]。本療法集灸法、腧穴、中藥為一體,共同發揮治療作用,可激發人體陽氣,補益肺腎,溫通經絡氣血,止咳化痰平喘。

有研究表明,自身免疫功能在COPD的發生、發展中發揮重要作用,當機體免疫功能下降或紊亂時,呼吸道防御能力下降,易導致感染增加[24]。COPD的炎癥病變涉及粒細胞、巨噬細胞及T淋巴細胞等,且相互作用[25],T淋巴細胞亞群在正常機體中保持一定平衡,免疫功能下降時,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+就會下降,而CD8+T淋巴細胞百分率則會上升。T淋巴細胞亞群與COPD的嚴重程度有關,可反映患者炎癥程度[26]。

本研究結果顯示,2組治療后各項證候積分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后肺功能指標FEV1、FVC、FEVl/FVC均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前升高(P<0.05),CD8+較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05)。提示在COPD穩定期,改良督灸聯合噻托溴銨吸入粉霧劑能提高臨床有效性,促進患者肺功能、免疫功能的改善。

綜上所述,改良督灸聯合噻托溴銨吸入粉霧劑治療COPD穩定期肺腎陽虛證安全有效,可有效緩解患者臨床癥狀,提高肺功能,改善免疫功能,值得臨床推廣應用。