基于循證的質量改進項目對產后尿潴留精準識別的效果

張煥芳,陳 云,劉 冰,江紫妍,任紅燕

廣州醫科大學附屬第三醫院,廣東510150

產后尿潴留是產后常見并發癥,目前國內正常產后尿潴留發生率為12%,而鉗產者可達25%～30%,陰道分娩產后尿潴留發生率為1.7%～17.9%[1]。隨著我國三孩政策的放開,高齡孕婦、高危孕婦的增加,妊娠期尿潴留、妊娠期壓力性尿失禁的發生率隨之增加。妊娠和分娩是導致產后尿潴留的根本原因,其發病機制尚不完全明確,即使是一過性的膀胱過度膨脹,也會導致膀胱逼尿肌發生不可逆的損害,若未盡早識別干預,可引起排尿不暢,影響子宮收縮,導致產后出血;持久的尿潴留還會引起一系列的并發癥,如泌尿道感染、腎盂腎炎、腎積水、尿失禁及骨盆疼痛等,同時給產婦增加了心理負擔[2-3]。產后尿潴留的早期預防是關鍵,而目前的研究主要集中在診斷和治療上。但由于產婦對預防尿潴留認知欠缺、醫護人員對尿潴留病人識別重視不足、缺乏系統的證據臨床轉化過程等,對產后排尿困難病人多在產后6 h留置尿管,引流出的尿量多為(896.00±161.41)mL[4]。本研究旨在將精準識別有產后尿潴留高危因素病人的證據應用于陰道分娩產婦中,檢驗其在促進早期識別產后尿潴留病人,避免膀胱過度/持久膨脹、減少尿潴留發生中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次證據應用的場景為廣州某三級甲等綜合性醫院產科病區,證據應用前后分別納入陰道分娩后有尿潴留高危因素的病人112例(2021年5月—2021年10月)、136例(2021年11月—2022年6月)。本研究中有尿潴留高危因素的病人指有產后尿潴留獨立危險因素及相對危險因素的病人[5],包括產鉗助產、會陰側切、分娩鎮痛、年齡>35歲、第2產程延長等。證據應用前112例產婦,年齡24～36(31.15±5.26)歲;孕周37～41(34.57±2.18)周;第2產程時間(7.56±3.25)h;產次1～4(2.50±1.00)次;受教育程度:小學2例,初中8例,高中15例,本科及以上87例;產時失血量(450±350)mL。證據應用后136例產婦,年齡22～38(30.15±5.26)歲;孕周37～40(33.57±2.16)周;第2產程時間(6.56±2.55)h;產次1～4(2.50±1.30)次;受教育程度:小學5例,初中10例,高中13例,本科及以上108例;產時失血量(475±450)mL。證據應用前后產婦年齡、孕周、第2產程時間、產次、受教育程度、產時失血量比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 確定臨床問題

采用基于循證證據的持續質量改進模型[6]作為研究路徑,通過證據獲取、現狀審查、證據引入和效果評價4個階段將證據轉化為臨床實踐。此研究經過醫院倫理委員會審核,倫理批號:醫倫快審〔2020〕第196號。

根據證據臨床轉化PIPOST原則[7]。證據應用的目標人群(P1):順產產婦。干預措施(I):1)產婦尿潴留高危因素評估;2)出入量管理(產程中、產后2 h、產后轉入病區后);3)產婦心理指導;4)疼痛的管理(產程中硬膜外鎮痛、產后會陰疼痛);5)產后膀胱高度評估。證據應用的實施者(P2):產科護士、B超醫生、病人及家屬。結局(O):過程指標、結局指標。應用場所(S):重癥孕產婦救治中心(高危孕產婦收治率80%～90%)。證據資源類別(T):指南、系統評價、推薦實踐、證據總結、專家共識。

1.3 組建團隊

建立循證核心小組,包括2名接受過系統循證實踐方法學培訓、具有循證實踐經驗的導師,負責指導證據檢索、證據評價、證據應用;1名科護士長,負責部門協調與統籌安排;1名病區護士長負責推進證據應用與過程質控;1名盆底專科護士、1名B超醫生,協助提供技術支持;1名產房護士、3名高危產科護士,負責證據應用與資料收集。

