益氣養陰疏肝方聯合多點柱狀縫扎術治療氣陰兩虛型直腸前突的療效及對患者肛門壓力、精神狀態的影響※

田彩玲 劉建虎 曹志遙 潘彥龍 王瑞萍 張 雅

(甘肅省蘭州市中醫醫院肛腸科,甘肅 蘭州 730050)

直腸前突(rectocele,RC)即直腸前壁突向陰道[1]。RC為直腸陰道疝,好發于經產后女性[2]。并發心腦血管疾病的RC患者在用力排便時會促使心腦血管風險驟然增加,甚至導致死亡。外科手術是RC的常用治療手段,可糾正異常的直腸周圍解剖結構[3]。目前,可供選擇的術式多樣,經長期臨床觀察與經驗總結,本研究最終選擇多點柱狀縫扎術,該術式是基于經直腸閉式修補術發展而來的外科手術方法,其符合現代醫學微創外科的理念,同時具備操作便捷、創傷輕微等優勢,易被RC患者接受[4]。經直腸閉式修補術雖然能糾正異常的直腸周圍解剖結構,但對RC患者術后排便功能的改善作用甚微。多點柱狀縫扎術后配合中藥治療,或能鞏固手術效果、改善排便功能。中醫學認為,RC所致便秘等均與氣陰兩虛有關,因此可利用中醫藥益氣滋陰,通腑疏肝[5-6]。2017年12月至2021年12月,我們應用益氣養陰疏肝方聯合多點柱狀縫扎術治療氣陰兩虛型RC 45例,并與多點柱狀縫扎術治療45例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院肛腸科住院女性患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組45例,年齡31～66歲,平均(52.11±6.52)歲;病程3～19年,平均(9.46±2.72)年。對照組45例,年齡32～68歲,平均(54.54±6.48)歲;病程3～17年,平均(9.01±2.57)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 符合RC診斷標準[7]。中醫辨證為氣陰兩虛型[8]。主癥:排便間隔過長(>72 h),排便困難,糞便干結,口干少津,四肢無力;次癥:精神疲倦,話少,五心煩熱;舌脈:舌紅,苔白,脈細無力。主癥1項+次癥2項,同時結合舌脈診斷。

1.2.2 納入標準 中、重度RC;患者及家屬自愿行多點柱狀縫扎術;凝血機制正常;經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 需聯合婦科經陰道修補;既往患傳染病;合并其他影響腸道暢通性疾病,如腸道腫瘤;慢傳輸型便秘;納入本次研究前12周內服用過治療便秘的藥物;納入本次研究前12個月內進行過肛門直腸手術;精神障礙;月經期、妊娠期、哺乳期。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予多點柱狀縫扎術。實施步驟:①取截石位,常規碘伏消毒,鋪巾,進行擴肛,約4～6指時,以艾利斯鉗夾處理,充分暴露肛門,仔細探查,全面了解RC形態、部位等信息。②根據探查結果綜合評估,術者左手示指插入陰道,壓出囊袋,右手在前,定位至正中齒線上方,借助大彎鉗,精準鉗夾突起的直腸黏膜等,安排1名助手,由該助手負責緊貼彎鉗進行操作,予“8”字貫穿縫結扎,統一使用10號絲線,自下而上,塔柱狀縱行縫合,至RC陷窩完全不見,再清除肛管內外其他病變。③以上操作完成后,修整創緣皮膚,止血,三黃栓納肛,加壓包扎,固定。

1.3.2 治療組 于多點柱狀縫扎術后次日予益氣養陰疏肝方。藥物組成:黃芪30 g,白術30 g,黨參25 g,當歸25 g,生地黃25 g,火麻仁20 g,升麻15 g,柴胡15 g,枳殼15 g,郁李仁15 g,知母10 g,麥冬10 g,炙甘草6 g。胃陰虛者加玉竹10 g,情志不暢者加郁金15 g、佛手6 g、香附15 g,瘀血甚者加紅花10 g、地龍10 g,便秘者加瓜蔞15 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服,服用8周。

1.4 觀察指標及方法 ①肛門壓力。治療前后用全自動肛腸測壓儀(ZGJ-D3型,合肥奧源科技發展有限公司)檢測肛門壓力,觀測指標共3項:肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管殘余壓。②精神狀態。治療前后使用Hamilton編制的漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]評估精神狀態,根據得分可判斷患者焦慮或抑郁嚴重程度,得分越高越嚴重。③治療以酶聯免疫吸附法檢測血清5-羥色胺(5-HT)水平。④比較2組治療前后Longo排便障礙綜合征(ODS)評分[11]。Longo ODS評分越低說明排便梗阻狀態改善越明顯。⑤比較術后并發癥發生情況,包括疼痛、出血、墜脹、肛門狹窄等。

1.5 療效標準 痊愈:臨床癥狀、體征消失,排糞造影結果正常;顯效:臨床癥狀、體征大部分消失,排糞造影結果明顯好轉;有效:臨床癥狀、體征部分消失,排糞造影結果好轉;無效:臨床癥狀、體征與排糞造影均無改善,或加重[8]。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率97.78%(44/45),對照組總有效率82.22%(37/45),治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后肛門壓力比較 2組治療后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管殘余壓均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管殘余壓均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肛門壓力比較

2.3 2組治療前后HAMA評分、HAMD評分比較 2組治療后HAMA評分、HAMD評分均低于本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMA評分、HAMD評分比較 分,

2.4 2組治療前后血清5-HT水平比較 2組治療后血清5-HT水平均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組血清5-HT水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清5-HT水平比較

表4 2組治療前后血清5-HT水平比較

與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05

組別n治療前治療后治療組4577.38±11.05119.24±10.53?△對照組4580.45±10.32100.38±13.76?

