信息-動機-行為技巧模型在腦卒中病人延續護理中的應用進展

金 婕,鐘美容,李芯睿,陳玉崟

1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院,廣西530011;2.廣西中醫藥大學

腦卒中病人康復周期較長,由于受國家醫保政策及醫療條件的限制,大部分病人出院后選擇回歸家庭自我康復,因缺乏居家康復的相關知識、技能以及對健康的自我管理信念,病人易出現倦怠、消極等不良情緒和行為,進而影響康復進程[1]。研究表明,對出院腦卒中病人實施科學的延續性護理是促進康復、改善預后、降低再入院率的重要手段[2-3]。然而,我國目前的延續護理尚未形成統一規范的理論模式,病人居家康復行為未能達到預期效果[4]。信息-動機-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)作為行為改變理論模型,通過對病人居家康復知識、康復動機及康復技能和自我效能的綜合干預,可促使病人居家健康行為發生預期改變、維持并鞏固,最終改善健康結局[5-6]。本研究從IMB模型的起源與發展、在腦卒中病人延續護理中的應用情況及未來展望進行綜述,旨在為深入開展腦卒中等慢性病病人的延續護理模式提供參考。

1 IMB模型的概述

1.1 IMB模型的起源與發展

IMB模型是由美國學者Fisher等[7]于1992年在艾滋病研究中首次提出,其早期研究主要集中于不同地域、不同人群艾滋病預防行為等內容,并已證實該模型能改善艾滋病高危人群不良行為習慣[8-9]。近年來,IMB模型在國內外已得到廣泛應用,其研究內容由艾滋病的預防逐步延伸到亞健康人群、慢性病病人及術后病人的自我管理、健康教育以及并發癥管理等方面[10-12],是一種較為理想的疾病管理干預模型,目前在“行為改變”研究領域享有盛名[13-14]。

1.2 IMB模型的理論框架

IMB模型主要由信息、動機、行為技巧3個核心因素組成,各因素之間相互作用、相互影響,共同促使個體行為發生改變[7]。其理論模型框架見圖1。IMB模型認為,當個體信息的儲備累積到一定程度時可促使動機的增加,而動機的增加反過來又可以促使個體對信息的需求;當信息的累積和動機的增加達到一定水平時,就可以激活行為技巧來達到促使行為改變的目的。若行為改變發生所需的行為技巧相對簡單時,信息和動機也可直接對行為改變產生影響[7,15-16]。但Wells等[17]認為,IMB模型3個核心因素之間存在一種動態的“循環”關系,見圖2,而不是傳統的線性模型,這意味著需同時針對信息、動機、行為技巧3個組成部分實施干預。

圖1 IMB模型理論框架圖[文獻來源:趙媛,王燕,廉軍孝,等.中華護理雜志,2014,49(8):952-956]

圖2 改良IMB循環模型圖[文獻來源:Wells A,Allen-Brown V,Alam N,et al.Public Health Pract(Oxf),2021,2:100079]

2 IMB模型在腦卒中病人延續護理中的應用

延續護理是優質護理服務的一部分,是促進腦卒中病人居家康復的重要環節[18]。近年來,我國對腦卒中病人延續護理的研究日益增多,護理模式主要有基于Omaha系統的延續護理模式[19]、基于NNN-鏈接的延續護理模式[20]、基于4C的延續護理模式[21]以及基于IMB模型的延續護理模式[22]等,形式多樣、種類繁多,但尚未形成統一規范的理論模式。與其他理論相比,IMB模型不僅可以根據其理論來驗證行為背后影響因素之間的關系,也可以基于該模型為病人制定科學性、個性化的干預措施,提供循證依據并轉化為干預實踐[5-6],促使其行為發生改變、維持并鞏固,從而提高延續護理的整體效果,具有較好的應用價值。

2.1 實施方式

IMB模型是對信息、動機、行為技巧3個核心因素實施綜合干預,干預措施包括信息的整合及傳輸、基于動機訪談制定并修訂個性化行為改變方案、提供客觀的行為技能以維持并鞏固自我效能。

2.1.1 信息干預

通過面對面溝通,在文獻檢索的基礎上,根據腦卒中病人最新進展,編制《病人信息需求表》[12,23],全面評估病人對疾病及康復知識的掌握程度,找出知識的薄弱環節,針對薄弱環節對病人進行信息傳輸。與傳統健康教育相比,IMB模型更注重對病人現有疾病知識水平的評估,并根據最佳實踐證據整合信息并傳輸,為病人行為改變提供理論基礎。

