彈撥牽引松解三部平衡法聯合塞來昔布對膝骨關節炎患者膝關節功能及基質金屬蛋白酶3、轉化生長因子β1、內皮素-1的影響※

傅 聰 郭運嶺△ 佟成成 李 蕊 王 雷

(1.河北省秦皇島市中醫醫院骨傷二科,河北 秦皇島 066003;2.北京大學第三醫院秦皇島醫院內分泌科,河北 秦皇島 066001;3.河北省秦皇島市第一醫院中醫康復科,河北 秦皇島 066099)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性關節疾病,病理表現為膝關節退行性軟骨損傷和繼發性骨質增生[1],臨床表現為膝關節腫脹、僵硬、疼痛,以及膝關節畸形和功能障礙。KOA好發于中老年人群,流行病學研究顯示KOA多發生于40歲以后,60歲以上可達78.50%,且近年來發病率呈上升和年輕化趨勢[2-3]。目前,臨床治療KOA主要采用緩解癥狀、改善關節功能、保護軟骨的藥物,如氨基葡萄糖、消炎鎮痛藥(口服或關節內注射),病情嚴重者予人工關節置換術等治療。但上述治療方法普遍存在療效不持久、復發率高等問題[4]。彈撥牽引松解三部平衡法屬保守治療,以手法彈撥、小腿牽引、小針刀松解三步達到治療目的,具有操作簡單、方便、安全等優點,已被廣泛應用于臨床[5-6],但其發揮治療作用的相關機制尚不清楚。基于此,本研究采用彈撥牽引松解三部平衡法聯合塞來昔布治療KOA患者36例,并與塞來昔布治療36例對照,觀察對患者膝關節功能及基質金屬蛋白酶3(MMP-3)、轉化生長因子β1(TGF-β1)、內皮素-1(ET-1)的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2022年3月秦皇島市中醫醫院骨傷二科住院的KOA患者72例,按照隨機數字表法分為2組。治療組36例,男19例,女17例;年齡50～75歲,平均(59.64±5.82)歲;病程2～5年,平均(2.65±1.35)年;Kellgren-Lawrence(K-L)[7]分級:Ⅱ級26例,Ⅲ級10例。對照組36例,男20例,女16例;年齡50～75歲,平均(58.42±5.52)歲;病程2～5年,平均(2.76±1.40)年;K-L分級:Ⅱ級28例,Ⅲ級8例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》[7]及《中醫病證診斷療效標準》[8]中相關診斷標準,結合臨床癥狀及X射線、磁共振等影像學檢查確診。

1.2.2 納入標準 符合KOA診斷標準;年齡≥50歲;晨僵<30 min;均單膝患病;近3個月內未使用其他相關藥物治療;K-L分級為Ⅱ～Ⅲ級;患者知情同意并簽署知情同意書;本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并有類風濕關節炎、痛風性關節炎或感染性關節炎等關節疾病者;有嚴重心、肝、肺或腎功能不全者;感染性疾病和(或)惡性腫瘤者;下肢皮膚病和血管閉塞不適合牽引、手法彈撥和針刀治療者;同時參與其他臨床試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予塞來昔布膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司,國藥準字H20193414)200 mg,每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加手法彈撥、小腿牽引、小針刀松解三步治療。①手法彈撥:選取患側血海、梁丘、鶴頂、委陽、陰谷、髀關穴、承扶、環跳穴,采用彈撥手法治療20 min,隔日1次。②小腿牽引:使用下肢皮牽引、膝關節及小腿部位牽引,牽引質量為患者體質量的1/10左右,根據患者適應情況進行加減,順應下肢力線進行牽引,每日1次。③小針刀松解:上述治療后在膝關節周圍痛點行小針刀松解。患者取仰臥位,患膝關節屈曲60°,雙足平放手術床上,針刀與膝關節壓痛點皮膚垂直進針,刀口線與壓痛點豎軸垂直,在痛點做切開松解術,拔出針刀,按壓針刀孔1 min。每周1次。

1.3.3 療程 2組均1周為1個療程,共治療4個療程。

1.4 觀察指標及方法

3.切實解決重點流域、區域環境污染問題。充分利用全國第一次污染源普查數據的成果，掌握污染源底數，依法加大懲處力度。對偷排污染物和屢次整改無效的環境違法行為實施重罰。堅持以人為本，構建和諧社會。把保障公民的環境權益作為工作的重點，當公眾利益與企業利益發生沖突時，要把老百姓的利益放在首位。