1.4 檢索證據

1.4.1 文獻檢索

按照金字塔“6S”證據模型[7],檢索BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南網(National Guideline Clearing House,NGC)、PubMed、ScienceDirect、Web of Science、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫。英文檢索式為:("urinary retention"OR"bladder retention"OR"bladder and voiding dysfunctions")AND("vaginal delivery"OR"postpartum")AND("risk factors"OR"influence factors"OR"relative factors")。中文檢索式為:(“尿潴留”OR“膀胱潴留”OR“膀胱排尿功能障礙”OR“排尿困難”)AND(“陰道分娩”OR“產后”OR“順產”)AND(“危險因素”OR“影響因素”OR“相關因素”)。檢索時限為建庫至2022年6月1日,檢索關于產后尿潴留的研究,不包括未公開發表刊物及灰色文獻,語言限定為中文、英文。經篩選后獲取全文,若檢索結果為會議論文或無相關數據,則通過郵件與作者聯系以獲取資料,并以滾雪球的方式對納入研究的參考文獻進行追蹤,避免文獻遺漏。

1.4.2 文獻納入標準

1)文獻類型:病例對照研究或隊列研究,所涉及樣本量不低于50例,檢索語言為中英文。2)診斷依據:顯性(或全部)尿潴留定義為陰道分娩后6 h或剖宮產后取出留置尿管6 h內不能自發性排尿;隱性(或部分)尿潴留定義為通過導尿或膀胱超聲掃描評估膀胱殘余容積大于150 mL[8]。3)結局指標:文獻原始數據提供比值比(OR)及95%置信區間(CI)或經數據轉換可獲得OR值及95%CI。

1.4.3 文獻排除標準

患有泌尿系統疾病或腎病的產婦;重復文獻及2次文獻;原始數據缺失、無法利用的文獻。

1.5 納入證據及臨床審查指標(見表1)

表1 納入證據及臨床審查指標

1.6 資料收集

1)現場調查法。產婦轉入病區后,由管床護士、當班組長/護士長一同評估病人膀胱高度,可獲得指標1的執行情況。2)查看病歷法。通過護理文書中記錄的護理措施,獲得指標2、指標3的執行情況。3)問卷調查法。采用循證小組制定的順產產后評估表在產婦排尿后、護士床邊交接班時調查指標4的執行情況,順產產后評估表包括尿潴留史、產程情況、產后情況3個維度,涉及產程時間、分娩鎮痛、分娩體位、陰道助產、會陰損傷、膀胱高度與排尿相關癥狀評估(膀胱充盈度、B超殘余尿等)、排尿方式、膀胱測壓等。

1.7 證據引入

1.7.1 分析障礙因素

采用魚骨圖分析每條審查指標,確定障礙因素為:1)監察力度不夠;2)醫護人員對膀胱高度評估方法及評估能力不足;3)護士對證據認識不足,對產后尿潴留過度關注“產后6 h”節點;4)疫情防控限制陪護人,護士工作繁忙未能及時攙扶陪伴產婦下床排尿,護工協助產婦排尿的積極性不高;5)科室工作流程中僅有發生尿潴留后的處理指引,缺少尿潴留評估、預防指引;6)科室間合作不夠,產程中未注意減少產后尿潴留發生的高危因素;7)科室無護士可操作的膀胱殘余尿檢查B超機。

1.7.2 采取變革行動

1.7.2.1 開展產后尿潴留預防及處理相關培訓

1)組織產房、產后區相關人員學習產后尿潴留預防及處理理論知識,并進行理論考核;2)組織助產士、護士學習正確評估膀胱高度,并通過接收病人進行實例考核;3)在交接班時由循證小組成員審查證據的執行情況,確保各審查指標能有效執行。

1.7.2.2 制定產后尿潴留預防及處理方案

組織產房護士長、盆底康復中心負責人、B超室醫生、科護士長,結合科室特點、醫院條件,為順產產婦共同制定產后尿潴留預防及處理方案。1)產程中出入量的管理,做好入量(口服量、補液量)、出量(尿量、陰道出血量)及產后產婦排尿情況評估(自主排尿、一次性導尿)。2)識別尿潴留高危因素,評估膀胱高度、排尿意愿及排尿環境。評估產婦是否存在產鉗助產、會陰側切、分娩鎮痛、年齡>35歲、第2產程延長導致尿潴留發生的高危因素。產婦膀胱充盈度評估方法為由臍正中下逐指叩診,每處連續叩擊2下或3下,同時詢問產婦有無尿意,產婦最初感覺叩診有尿意處即為腹部叩診膀胱高度。輕度充盈為叩診膀胱頂部仍在恥骨聯合以下;中度充盈為叩診膀胱頂部仍在恥骨聯合以上,等于或低于臍恥連線中點;重度充盈為叩診膀胱頂部在臍恥連線中點以上,等于或低于臍平面。產婦自我排尿意愿評估時可用手輕壓膀胱區有尿意為輕微尿意,自我感覺想排尿為較強尿意,膀胱區感覺非常脹痛,感覺尿已經到了尿道口而不能自行排出為強烈尿意。出入量評估時評估產婦在產程中、產后2 h出入量是否平衡(尤其是產后出血病人,需特別關注)。排尿環境評估時評估產婦在床上/床邊排尿是否有隱秘的排尿環境、是否調整姿勢便于產婦排尿、如廁排尿防跌倒措施是否落實。

