撳針聯合開竅利咽按摩法對缺血性卒中吞咽障礙患者吞咽功能評價量表和功能性經口攝食量表評分的影響※

顏 維 董庭瑄 崔 亞 鄧海鵬

(江蘇省海安市人民醫院康復科,江蘇 海安 226600)

缺血性卒中是臨床常見的腦血管疾病,可引起多種后遺癥而影響患者的生活質量。吞咽障礙是卒中后常見的并發癥之一,可導致嗆咳、進食困難、誤吸,增加肺部感染、營養不良、窒息的發生風險,對患者的康復和預后造成不利影響[1]。因此在卒中穩定期應重視進行康復訓練,神經肌肉電剌激+吞咽訓練等是其常用的康復訓練方法,但受到多種因素的影響,其整體療效并不理想[2]。缺血性卒中吞咽障礙屬中醫學中風、噎膈、喉痹等范疇,多為標實本虛之證,下焦元氣虛衰,虛陽上浮,使氣血逆亂,痰瘀互結,上擾舌本而導致舌咽失用、吞咽障礙。治以開竅利咽為基本大法[3]。撳針、穴位按摩均是中醫外治技術,可通過刺激吞咽中樞神經,促進吞咽反射弧重建[4]。2020年1月至2022年3月,我們應用撳針聯合開竅利咽按摩法治療缺血性卒中吞咽障礙60例,并與神經肌肉電剌激+吞咽訓練治療60例對照,觀察對吞咽功能評價量表(SSA)和功能性經口攝食量表(FOIS)評分的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院康復科住院患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組60例,男33例,女27例;年齡44～75歲,平均(62.42±8.07)歲;病程14～175天,平均(29.01±5.22)天;卒中病變位置:腦干29例,大腦皮質12例,基底節區19例;進食方式:鼻飼36例,非鼻飼24例。對照組60例,男34例,女26例;年齡41～75歲,平均(61.74±7.46)歲;病程14～180天,平均(28.25±4.96)天;卒中病變位置:腦干31例,大腦皮質8例,基底節區21例;進食方式:鼻飼31例,非鼻飼29例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中缺血性卒中的診斷標準,洼田飲水試驗≥3級為吞咽障礙[5]。中醫診斷參照《中醫康復臨床實踐指南·腦卒中》[6]:急性起病,多發40歲以上;吞咽困難,飲水發嗆,偏癱,神志昏蒙,口舌歪斜;目偏不瞬,眩暈,共濟失調。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準;年齡>18歲;卒中病史14～180天;患者高度配合訓練;本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過,患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并頭頸部腫瘤、帕金森病等影響吞咽功能的疾病;裝有心臟起搏器;伴有凝血功能異常或出血性疾病;按摩部位存在破損;既往有卒中病史;對電極片過敏。