2.1.2 動機干預

該部分借鑒了理性行為理論對動機的理解[24],根據病人行為轉變的5個不同階段進行針對性的動機訪談[12,23,25]。1)無意圖期。了解病人對居家康復的心理狀態與需求,找出影響行為的因素。2)意圖期。引導病人增強居家康復的健康意識,幫助其樹立信心。3)準備期。協助病人制定個性化行為改變方案。4)改變期。協同病人對自身行為轉變效果進行評估,根據評估結果不斷修訂行為方案。5)維持期。利用家庭及社會資源,建立有利的康復環境,以維持計劃長期有效實施。此階段重視個人、家人等社會資源的共同參與以及對行為轉變效果的再評價、對行動方案的再修訂。

2.1.3 行為技巧干預

制定《康復訓練計劃表》[23]或《康復訓練記錄表》[25],采用團體教育或一對一指導的方法,對病人進行系統化、可操作性的客觀行為技能指導,并通過電話、微信、QQ等隨訪方式對病人居家康復行為進行督導,鼓勵病人將良好的健康行為融入日常生活中,維持并鞏固癥狀管理的自我效能,最終改善健康結局。

2.2 實施效果

2.2.1 提高治療依從性

IMB模型作為行為改變理論模型,在提高病人居家治療依從性方面顯示出了較好的效果。Ameri等[26]對伊朗克爾曼市122例20歲及以上的人類免疫缺陷病毒感染者/艾滋病病人進行基于IMB模型的健康教育,可有效地促進艾滋病毒/艾滋病病人的飲食依從性,但對藥物及身體活動的依從性較差。在此基礎上,王萍等[22]構建基于IMB模型的延續性護理模式用于腦卒中溶栓術后病人,6個月后采用Morisky編制的服藥依從性量表及功能鍛煉依從性量表評價效果發現,基于IMB模型的延續護理模式能有效提高腦卒中病人出院后服藥及康復鍛煉依從性。這與趙媛等[12]的研究結果一致,進一步證實了基于IMB模型對促進病人行為改變的有效性。將其應用于延續性護理,通過反復信息干預、針對性的動機訪談、個性化的行動方案,并借助社會支持系統對其行為進行監督、指導,能更好地幫助病人建立良好的健康信念,維持較好的自我效能感,從而提高其治療依從性。

2.2.2 促進神經功能恢復

腦卒中病人在急性期住院治療后,70%～80%的病人遺留有不同程度的運動、認知、吞咽等功能障礙,嚴重影響其生活質量[27]。王萍等[28]組建IMB研究團隊,采用信息干預、動機干預、行為技巧干預的護理模式對腦卒中溶栓術后出院病人實施延續性護理,與常規護理比較,其美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(MRS)得分低于對照組,而Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)、Barthel日常生活能力量表(BI)、簡明健康狀況簡表(SF-36)得分則明顯高于對照組,提示以IMB模型為理論基礎制訂的延續性護理方案,可以促進腦卒中溶栓術后病人神經功能及肢體運動功能的恢復。周建儀等[29]對腦卒中病人實施以IMB為模型的延續護理,干預6個月后NIHSS評分明顯降低,這與王萍等[28]的研究結果一致。除此之外,其蒙特利爾認知評估量表(MoCA)中的視空間與執行功能、命名、注意與計算力、語言功能、抽象思維、延遲記憶力和定向力得分均高于入院時,說明基于IMB模型的延續護理模式可以促進腦卒中病人神經功能及認知功能的恢復。在吞咽功能方面,黃雪儀等[25]得出以IMB模型制定延續護理干預措施,可有效改善腦卒中伴吞咽障礙病人的吞咽功能及營養狀況的結論。因此,醫護人員可以利用IMB理論模型,從信息、動機、行為技巧3個方面對出院腦卒中病人實施干預,引導其更客觀地分析自身的健康行為狀態,掌握正確的居家康復知識、技能,以提高病人居家康復自我管理能力,促進神經功能恢復,最終提高生活質量。

2.2.3 減少疾病復發及居家護理風險

劉延錦等[30]采用IMB模型對酒精依賴腦卒中病人實施IMB健康教育,能引導病人降低對酒精的心理渴求,自覺控制對酒精的依賴,1年復飲率為20%,優于洪云軍等[31]調查結果。朱李艷等[32]將基于網絡化動態管理的IMB模型用于腦卒中病人的院外管理,通過多元化的教育方式讓個體獲取正確的健康知識及技能,幫助其樹立正確的健康信念,提高病人的風險感知、醫療應對和自我管理能力,能降低病人跌倒、燙傷等居家護理風險的發生率并提高其問題處理能力。說明基于IMB模型的延續護理可以促使個體改變不良的生活方式,建立良好的行為并自覺維持,在減少疾病復發和居家護理風險方面能發揮重要作用。