1.7.2.3 集束化預防與干預措施

1)對于評估有產后尿潴留高危因素的膀胱輕度充盈產婦,應在入病房2 h內(產后4 h)督促并指導病人解小便(家屬陪同),予上身抬高(半坐臥位、蹲位等),未解小便者需采取措施,如熱敷膀胱區、聽流水聲、花灑沖淋會陰部,遵醫囑采用開塞露塞肛、新斯的明穴位注射、中頻治療、針灸;對于部分會陰傷口疼痛導致精神緊張的病人,可以給予會陰冷敷(硫酸鎂、冷敷貼等鎮痛);膀胱中度充盈者,入病房1 h內(產后3 h)督促產婦排尿;膀胱重度充盈者,入病房30 min內(產后2.5 h)督促產婦排尿,排尿困難者遵醫囑予以留置尿管。一旦發現尿潴留,應盡早行盆底刺激治療,夜間可用中頻治療;必要時留置尿管2 d或3 d,每次治療后動態復查膀胱壓力變化及殘余尿。對于部分尿潴留病人,指導其養成2次排尿習慣,即病人在排尿后,站或坐2～5 min再次排尿,這樣可增加膀胱的排尿效應,減少殘余尿。指導病人每天行盆底功能鍛煉(縮肛運動、凱格爾運動),收縮陰道肌肉并保持5 s,然后放松,重復此動作20次以上。2)B超監測膀胱殘余尿監測,持續監測病人排尿情況至產后48 h,如有特殊情況,將持續追蹤至產婦排尿情況恢復正常。3)排尿相關癥狀評估,包括排尿躊躇、尿流慢、排尿中斷、腹壓排尿、尿流散、尿不盡感、需要立即再次排尿、排尿后淋漓不盡、位置依賴性排尿。尿量評估,用量杯測量排出的尿量,并評估與膀胱高度是否吻合。若病人出現以上癥狀需再次進行膀胱殘余尿檢查。4)采用膀胱測壓法評估產后尿潴留留置尿管病人拔管時間,當膀胱測壓值≥20 mmH2O(1 mmH2O=9.807 Pa)時,建議拔除導管。

1.7.2.4 完善產婦安全管理

1)產婦入病房后評估跌倒風險,包含下床如廁時是否有人攙扶、產婦生命體征與體力情況、通道是否通暢、是否有輔助活動工具。2)科室備飲水量杯,方便病人測量飲水量;備一次性使用帶刻度女性便盆,方便不能下床產婦及時排尿、測量尿量。3)培訓護工、在職護士及進修護士,協助無家屬陪伴的產婦如廁,預防跌倒。4)購置移動輸液架助行器,指導產婦正確使用,并告知家屬正確的攙扶方法。

1.8 效果評價

1.8.1 研究對象

2021年11月—2022年6月對136例有產后尿潴留高危因素的產婦進行二次審查。

1.8.2 評價指標

1.8.2.1 過程指標

1)膀胱高度評估[21]的準確率,能準確評估膀胱高度標記為“Y”,不能準確評估膀胱高度標記為“N”;2)尿潴留病人留置尿管率=尿潴留病人中留置尿管病例數/尿潴留病例數×100%;3)尿潴留病人留置尿管后引流出的尿量;4)尿潴留早期干預后留置尿管時長(h)。

1.8.2.2 結局指標

1)產后尿潴留高危病人識別率:產后尿潴留高危病人識別率=單位時間內產后尿潴留高危病例數/總病例數×100%;2)產后尿潴留發生率:產后尿潴留發生率=(顯性尿潴留病例數+隱性尿潴留病例數)/總病例數×100%。

1.9 統計學方法

2 結果

2.1 膀胱高度評估準確率、產后尿潴留高危病人識別率、產后尿潴留發生率(見表2)

表2 證據應用前后膀胱高度評估準確率、產后尿潴留高危病人識別率、產后尿潴留發生率比較 單位:例(%)