1.2.4 剔除脫落標準 因主觀或客觀原因無法進行治療;不配合各項評估。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予神經肌肉電剌激+吞咽訓練。神經肌肉電剌激采用HL-0817A型神經系統電刺激儀(長沙華力生物科技有限公司),刺激強度5～20 mA,輸出頻率80 Hz,雙相方形波,波寬700 ms。沿頸前正中線垂直排列放置2對電極,頦下并列放置1對電極,面神經頰支放置1對電極。根據患者感覺調節刺激強度,以出現肌肉緊張、收縮為度,指導患者做主動吞咽動作,每次30 min,每日1次,連續治療5天后休息2天。吞咽訓練包括口腔訓練、咽部訓練和食管上括約肌開放訓練。口腔訓練包括口唇閉合訓練、下頜運動訓練、舌部運動訓練、軟腭抬高訓練。咽部功能訓練包括咽提升練習、聲帶內收訓練、冰刺激。食管上括約肌開放訓練包括Shaker練習、Mendelsohn法訓練。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用撳針聯合開竅利咽按摩法治療。撳針取穴:咽四、廉泉、雙側合谷。治療前用醫用酒精局部消毒,將皮內針撳入穴位皮下,每日按壓刺激3～4次,每次1 min,以患者耐受為度,2次按壓時間間隔不少于4 h。埋針時間24～48 h,取針后用膠布包裹針尖后丟棄。開竅利咽按摩法:患者取端坐位,全身放松,患者飲3～5 mL水,正常吞咽1～2次。以點按、指揉相結合手法按摩廉泉、人迎、承漿、地倉、頰車,雙側穴均取雙側,每穴30下,完成后患者再飲3～5 mL水,囑患者盡最大努力吞咽,連續3～5次后,再進行穴位按摩。如此重復喂水、穴位按摩,用力由輕至重,再由重至輕,以患者感到局部酸痛為宜。每次總治療時間30 min,每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標及方法 ①SSA評分[7]:分3部分,第1部分初步評估包括7項,分值范圍7～20分;第2部分為飲一匙水量約5 mL,重復3次,觀察患者咳嗽、硬咽等6個方面相關變化,分值范圍6～15分;第3部分為飲1杯水(量約60 mL),觀察患者能否飲完、聲音質量等4個方面變化,分值范圍4～11分。SSA評分越高說明患者吞咽功能越差。②FOIS評分[8]:分7級,對應1～7分,1級為完全不能經口進食,7級則為完全經口進食,FOIS評分越高說明患者功能性經口攝食越好。③Rosenbek滲透-誤吸量表(PAS)[9]:分8級,對應1～8分,1級為食物未進入氣管,8級為食物進入氣管甚至以下,且無力清除,PAS評分越高說明吞咽功能越差。④吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評分[10]:分疲勞、語言交流、恐懼等11個維度,包括44個小項,該量表根據維度記分,單個維度分值1～5分,SWAL-QOL評分越高表示生活質量越高。⑤腦血流動力學:治療前后對患者進行經顱多普勒超聲檢查,采用CHISON 9000型檢測儀(無錫祥生醫學影像有限公司)進行檢測。患者取平臥位探查顳窗,探頭頻率2 MHz,再取俯臥位檢查枕窗,記錄大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)、椎動脈(VA)、基底動脈(BA)的收縮期峰流速(Vs)、舒張期峰流速(Vm)、血管搏動指數(PI)。⑥腦源性神經營養因子(BDNF)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、神經生長因子(NGF):治療前后抽取患者空腹外周靜脈血3 mL,進行離心處理,轉速3000 r/min,時間10 min,取血清。應用邁瑞RT-96A型酶標儀,采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測BDNF、NSE、NGF,試劑盒為上海酶聯生物科技有限公司。

1.5 療效標準 根據洼田飲水試驗制定。痊愈:吞咽正常,洼田飲水試驗1級;有效:輕微吞咽困難,洼田飲水試驗評級改善至少2級;好轉:吞咽困難減輕,洼田飲水試驗評級改善至少1級;無效:吞咽仍困難,無改善或加重[5]。總有效率=(痊愈例數+有效例數+好轉例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.67%(58/60),對照組總有效率86.67%(52/60),治療組療效優于對照組(P<0.05),2組療效比較差異有統計學意義。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后SSA評分、FOIS評分、PAS評分、SWAL-QOL評分比較 2組治療后SSA評分、PAS評分均較本組治療前降低(P<0.05),FOIS評分、SWAL-QOL評分均較本組治療前升高(P<0.05),比較差異有統計學意義;治療后治療組SSA評分、PAS評分均低于對照組(P<0.05),FOIS評分、SWAL-QOL評分均高于對照組(P<0.05),比較差異有統計學意義。見表2。

表2 2組治療前后SSA評分、FOIS評分、PAS評分、SWAL-QOL評分比較 分,

2.3 2組治療前后腦血流動力學比較 2組治療后ACA、MCA、VA、BA的Vs、Vm均較本組治療前升高(P<0.05),PI均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組ACA、MCA、VA、BA的Vs、Vm均高于對照組(P<0.05),PI低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后腦血流動力學比較

2.4 2組治療前后BDNF、NSE、NGF比較 2組治療后BDNF、NGF均較本組治療前升高(P<0.05),NSE較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組BDNF、NGF均高于對照組(P<0.05),NSE低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后BDNF、NSE、NGF比較

3 討論

吞咽困難是卒中后常見并發癥之一,在急性期發病率約41%,慢性期發病率約16%。卒中導致支配吞咽功能的顱神經發生缺血缺氧性損傷,引起軟腭、舌肌麻痹,運動功能受限而導致吞咽功能障礙[11]。目前,臨床常用的康復治療方法是采用物理治療及吞咽訓練等方式增強咀嚼肌群、舌肌、軟腭肌、舌骨上下肌群等與吞咽動作相關的肌肉的肌力,以改善患者的吞咽功能[12]。神經電刺激是一種物理治療方法,利用神經細胞的電興奮性,通過低頻電流刺激特定肌肉群而達到功能修復目的。王珊珊等[13]研究發現,采用舌壓抗阻反饋訓練聯合神經肌肉電刺激治療神經性吞咽障礙,可有效改善患者的吞咽功能。

