三位一體護理結合改良引導認知訓練在腦梗死血管性認知障礙病人中的應用

李海蘭,范 琳,吳玉琴

南京醫科大學附屬泰州人民醫院,江蘇225300

血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是指腦血管疾病發病后血管狹窄或閉塞導致腦血流不足所致的認知功能衰退現象,為腦梗死病人常見并發癥,臨床以言語失調、認知障礙、執行力減弱伴抑郁、冷漠等精神癥狀為主要表現[1]。認知康復是改善VCI病人認知功能或表現的主要治療措施,但既往臨床采取的認知康復訓練多缺乏系統性和針對性,且多數病人在居家期間出現護理斷層及依從性降低現象,導致康復療效難以保障[2]。三位一體護理是以病人為中心,通過醫院、社區及家庭三方相互合作、密切交流,為病人提供線上及線下無縫隙專業護理服務,實現護理整體性、個體性及連續性的護理模式,在高血壓、糖尿病等慢性疾病居家康復領域具有明顯成效[3]。改良引導認知訓練是在常規訓練基礎上,結合個體差異和情況,并綜合多種與認知訓練相關的項目制定全方位訓練計劃,以促進病人整體康復進程[4]。為保障腦梗死VCI病人康復的針對性和連續性,本研究將對其應用三位一體護理聯合改良認知訓練進行干預,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法選取本院2020年12月—2022年12月100例腦梗死VCI病人為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組和試驗組,各50例。納入標準:1)年齡34～75歲;2)經CT或核磁共振(MRI)確診為腦梗死,且蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale,MoCA)<26分;3)首次發病者;4)認知功能損害與血管病有關;5)病人知情并自愿參與本研究。排除標準:1)嚴重肝、腎損害等并發癥;2)合并惡性腫瘤者;3)無法配合治療或檢查者。對照組,男24例,女26例;年齡34～75(58.58±2.04)歲;文化程度:初中以下26例,高中及以上24例;美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分:重度16例,中度20例,輕度14例。試驗組,男22例,女28例;年齡38～78(59.19±1.96)歲;文化程度:初中以下28例,高中及以上22例;NIHSS評分:重度14例,中度22例,輕度14例。兩組病人基本資料比較,差異無統計學意義,具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準,審批號:23500801。

1.2 干預方法

兩組病人均接受常規藥物治療(如降壓藥、降血脂藥物、神經營養藥物等)及物理治療(如日常生活訓練、平衡訓練、運動控制和學習等,每天1次,每次40 min,每周訓練5 d)。對照組實施常規護理和傳統認知訓練。常規護理包括入院健康教育、住院康復引導和心理護理,出院后通過電話隨訪掌握康復情況和訓練情況,并告知病人定時復查。傳統認知訓練包括:1)命名訓練,識別生活用品卡片;2)倒數計數,從10～0計數;3)倒數星期,從星期日倒數至星期一;4)識別顏色數字卡片;5)計算100以內隨機加減運算。每次訓練時間為30 min,每天1次,每周6次,共8周。試驗組實施三位一體護理及改良引導認知訓練模式,具體如下。

1.2.1 改良引導認知訓練

1.2.1.1 制定訓練方案

該方案以現存認知問題為導向,首先依據MoCA對病人認知功能和缺損情況進行現狀評定,并將病人認知障礙維度劃分為視空間障礙、命名和執行障礙、注意力和計算力障礙、語言障礙、抽象能力障礙、記憶力障礙、定向力障礙8個方面。最后在查閱相關文獻[5-6]基礎上,分析各維度障礙的特點、表現,參考既往學者[7]的研究,將傳統認知訓練項目進行改良,制定各維度認知缺損病人相適宜的訓練內容,具體見表1。

表1 改良引導認知訓練方案

1.2.1.2 具體實施

干預前根據MoCA評估結果明確病人當前存在的認知障礙維度和表現,開展相應的訓練項目,訓練于每天午飯后30 min進行,持續8周。具體干預方法:1)視覺追蹤,將1～20在紙上隨意書寫,讓病人將數字按大到小的順序連線;2)迷宮游戲,出示多條雜亂的道路,讓病人找出正確起點到終點的道路;3)拼圖游戲,出示1張由12張小卡片組成的拼圖,拼圖圖案包括景物、人物、動物,打亂后讓病人復原拼圖,完成畫面;4)看圖識物,出示相應圖片,內容可涵蓋動物、食物、風景、物品等,讓病人說出圖片中實物的名字;5)短文復述,給病人讀1個100字左右的故事后,讓病人回想故事并復述內容;6)畫鐘訓練,引導病人將訓練者告知的時間用鐘表形式畫出來;7)模擬超市購物,引導病人說出附近的超市地點,并描述路線圖,告知所購買物品價格,讓病人想象去購買物品、付錢、計算花費和找零的場景。8)識物分類,出示涵蓋生活用品、食物、衣物、動物、人物等的圖片,打亂圖片順序,讓病人說出圖片名字并按照類別進行分類。