2.2 留置尿管率、留置尿管后引流出尿量、留置尿管時長

證據應用前后尿潴留病人留置尿管者分別為23例(82.14%)、9例(60.00%),兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。證據應用前后留置尿管后引流出尿量、留置尿管時長比較見表3。

表3 證據應用前后尿潴留病人留置尿管后引流出尿量、留置尿管時長比較

3 討論

3.1 循證實踐的實施規范了醫護人員對產后尿潴留高危因素病人的評估

在數據庫中可檢索到大量產后尿潴留文獻,其預防措施包括加強產程中產婦排尿情況的觀察、護士重視產后尿潴留宣教,但是預防有產后尿潴留高危因素病人發生尿潴留的研究較少[22]。本研究通過循證實踐,使有產后尿潴留高危因素病人的評估趨于規范,明確了評估內容、評估時間節點及對應的干預措施。產后尿潴留發生的危險因素貫穿于產前、產時、產后管理整個過程中。因此,對產婦住院期間的管理可有效避免孕產婦膀胱長時間處于過度充盈狀態,減少膀胱逼尿肌收縮乏力與膀胱功能障礙,近期可減少產后顯性、隱性尿潴留的發生,亦可降低對膀胱遠期功能的損傷。循證實踐后順產產婦膀胱高度評估準確性提高到78.68%,仍存在護士對部分產婦膀胱高度評估與實際排尿量/導尿量/膀胱殘余尿量存在差異。膀胱高度評估方法簡單易行、無創,但準確性相對較低[23],在臨床中僅作參考。而B超檢查可連續、動態監測膀胱殘余尿量,能預防和減少產后尿潴留的發生,尤其能識別隱性尿潴留產婦,避免對有產后尿潴留高危因素病人處理不到位或過度處理。但由于受子宮大小的影響,B超用于膀胱內殘余尿量測定的準確性尚有爭議[24]。建議膀胱高度評估與B超監測殘余尿相結合,以更準確地判斷膀胱內尿液量。

通過循證實踐使產后尿潴留病人留置尿管發生率下降、留置尿管后引流出的尿量降低、留置尿管時長縮短。盡早識別有產后尿潴留高危因素的產婦,及時采取干預措施可減少膀胱過度膨脹時間、降低對膀胱逼尿肌的損傷,采用簡易膀胱測壓法評估產后尿潴留病人拔除尿管時間,減少了經驗性留置尿管和反復重插尿管造成的尿路感染,縮短了病人住院時長。

3.2 循證實踐的實施提高了產后尿潴留高危病人的識別率

產后尿潴留一般是顯性尿潴留,隱性尿潴留易被忽視。通過精確評估產婦出入量、產后膀胱高度、B超監測膀胱殘余尿及產婦排尿后相關癥狀的評估,本研究中產后尿潴留高危病人的識別率由66.96%上升到100.00%,隱性尿潴留例數增加,但無統計學意義。隱性尿潴留產婦尿潴留癥狀不典型,不易被發現,不利于產后盆底功能恢復,導致泌尿系感染、漏尿、壓力性尿失禁等問題,嚴重影響生活質量。故有效識別有產后尿潴留高危因素病人,及時采取干預措施可篩查出隱性尿潴留病人,避免發展為顯性尿潴留。

3.3 產后尿潴留的預防需從預防孕期尿潴留開始

妊娠期尿潴留發生率暫無流行病學數據,易被忽視,正常妊娠期間急性尿潴留多發于妊娠早中期,發病高峰在妊娠第9周～第16周[25-27]。孕期尿潴留、妊娠期壓力性尿失禁易造成孕婦泌尿系感染、生殖道感染、皮膚破損、膀胱功能障礙、膀胱破裂,導致胎盤胎膜感染、流產。而妊娠期及分娩期女性排尿問題可繼發產后、更年期婦女盆底功能障礙,使該問題成為威脅女性健康的障礙因素。因此,早期認識和治療尿潴留對確保妊娠安全及避免女性生命全周期并發癥的發生至關重要。

4 小結

本研究將基于循證的質量改進項目應用于產后尿潴留病人中,有效提高了臨床護士識別產后尿潴留高危病人的能力,提升護士評估產婦膀胱高度的準確性,有效降低了產后尿潴留的發生,同時減少了尿潴留病人留置尿管后引流出的尿量,縮短了尿潴留早期干預后留置尿管時長,避免膀胱過度膨脹,減少了產婦因尿潴留帶來的不適和住院時間的延長。