家屬參與式個案管理對一氧化碳中毒病人認知和平衡功能的干預效果

李春輝,唐惠艷*,李 穎,鄭 偉,項倩妹

1.華北理工大學,河北063210;2.唐山工人醫院;3.唐山市婦幼保健院

一氧化碳(carbon monoxide,CO)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體[1],常因含碳物質燃燒不充分、防護不當或意外泄漏同時存在通風不良的情況下發生中毒,CO中毒是常見的有害氣體中毒及中毒死亡原因[2]。CO中毒會出現認知水平下降、平衡功能障礙、生活自理能力下降等不良影響[3-4],且護理涵蓋內容多,涉及多學科,需要專業并全面的健康指導。而個案管理(case management,CM)是多學科共同參與的照護方式,通常由醫療團隊來履行,為連續性照護的一種護理管理模式,推動護理管理模式朝積極性、支持性的方向發展[5]。個案管理模式已經在新型冠狀病毒感染[6]、癌癥[7]、乳腺專科[8]、心臟康復[9]等領域廣泛應用。但未檢索到其在CO中毒病人中進行應用,且目前尚缺乏科學規范的CO中毒病人個案管理護理方案。因此,本研究通過德爾菲法構建CO中毒病人家屬參與式個案管理方案,并探討家屬參與式個案管理模式在CO中毒病人認知功能和平衡功能中的應用效果,探究其在CO中毒病人康復護理中的適用性,為CO中毒病人的康復護理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取河北省唐山市工人醫院急診內科病區收治的CO中毒病人為研究對象。納入標準:1)符合《CO中毒遲發性腦病診斷與治療中國專家共識》[10]中CO中毒診斷標準;2)蒙特利爾認知功能評分(MoCA)<26分為認知功能障礙,若病人的教育年限<12年,則MoCA<27分為認知障礙[11];3)病人碳氧血紅蛋白(COHb)≤40%的輕中度中毒病人[12];4)年齡18～80歲;5)家屬和病人知情同意,并自愿參與研究;6)主要照顧者為配偶、子女或兄弟姐妹并與其生活在一起,會使用智能手機的微信功能。排除標準:1)病人有嚴重視、聽、語言障礙;2)既往或目前合并有代謝性或變異性神經系統疾病;3)有平衡障礙疾病的家族史(如帕金森病、舞蹈癥等);4)既往有腦外傷、腦卒中病史。脫落標準:1)家屬或病人未按照規定的康復計劃對病人進行康復訓練;2)治療過程中病人突發病情加重或者意外事件不能進行試驗者;3)資料不全或無法繼續治療的病人;4)試驗過程中更換家屬、家屬或病人主動退出者。

采用兩樣本均數比較所需樣本含量計算所需樣本量為66例,考慮20%失訪率,最后確定樣本量為80例。因本研究CO中毒病人收治于同一急診內科病區且同時進行高壓氧艙治療,為避免試驗組和對照組干預措施的沾染,采用非同期對照的方式進行分組,選取2021年10月1日—12月31日收治的CO中毒病人(40例)為對照組,選取2022年1月1日—3月31日收治的CO中毒病人(40例)為試驗組。所有研究對象均知情同意,且簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組采用常規的護理措施,首先,評估病人認知功能、平衡功能,采用床旁指導和健康手冊的形式對病人和家屬進行疾病教育,康復治療師對病人進行康復指導,病人和家屬掌握康復訓練方法后自行訓練,出院前邀請病人和家屬加入常規院外延續性隨訪微信群,出院后每周2次在微信群中發送健康教育和出院隨訪等。試驗組在對照組基礎上實施家屬參與式個案管理,具體如下。

1.2.1 組建個案管理多學科團隊

團隊成員由急診內科病房主任、護士長、醫生、責任護士、康復治療師、研究者組成。團隊成員要求本科及以上學歷、中級及以上職稱、從事本專業工作10年及以上。設立CO中毒個案管理師崗位。