1.2.2 三位一體護理模式

在查閱文獻[8]的基礎上對腦梗死VCI病人居家康復護理、認知訓練依從性相關因素進行歸納分析,最后結合現況調查結果,貫穿三位一體護理核心要點,制定涵蓋醫院-社區-家庭等層面的一體化護理內容,具體如下。

1.2.2.1 醫院

1)健康教育:在醫院多媒體大廳通過集體講座形式進行,時間為30 min,其中音樂放松5 min,知識教學20 min,體驗分享5 min。2)音樂放松:將生活風景、運動鍛煉、活動娛樂等圖片制定成多媒體片段,并配以文字“生命在于運動”“笑一笑十年少,一天三笑容顏俏”,結合愉悅風格的背景音樂,采用感受式音樂介入法,現場播放并指導病人欣賞。3)知識教學:通過圖文結合形式為病人講解疾病知識,包括腦梗死發病原因、腦梗死后VCI表現、治療和預防、認知功能訓練的項目、流程和作用、堅持訓練的重要性和注意事項、血壓與血糖控制的重要性、隨訪項目和意義。4)體驗分享:挑選10例病人進行1 min課程感想、體會的分享,并引導病人提出相關建議,由護士總結。5)出院準備:制作院外康復指導手冊,該手冊內容包含認知訓練的所有項目、訓練工具準備的介紹(物品、圖片、文字)、飲食、環境安全指導、用藥等方面,于出院時發放,并提供相應知識講解和指導。隨后與社區服務中心建立聯系,將病人病情資料詳細傳輸,讓社區服務中心與醫院進行無縫銜接,與社區護理人員完成病人檔案、信息、康復情況和病情、認知功能訓練進度的對接。

1.2.2.2 社區

社區醫護人員收到病人檔案后,制定詳細社區隨訪計劃,內容為:每周進行家庭訪視,按照諾丁斯關懷理論[9]核心內容(榜樣對話-實踐過程-認可)對病人進行一對一交談,掌握病人居家訓練期間現存問題,共同探討對策,保障病人居家康復持續性和有效性,談話內容見表2。

表2 社區醫護人員與病人居家康復談話內容

1.2.2.3 家庭

選取1名家庭協管員(與病人關系親近且配合力和理解力良好),出院時對病人家庭協管員進行同步教育,培訓并考核固定照顧者,并發放認知功能訓練項目記錄單,分別記錄病人每周訓練項目、時間、病人主觀感受和情緒反饋,督促其完成相應居家護理項目和訓練事項,內容有:1)定期(每周3次)引導病人回憶既往印象深刻的事情并引導其記錄于日記本上。2)在病人手機設定服藥、訓練等事件鬧鐘,并于2周后逐漸減少鬧鐘頻率,提高病人記憶任務的難度。3)每日引導病人完成手工操作訓練,如拼圖、撿玻璃球等,由易到難。4)病情允許下,鼓勵病人做些日常家務勞動,如掃地、擦桌子、曬衣服等,提高生活自理能力。

1.3 觀察指標

1)采用NIHSS[10]與生活能力量表(Barthel)[11]評價兩組干預前、干預8周后神經功能與生活功能缺損程度。NIHSS包括7個維度,總分0～42分,分值越高代表病人神經功能受損情況越重。量表Cronbach′s α系數為0.74。Barthel由10個條目組成,滿分100分,分值越高表明生活能力越好。量表Cronbach′s α系數為0.76。2)干預前、干預8周后采用MoCA[12]和簡易智力狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]進行認知功能評定,MoCA包括視空間能力、執行能力、命名能力、注意力和計算力、語言能力、抽象能力、記憶力、定向力8個維度,總分30分,得分越高表明認知功能越好。量表Cronbach′s α系數為0.89。MMSE由記憶力、回憶能力、注意力和計算力、定向力、語言能力組成,總分0～30分,得分越高表明認知功能越好。量表Cronbach′s α系數為0.80。3)采用腦卒中病人生活質量評定表(Stroke Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)[14]評定兩組干預8周后生活質量,該量表包括5個維度,共24個條目,總分100分,分數越高表示生活質量越好。量表Cronbach′s α系數為0.88。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組神經功能和生活能力比較(見表3)