2.2.4 提高主要照顧者的照護水平及自我效能

腦卒中病人出院回歸家庭后,其家屬承擔主要的照顧任務,照顧者的照護水平將直接影響病人的康復進程及日常生活質量[33]。趙宏宇等[34]構建基于IMB模型腦卒中病人家庭照顧者延續護理方案,內容包括腦卒中的危險因素、先兆癥狀、安全用藥等疾病知識;照護者自我效能感、自我調節能力、獲取社會資源和支持能力以及居家照護各項技能等內容,具有一定的科學性、可行性和實用性。趙雅娜等[5]對38例缺血性腦卒中病人的主要照顧者實施以互聯網為載體的IMB模型護理干預模式,發現該模式能給予照顧者更好的照護技能及心理支持,提高其綜合照顧能力和獲益感,從而進一步提高病人居家康復的效果。Pitthayapong等[35]同時對腦卒中病人及其照顧者進行IMB模型的延續性護理干預,能提高照顧者的照護技能和病人的自我管理能力,改善病人預后。提示醫護人員在為病人實施延續護理的同時也應將其家庭照顧者作為重點關注人群,采取有效措施提高其身心健康水平和照護能力,以使病人及其照顧者能獲得更好的客觀技能和自我效能感,進一步加速病人的康復進程。

3 IMB模型在腦卒中病人延續護理中的研究展望

IMB模型作為行為改變理論模型,在健康行為和疾病康復領域中發揮著重要作用[15-16],將其應用于腦卒中病人的延續護理,對病人居家健康行為有較好的促進作用,但目前國內學者對其預測模型、干預內涵、標準體系建設的研究還不夠深入,未來可從這三方面進行研究。

3.1 構建預測模型

韓國學者Kim等[36]構建了基于IMB模型的腦卒中病人自我管理預測模型并進行驗證,得出腦卒中病人自我管理能力與腦卒中知識、態度、社會支持及自我效能感呈正相關的結論,但是該研究存在單中心研究、女性病人參與比例較低等局限性,其有效性需進一步驗證。因此,未來可基于IMB模型構建符合中國國情的腦卒中病人自我管理預測模型,并在此基礎上開發腦卒中病人自我管理警報系統,幫助病人出院后在用藥、飲食、康復鍛煉、風險防范等方面進行有效的自我管理預測和提醒,以更好地提高病人居家治療依從性、促進神經功能恢復,減少疾病復發和護理風險。

3.2 優化干預內涵

盡管基于IMB模型的延續護理模式在腦卒中病人居家康復行為改變中得到了較好的應用,但目前國內對IMB模型的3個核心因素的內涵研究仍存在不足。信息干預方面,研究者對病人信息需求的評估多采用自行編制的問卷調查表,具有較強的主觀性,由于編制方法、條目、計分方式等存在差異性,對變量的詮釋可能出現偏差,從而影響問卷的信效度[37]。未來研究者可在循證醫學的指導下,合理編寫腦卒中病人延續護理信息需求問卷調查表,并驗證其信效度。

動機干預方面,研究者對于動機訪談的具體內容和方式涉及較少,且未對病人行為改變的效果進行動態評估及行動方案的調整,這可能與護士缺乏動機訪談以及人力資源不足等因素有關,這對維持延續護理方案長期有效實施可能造成不利影響[11]。下一步可進行動機訪談等相關知識的深入學習,并進行動機訪談的質性研究以及行動方案標準化構建等方面的研究,以提供更個性化和切合實際的行動方案。

行為技巧方面,缺乏對病人日常居家康復行為有效的監管措施,盡管目前國內“互聯網+”延續護理的研究較多,但仍存在具體方案設置主觀,缺乏合適的理論指導,未形成完整成熟的“互聯網+”延續護理模式等不足[38],值得在未來的研究中進一步探討,構建標準化的基于IMB模型的延續護理智慧平臺。

3.3 形成標準化體系

延續護理標準化服務模式是近年新興的護理管理模式,可為慢性病病人提供系統化、標準化、持續性的優質護理服務,并可提高醫院的社會服務能力[39]。我國護理標準體系起步晚、需求大、發展快,從行業發展需求而言,護理標準化體系建設是護理學科整體發展狀況的重要衡量維度[40]。基于IMB模型的延續護理模式從信息、動機、行為技巧3個方面,采用循證、動機訪談等方法進行評估、方案擬定與實施、效果評價,符合國家標準化管理委員會2018年2月6日發布的《GB/T 13016-2018標準體系構建原則和要求》。因此,研究者可在優化干預內涵的基礎上構建并形成延續護理標準化服務體系,以滿足人民群眾日益增長的健康需求。

4 小結

《“健康中國2030”規劃綱要》[41]指出,要推進老年醫療衛生服務體系建設,推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭。因此,構建科學性、規范化、標準化的延續護理模式對慢病病人居家康復,改善其健康結局至關重要?；贗MB模型的延續護理模式可提高腦卒中病人居家治療依從性、促進神經功能恢復,減少疾病復發和護理風險,但仍存在不足,未來可進一步優化內涵,構建符合我國國情的預測模型并形成標準化流程,為深入開展腦卒中等慢性病病人的延續護理模式提供參考。