吞咽障礙屬于中風后遺癥。中醫學認為,中風多因陰陽失調,氣血逆亂,瘀血、痰濁郁閉清竅所致。痰瘀互結,上擾舌本。腦為元神之府,舌為心之苗,舌竅為神所主。中風后腦竅受損而影響舌之功能[14]。廉泉、人迎、承漿、地倉、頰車均為中醫古籍中記載的治療吞咽障礙的常用穴位。《銅人腧穴針灸圖經》云“口噪,舌根急縮,下食難,取廉泉”,針刺廉泉可通調舌絡,清利咽喉。人迎為足陽明胃經腧穴,可清熱散結,消腫止痛,主治咽喉腫痛。承漿為任脈與足陽明胃經之交會,可生津斂液,舒筋活絡,主治口部病癥。針刺地倉可舒經活絡,活血化瘀。頰車祛風清熱,開關通絡[15-16]。撳針又稱皮內針,即將針體撳入皮下,起到刺激穴位作用[17]。穴位按摩通過刺激特定穴位,產生通經活絡、扶正祛邪之效,可加速吞咽反射弧的修復和重建[18]。咽四位于喉結旁,撳針咽四可調節喉部肌肉興奮性。合谷為調理氣機大穴,針刺合谷可通經活絡,增強機體免疫功能,調節整體健康狀況。撳針刺、按摩廉泉可興奮延髓吞咽中樞周圍的運動神經纖維,促進咽部橫紋肌收縮,改善舌咽部運動功能。按摩人迎、承漿、地倉、頰車等可提高咽反射,增加喉上抬幅度,降低誤吸風險。此外撳針和穴位按摩還可激發經氣,促進腦血管擴張,增加腦組織血流灌注,促進側支循環建立,并興奮大腦皮層,協調吞咽肌運動。

SSA評分、FOIS評分及PAS評分是臨床用于評價患者吞咽功能的常用工具,SWAL-QOL評分則是評價吞咽障礙患者生活質量的工具[19]。本研究結果表明,2組治療后SSA評分、PAS評分均較本組治療前降低(P<0.05),FOIS評分、SWAL-QOL評分均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組SSA評分、PAS評分均低于對照組(P<0.05),FOIS評分、SWAL-QOL評分均高于對照組(P<0.05)。說明撳針聯合開竅利咽按摩法治療缺血性卒中吞咽障礙,可提高療效,改善患者吞咽功能和生活質量。

缺血性卒中患者往往存在腦血流動力學異常,導致腦組織血流灌注不足而引起神經元損傷,是引起吞咽障礙的主要原因。本研究結果表明,2組治療后ACA、MCA、VA、BA的Vs、Vm均較本組治療前升高(P<0.05),PI均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組ACA、MCA、VA、BA的Vs、Vm均高于對照組(P<0.05),PI低于對照組(P<0.05)。這一結果提示,撳針聯合開竅利咽按摩法可糾正缺血性卒中吞咽障礙患者腦部血流動力學指標異常狀態,增加腦部供血,這是其改善病情的重要機制。

BDNF、NGF 是促進神經元生長、損傷修復的營養因子[20]。NSE則是特異性存在于神經細胞的物質,僅在神經細胞受損、血腦屏障破壞時釋放入血,引起血中水平升高[21]。本研究結果發現,2組治療后BDNF、NGF均較本組治療前升高(P<0.05),NSE較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組BDNF、NGF均高于對照組(P<0.05),NSE低于對照組(P<0.05)。提示撳針聯合開竅利咽按摩法可增加缺血性卒中吞咽障礙患者腦部供血,調節神經相關因子的表達,這是其改善患者吞咽功能、減輕神經功能缺損的重要機制。大腦皮質、皮質下行纖維、延髓吞咽中樞等結構受損是導致主動吞咽啟動不能、吞咽無力的主要原因。優勢半球受損后,對側在功能代償中發揮作用。撳針刺激及穴位按摩可提高相應區域的敏感度,增強感覺輸入,從而增強神經可塑性,促進大腦皮層功能重組,從而提高治療效果。

綜上所述,撳針聯合開竅利咽按摩法可增加缺血性卒中吞咽障礙患者腦部供血,調節神經相關因子的表達,改善生活質量及吞咽功能。