1.2.2 個案管理師崗位資質和選擇

個案管理師是個案管理的核心人物[13],需要為病人提供從入院至出院全程管理、連續性的照顧及信息支持。因此,要求個案管理師必須具備CO中毒相關的專業知識、臨床工作經驗和協調溝通能力。綜合各項研究和本科室特點,最終制定個案管理師的資質條件:1)從事CO中毒臨床護理10年以上;2)本科及以上學歷;3)取得急診內科專科護士資格證書;4)對個案管理充滿積極性。根據以上條件,最終確定1名專科護士兼任,并完成個案管理相關內容的培訓。

1.2.3 個案管理師的工作職責及內容

個案管理師的主要職責:1)建立病人個人檔案,包括人口社會學資料和臨床資料;2)病人治療護理全過程的管理,及時評估病人的認知和平衡功能恢復情況,并及時對原計劃做出調整,每周組織病人和家屬參加健康知識講座,參加每周小組團隊討論及查房,持續追蹤病人的病情及康復情況;3)負責多部門多學科及與病人和家屬的協調,必要時組織多學科團隊討論;4)定期組織健康講座和咨詢,講解疾病和治療相關知識,講解康復護理相關知識,并對病人和家屬進行心理指導;5)延續護理,出院后定期電話或微信隨訪病人,定期在微信群中發布相關知識。

1.2.4 家屬參與式個案管理方案的制定與實施

本研究以美國個案管理協會發布的《個案管理實施標準》和《個案管理師職責》為理論基礎,通過查閱文獻和團隊討論,形成CO中毒病人家屬參與式個案管理方案的初稿。采用德爾菲法,經過2輪專家函詢,最終形成方案終稿。具體內容如下。

1.2.4.1 收案:納入研究對象

嚴格按照納入和排除標準甄選研究對象,對收案的研究對象說明研究的目的、意義、干預方法、干預時間,在家屬和病人自愿同意的情況下簽署知情同意書,建立個案管理手冊,留下聯系方式,加入微信群。

1.2.4.2 評估:對病人和家屬進行全面評估,明確早期康復的需求

評估的主要形式為填寫問卷,填寫一般資料問卷、MoCA量表、Brunel平衡量表,以明確病人的認知功能和平衡功能,為下一步制定計劃提供依據;評估病人存在的護理問題及康復的重點;評估病人和家屬對疾病診療知識的需求及其心理狀況。

1.2.4.3 計劃:為病人制定康復計劃

1)院內康復計劃主要包括:責任護士和個案管理師對病人和家屬進行常規的護理和健康教育;個案管理師對病人和家屬開展疾病知識講座;團隊成員與家屬共同制定康復計劃并執行;團隊成員每周一對病人進行再評估,與家屬重新制定下周的個案管理計劃;團隊成員在病人出院前對其再次評估,制定出院后的個案管理計劃。2)院外康復計劃主要包括:個案管理師每周2次進行微信健康知識推送,持續至出院后2個月;個案管理師對病人進行持續的跟蹤和督促,給予相應的健康指導和心理指導,病人或家屬每周微信上傳康復計劃卡片,若有問題及時解決;告知病人來院復查的時間和注意事項。