1.4.1 疼痛 采用疼痛視覺模擬評分(VAS)法評估2組患者治療前后膝關節疼痛情況。評分范圍0～10分,無痛為0分,劇痛為10分,評分越高表示疼痛越嚴重[9]。

1.4.2 西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數評分(以下簡稱為WOMAC評分)及膝關節活動度 WOMAC評分量表有24個項目,其中關節疼痛5個項目、關節僵硬2個項目、日常活動17個項目,每個項目0～4分,總分96分,評分越高膝關節癥狀越嚴重[10],2組治療前后各評價1次,并進行比較。2組治療前后使用通用量角器測量膝關節活動度。

1.4.3 Lysholm膝關節評分 該量表有8個問題,包括跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲活動功能情況,得分范圍為0～100分,得分越高表示關節功能改善情況越好[11]。2組治療前后各評價1次,并進行比較。

1.4.4 MMP-3、TGF-β1、ET-1水平 分別于治療前后采集2組患者靜脈5 mL,以3500 r/min離心10 min后將其置于-20 ℃保存待測。采用酶聯免疫吸附法檢測血清MMP-3、TGF-β1、ET-1水平。

1.4.5 安全評價 觀察2組治療期間的安全性,包括血常規和肝腎功能,評價用藥期間有無新發癥狀、體征及不良反應等。

1.5 療效標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[8]擬定療效標準。治愈:關節疼痛、腫脹等癥狀消失,活動功能恢復正常;好轉:癥狀基本消失,活動功能好轉;未愈：癥狀無明顯變化。總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

2 結果

表1 2組治療前后疼痛VAS比較 分,

2.2 2組治療前后WOMAC評分及膝關節活動度比較 治療后,2組WOMAC評分均較本組治療前降低(P<0.05),膝關節活動度增加(P<0.05),且治療組WOMAC評分低于對照組(P<0.05),膝關節活動度大于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后WOMAC評分及膝關節活動度比較

2.3 2組治療前后Lysholm膝關節評分比較 治療后,2組Lysholm膝關節評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Lysholm膝關節評分比較 分,

2.4 2組治療前后MMP-3、TGF-β1、ET-1水平比較 治療后,2組MMP-3、ET-1水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組低于對照組(P<0.05)。治療后,2組TGF-β1水平均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組高于對照組(P<0.05),比較差異有統計學意義。見表4。

表4 2組治療前后MMP-3、TGF-β1、ET-1水平比較

2.5 2組臨床療效比較 治療組總有效率91.7%(33/36),對照組總有效率75.0%(27/36),2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優于對照組。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

2.6 2組安全性 2組治療前后血尿常規、肝腎功能檢查等均未見明顯異常。

3 討論

KOA是老年人下肢疼痛和活動障礙的主要原因,患病率高,對患者日常生活、社會功能造成不良影響,對其家庭、社會帶來經濟負擔。KOA的發病機制尚未完全明確,但炎癥是其發生、發展的重要原因。塞來昔布是非甾體類抗炎藥,可通過抑制炎癥因子,減輕炎癥反應,發揮止痛作用[12]。