表3 兩組神經功能與生活能力比較 單位:分

2.2 兩組認知功能比較(見表4)

表4 兩組認知功能比較 單位:分

2.3 兩組SS-QOL評分比較(見表5)

表5 兩組SS-QOL評分比較 單位:分

3 討論

3.1 三位一體護理結合改良引導認知訓練對腦梗死VCI病人認知功能的影響

VCI病理機制主要為腦梗死導致的腦損傷和神經元缺失,是病人介于輕度認知障礙和癡呆發展的過程,屬于腦梗死病人中普遍且可逆轉的并發癥類型[15]。既往研究發現,VCI具有很高的致癡呆率,在康復早期注重并發癥的預防和早期康復訓練對延緩疾病進展,改善認知功能具有較高可行性[16]。本研究對兩組病人分別實施常規護理、傳統認知訓練和三位一體護理結合改良引導認知訓練,結果顯示,試驗組MoCA、MMSE評分均高于對照組(P<0.05),表明三位一體護理結合改良引導認知訓練具有更為明顯的優勢。分析原因為:傳統認知功能訓練內容形式單一且針對性差,常因病人個體需求和認知差異而影響康復效果,同時出院后的康復依從性難以追蹤,對病人長期認知康復存在阻礙。而本研究中改良引導認知訓練是以病人個體情況、認知受損程度及維度為依據,針對病人具體損害的認知區域和特征制定更具有針對性的個體化訓練內容,使病人認知功能各維度得到精準性康復。此外,腦梗死病人因腦功能受損,其信息處理能力和注意力也較弱,學習接受能力較差。因此,本研究干預方案針對中樞神經系統根源問題進行直接干預還能增加康復效率,使病人在反復訓練中逐漸恢復功能并重點改善該項功能。而三位一體護理通過將醫院內護理服務延伸至社區及家庭,對病人護理進行一體化管理,充分調動醫院醫護人員、家庭照護者及社區醫護人員主觀能動性,對保障病人康復有效性和持續性具有重要作用[17]。

3.2 三位一體護理結合改良引導認知訓練對腦梗死VCI病人神經功能、生活能力和生活質量的影響

腦梗死神經功能缺損是腦缺血后神經元損傷的體現,重塑神經功能,改善肢體功能,提升其生活質量作為臨床病人康復期基本目標。本研究結果顯示,試驗組NIHSS評分低于對照組,Barthel評分及SS-QOL評分高于對照組(P<0.05)。分析其原因為:本研究改良引導認知訓練根據病人各功能障礙特點制定詳細的康復計劃,能增強大腦皮層的細胞活性,增強中樞神經系統功能,加快受損神經細胞的修復,促進皮質功能重建,有效阻止損傷后功能障礙區的擴大并提高神經系統的興奮性和靈敏性[18]。同時認知訓練中還涉及日常生活環節,通過不斷訓練能有效提升其日常生活的適應性與獨立能力。此外三位一體護理的具體實施中,醫院內健康教育能有效幫助病人掌握認知訓練知識,激發居家康復訓練的信心,有效提升病人自我管理能力,增強病人康復積極性。社區護理側重于在社區醫療機構基礎上,組織醫護人員對病人完成出院后生理、心理干預,以促進病人良好心理狀態和自我效能的維持。而家庭護理是借助病人親屬力量將醫院和社區衛生服務延伸至日常生活,實現無間斷、無縫隙護理,進而改善病人整體生活質量。

4 小結

腦梗死VCI病人發病后中樞神經系統和認知狀態仍具有重塑與恢復的可能,抓住康復時機經合理訓練與精心調護可有效促進改善療效。本研究改良引導認知訓練能有效修復或重組受損的大腦回路,進而恢復認知技能,促進神經系統和生活能力的改善,且融合三位一體護理模式后,能使康復訓練的有效性和連貫性得到保障,進而提升康復效果,可作為病人延續性康復與構建和諧醫患關系的重要途徑。然而本研究因資源有限,干預時間和周期較短,缺乏對病人遠期效果評價和追蹤,未來還將延長干預時間并納入更多樣本量進行研究,為本研究結果提供更多依據。