1.2.4.4 實施:實施制定的院內和院外計劃

1)院內計劃主要包括:責任護士和個案管理師在病人入院時、交接班時、巡視病房時對病人和家屬進行藥物、用氧安全、飲食指導、休息、活動、睡眠等的健康教育;責任護士和個案管理師對病人存在的和潛在的護理問題進行評估,主要包括認知功能、平衡功能、遲發性腦病等,并給予相應的護理措施;個案管理師每周四16:00～17:00在示教室開展知識培訓,主要包括《CO中毒相關知識》《高壓氧艙相關知識》和《CO中毒康復指導》,培訓結束后對家屬進行考核,確保家屬完全掌握康復內容;根據MoCA量表評價結果,找出認知障礙的維度,進行相應受損維度的訓練[14],見表1。根據Brunel平衡量表評價結果,對病人進行平衡功能的訓練,包括肢體的擺放、主動及被動關節活動訓練、抗阻訓練、坐位及站位平衡訓練、步行訓練和上下樓梯訓練,每周5～7次,每次30～40 min,并把訓練項目和時間填寫在康復計劃卡上,家屬配合病人共同完成訓練項目;責任護士每天查看病人康復計劃實施情況,并解決病人和家屬遇到的問題,團隊成員每周一對病人上周的康復情況進行總結,并與家屬共同制定本周的康復計劃;責任護士、管床醫生或個案管理師對病人和家屬進行出院指導,告知合理健康的飲食、充足的睡眠、戒煙限酒的重要性,并按康復計劃每天進行康復訓練,以及告知來院復查的時間及流程。2)院外計劃的實施主要包括:微信健康教育,通過微信群進行健康教育,每周發放3個相關內容,主要包括CO中毒的預防及急救、社區運動康復、CO中毒遲發性腦病、病例分享、健康百科、有害氣體中毒相關知識;病人或家屬每周日微信上傳康復計劃卡片,組織病人在微信群分享心得,相互促進,增加同伴支持;電話隨訪,出院后1個月內每2周電話隨訪1次,1個月后,每4周電話隨訪1次,隨訪內容包括康復鍛煉情況及復查相關事宜。

表1 認知康復訓練內容

1.2.4.5 評價:持續追蹤計劃實施情況

家屬或病人每天記錄康復訓練的時間、項目,個案小組成員評價個案實施情況,研究者將病人的康復訓練情況記錄在個人管理手冊。

1.2.4.6 反饋:監測家屬和病人,及時反饋

通過每周日發送到群里的康復訓練卡,對病人的康復效果進行監督,對不積極的家屬和病人給予及時的督促,確保按計劃完成。在干預1個月復查時,攜帶填好的康復計劃卡,并再次填寫MoCA量表、Brunel平衡量表,根據病人的認知和平衡康復情況,對原計劃進行調整,制訂新的計劃。

1.2.4.7 結案:對干預現狀再次評估

于干預3個月末病人復查時,攜帶填好的康復計劃卡,并再次填寫MoCA量表、Brunel平衡量表,收集病人的各項評價指標,結束干預,結案。

1.3 評價工具

在干預前收集病人的一般資料、MoCA量表和Brunel平衡量表得分,同時分別在干預1個月末及干預3個月末采用MoCA量表和Brunel平衡量表進行評價。

1.3.1 一般資料調查表

病人的一般資料調查表包括病人的社會人口學資料和疾病相關資料2部分內容,社會人口學資料包括性別、年齡、居住環境、醫療費用支付方式等;疾病相關資料包括吸煙史、飲酒史、既往史、CO中毒程度等。照顧者信息調查主要包括年齡、性別、與病人關系。

1.3.2 MoCA

MoCA由加拿大Nasreddine等[15]制定,2007年我國王煒等[16]將其譯成中文版,量表共涵蓋注意與集中、執行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力8個認知領域,共11個檢查條目,總分30分,得分越低,認知功能越差,MoCA評分<26分,說明病人有認知功能損害(接受文化教育時間<12年,總分加1分)[4]。重測信度為0.86,Cronbach′s α系數為0.82,具有較好的信度和效度。目前,該量表主要用于老年人和腦卒中病人認知功能障礙的測評[16]。

1.3.3 Brunel平衡量表

Brunel平衡量表是由布魯內爾大學設計,中山醫院引進并翻譯測評腦卒中病人動態平衡功能狀況的量表。該量表各領域及總分的重測信度和同質性信度均高于0.8。該量表包括坐位平衡(3個條目)、站位平衡(3個條目)和行走平衡(6個條目)三大領域,共12個條目。條目由易到難遞進,從病人能力可達到的某條目開始評估,當其不能通過某條目時,評估結束。每個條目有3次通過機會,每個條目通過得1分,不通過得0分,總分12分[17]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究中對照組和試驗組各脫落3例,對照組因失去聯系退出研究2例,因并發遲發性腦病再次入院脫落1例;試驗組因時間負擔退出研究1例,因更換家屬脫落1例,去外地退出1例。因此,納入分析的樣本量各37例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組MoCA評分比較(見表3)