KOA屬中醫學“骨痹”“痹證”“膝痹”范疇,其發病機制為肝腎不足,氣血虧虛,風寒濕邪侵襲,流注關節,經絡痹阻不通所致,為本虛標實之證[13]。洛陽平樂正骨“以平衡為綱”的學術思想認為,人體是一個內外平衡的整體,平衡是人類健康的保障,衡則泰,失衡則疾[14]。在臨床治療中,應以平衡思想為指導,以維持和促進平衡為目的,故認為KOA的發生與“失平衡”有關,表現為膝關節內外翻畸形、疼痛、屈伸活動受限、周圍韌帶緊張、松弛等[15]。彈撥牽引松解三步平衡法治療KOA的第一步是對患者關節周圍痛點、相關穴位行彈撥,可舒筋活絡,解痙止痛,松解粘連。第二步則通過下肢牽引改變關節內壓力分布,松弛周圍韌帶,恢復關節力線。經前兩步治療后,膝關節周圍可能會因松解不徹底和短縮緊張的韌帶受到牽拉加重部分疼痛,故第三步通過小針刀針對痛點行韌帶松解。彈撥牽引松解三步平衡法主要依據平衡理念給予三步治療,促進關節恢復平衡[16]。本研究結果顯示,經彈撥牽引松解三部平衡法聯合塞來昔布治療后的KOA患者疼痛VAS、WOMAC評分均低于對照組(P<0.05),膝關節活動度、Lysholm膝關節評分、臨床總有效率均高于對照組(P<0.05),且未見明顯不良反應。提示加用彈撥牽引松解三部平衡法可更好地緩解KOA患者臨床癥狀,改善膝關節功能,安全性高。手法彈撥治療可以直接作用于病變部位,緩解肌肉痙攣,松解粘連,松弛肌筋,暢通氣血,改善局部營養供應,促進新陳代謝,使變性的組織得以改善和修復[17]。手法彈撥所選穴位中血海具有調經統血、健脾化濕、活血化瘀之效;梁丘可通經利節,活血定痛,《醫經理解》云“梁丘,在膝上二寸兩筋間,足陽明郄,故謂是關梁之處,丘聚之注也”;鶴頂為經外奇穴,具有舒筋利節、通經活絡之效;委陽位于膝部,可通利水濕,舒筋活絡;陰谷位于膝后區,具有調補肝腎、清熱利濕、通絡止痛之效;髀關穴位于縫匠肌、闊筋膜張肌間,可健脾除濕,疏通經絡;承扶位于大腿后,有舒筋活絡之效;環跳祛風濕,利腰腿,通經絡。牽引治療可以直接增大膝關節間隙,改善周圍軟組織血運,緩解肌肉痙攣,提高關節活動度,有放松肌肉、開通閉塞、活血止痛的作用[18]。研究發現,牽引治療利用作用力、反作用力原理,可改善軟組織張力,減輕關節囊壓力,緩解肌肉痙攣,恢復下肢力線[19]。針刀是一種將中醫針灸與外科手術刀相結合的封閉式微創手術,針刀松解可直接剝離病灶處的粘連,緩解攣縮,改善關節周圍的血液供應,使局部血液循環得以恢復,可降低緩激肽,改善炎癥反應,使骨內微環境達到動態平衡狀態[20]。因此,通過彈撥牽引松解三步平衡法能夠松解粘連,放松膝關節周圍肌肉,降低關節內壓力,改善局部血運,消除炎癥,促進軟骨修復,恢復下肢力學平衡,改善關節活動度,共同達到治療KOA的目的[21]。

MMP-3是導致軟骨降解的重要蛋白酶,不僅可降解軟骨中的Ⅱ型膠原,還可降解軟骨中的蛋白多糖、Ⅳ型和Ⅸ型膠原、骨連接素等,破壞關節軟骨,還可激活其他MMP產生,加速骨破壞[22]。研究表明,抑制MMP-3水平有利于KOA的治療[23]。炎癥反應在KOA的發生發展中起重要作用,是導致膝關節疼痛、腫脹、功能障礙的重要因素[24]。在與KOA相關的促炎細胞因子中,TGF-β1與炎癥有關,對抑制促炎癥因子和清創具有重要作用,是創傷愈合的重要因子,也是維持關節軟骨正常的必須因子,也可逆轉炎癥介質白細胞介素1β(IL-1β)介導的關節損傷,抑制MMP產生。研究表明,TGF-β1在關節腔滑液中含量減少是導致炎癥的重要因素之一[25]。KOA與血管內皮功能紊亂關系密切,在KOA大鼠中,ET-1水平顯著增高[26]。ET-1是縮血管因子,由微血管內皮細胞分泌,具有調控微血管功能的作用,其水平升高可引起血管內皮損傷,促進炎癥反應,進而加重KOA病情。范榮等[27]研究顯示,中醫治療KOA后,患者ET-1水平降低,可改善患者血管內皮損傷,減輕炎癥反應。本研究結果顯示,治療后治療組MMP-3、ET-1水平低于對照組(P<0.05),TGF-β1水平高于對照組(P<0.05)。提示相對于單一塞來昔布治療,聯合彈撥牽引松解三部平衡法治療KOA可更好地減輕患者炎癥反應、血管內皮損傷,緩解患者臨床癥狀,促進患者關節功能恢復。

綜上所述,彈撥牽引松解三部平衡法聯合塞來昔布可有效緩解KOA患者臨床癥狀,緩解疼痛,顯著抑制炎癥反應,改善血管內皮損傷和膝關節功能,并且安全性高。但由于本研究樣本量較小,結論難免存在偏差,缺少對患者遠期療效的觀察,后期仍需更大樣本量和長期隨訪的研究驗證結果的準確性。