2.5 2組治療前后Longo ODS評分比較 2組治療后Longo ODS評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后Longo ODS評分比較 分,

2.6 2組術后并發癥發生情況比較 治療組術后疼痛發生率、墜脹發生率均低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組術后并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

RC的發病與分娩、排便異常、內分泌等因素有關,是引起梗阻性便秘的常見原因之一,排便困難等臨床癥狀長期、持續存在將嚴重降低患者生活質量。目前針對程度不同的RC患者分別采用不同治療策略,病情輕者往往以內科非手術治療為主,而病情嚴重者常通過外科手術治療。本研究中對照組選擇多點柱狀縫扎術能糾正異常直腸周圍解剖結構,強化直腸陰道隔的支撐,從而達到治療目的。

傳統醫學中無RC病名記載,普遍將其歸為“便秘”“大便難”范疇[12-13]。根據《圣濟總錄》記載“大腸者,傳道之官,變化出焉……產后津液減耗,胃中枯燥……故大便難而或致不通……凡新產之人……內亡津液故也”,歸納總結RC、RC所致便秘的病因病機,主要為中氣不足[14-15]。對采取多點柱狀縫扎術治療的RC患者而言,胃腸道損傷,致脾胃陰虛、氣虛,津液不足,大便難,或致不通[16-17]。遵循益氣養陰、解郁疏肝原則,益氣養陰疏肝方中黃芪補氣生陽,白術健脾理氣,黨參溫中健脾、補氣養血、生津滋陰,當歸補血暢絡、潤腸通便,生地黃益陰生津,火麻仁養陰補虛、通便潤燥,升麻升陽解表,柴胡疏肝除郁,枳殼行氣消積、理氣寬中,郁李仁通便潤燥,知母通便潤燥、除煩解郁,麥冬生津清心,炙甘草調和諸藥。另外本研究注重辨證施治,玉竹養陰潤燥,主治胃陰虛證。郁金解郁清心,佛手疏肝理氣,香附疏肝解郁,三味配伍能調暢情志,主治情志不遂。紅花活血通經,地龍通經活絡,兩味中藥專治血瘀之證。瓜蔞潤腸通便,能緩解便秘。

本研究結果顯示,治療組總有效率(97.78%)高于對照組(82.22%)(P<0.05)。提示益氣養陰疏肝方聯合多點柱狀縫扎術治療RC效果顯著。本研究采用益氣養陰疏肝方聯合多點柱狀縫扎術治療RC,針對病機,內外并治,雙管齊下,能升提固本,解除RC根本病因,故療效確切。

肛門壓力在肛門直腸疾病診治方面具有重要指導意義,也是探索RC病理學與生理學作用原理的重要方法。肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管殘余壓是評估肛門功能的常用測評指標。因此本研究利用專用測試器具(肛腸測壓儀)對肛門直腸感覺運動功能進行全面評估。本研究結果顯示,治療后治療組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管殘余壓均低于對照組(P<0.05),說明益氣養陰疏肝方聯合多點柱狀縫扎術能降低RC患者的肛門壓力。益氣養陰疏肝方升提固本、理氣通腑、養陰增液等,能調節胃腸道功能,增強肛門括約肌肌力等。

RC屬中醫學中“便秘”“大便難”范疇,歷代醫家對其都有著深刻認識,并指出情志因素為其主要病因之一。從現代醫學角度出發,胃腸道功能受焦慮、抑郁等影響,而情緒因素不僅與腦腸軸彼此影響,亦可通過中樞神經系統影響自主神經系統、下丘腦,進而影響胃腸道運動、肛門直腸動力學等[18]。5-HT除了在胃腸蠕動方面發揮重要作用外,還能調節機體精神狀態,5-HT表達水平過低可誘發焦慮、抑郁情緒[19-20]。改善RC患者的情志障礙對治療RC起到積極作用。本研究結果顯示,治療后治療組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組(P<0.05),5-HT水平高于對照組(P<0.05)。益氣養陰疏肝方聯合多點柱狀縫扎術可改善RC患者的精神狀態,其機制可能與調節血清5-HT水平有關。分析原因可能是,益氣養陰疏肝方能疏肝解郁,使氣血調和、氣機條達,情志自舒,焦慮、抑郁情緒自除。同時,治療后治療組Longo ODS評分低于對照組(P<0.05),說明益氣養陰疏肝方聯合多點柱狀縫扎術能改善氣陰兩虛型直腸前突患者排便梗阻狀態,優于單純應用多點柱狀縫扎術。

另外,治療組術后疼痛發生率、墜脹發生率均低于對照組(P<0.05)。說明益氣養陰疏肝方聯合多點柱狀縫扎術治療RC安全性尚可,能減少術后疼痛、墜脹發生。

綜上所述,益氣養陰疏肝方聯合多點柱狀縫扎術治療RC近期療效顯著,能降低肛門壓力、Longo ODS評分,調節精神狀態、血清5-HT水平,減少術后并發癥發生。