表3 兩組MoCA評分比較 單位:分

2.3 兩組Brunel平衡評分比較

兩組不同時間點Brunel平衡評分組內兩兩比較,結果顯示,兩組干預1個月與干預前、干預3個月與干預前、干預3個月與干預1個月Brunel平衡評分比較,差異有統計學意義(P<0.05),表明兩組Brunel平衡評分隨著時間的變化越來越好,見表4。兩組Brunel平衡評分比較,見表5。

表4 兩組Brunel平衡評分比較[M(P25,P75)] 單位:分

表5 兩組不同時間點Brunel平衡評分組內兩兩比較

3 討論

3.1 家屬參與式個案管理能有效提高CO中毒病人的認知水平

認知功能障礙是由各種原因造成的語言、知覺、感覺、記憶等功能的損害[18],有15%～40%的CO中毒病人會出現長期的認知功能障礙[19],給家庭和社會造成了沉重的負擔[20]。本研究結果顯示,試驗組MoCA評分高于本組干預前及對照組(P<0.05)。說明家屬參與式個案管理模式的實施有利于提高病人的認知水平。分析原因可能是:首先,個案管理是一個持續的動態的過程[21],從病人入院即進行動態的評估,制定相應的訓練計劃,并對實施效果再次評估,通過反饋意見和實施效果重新制定新的、有針對性的、個性化的計劃并實施,對病人認知功能的恢復有較好的促進作用。其次,家屬在研究過程中起到了聯絡員的作用[7],家屬的積極參與和配合,有利于個案管理師更準確地評估病人訓練的情況,并與個案團隊共同制定個性化的康復訓練計劃,家屬參與還可以對病人的訓練起到陪伴、督導、教育的作用,提高病人訓練的依從性,幫助病人認知功能的恢復。最后,通過每周日微信上傳認知訓練卡,可以看到同伴訓練情況來督促自身的訓練,同時加強病友之間的交流和信息分享,促進自身認知功能的提高。

3.2 家屬參與式個案管理可改善病人的平衡功能

急性CO中毒病人可能發生蒼白球缺血壞死、腦白質脫髓鞘、大腦皮質局灶性功能障礙等病理改變[22],導致病人出現站立不能、步態不穩等運動功能失調的表現,嚴重影響病人的生活質量。本研究結果顯示,兩組干預后平衡功能較干預前有明顯提高,干預1個月試驗組平衡功能較對照組有明顯提高(P<0.05),但干預3個月兩組平衡功能比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明家屬參與式個案管理在干預1個月提高了病人的平衡功能,但干預3個月效果不明顯。分析原因可能是:首先,高壓氧吸入10 d為1個療程,2個療程之間休息3 d,連續治療2個療程[23],本研究中病人住院時間大多為3周左右,在院期間依據病人的平衡功能受損情況實施家屬參與式個案管理有助于提高病人的平衡功能,即1個月末試驗組平衡功能優于對照組;其次,本研究納入的研究對象為輕中度CO中毒病人,病人病情較輕、恢復快,干預3個月末兩組病人平衡功能大多能達到正常水平;最后,病人出院后活動量增多,有利于平衡功能的恢復,導致兩組病人3個月末平衡功能評分差異無統計學意義。

4 小結

家屬參與式個案管理模式的核心是以病人為中心的整體護理[24],在護理過程中,通過家屬參與,多學科團隊進行動態評估,改善病人的認知功能和平衡功能,提高病人鍛煉的依從性,增進病人和家屬的親情溝通。但因時間、人力和病例的局限,本研究只選取了1所醫院住院的輕中度CO中毒病人,在未來可考慮開展多中心、大樣本的CO中毒病人的隨機對照研究,特別是針對重度CO中毒病人和CO中毒遲發性腦病病人,以評價家屬參與式個案管理在CO中毒病人康復中的應用效果。