IVF/ICSI-ET周期移植非優(yōu)質(zhì)胚胎的結(jié)局分析

陳一文，謝中亞，卜志勤，畢鋇鋇，胡琳莉

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心,鄭州 450052)

輔助生殖周期中最重要的步驟之一是將胚胎從實驗室移植到母體子宮,胚胎移植(ET)通常在卵裂期(取卵后的第3天)或囊胚期(取卵后的第5～6天)進行。近年來胚胎培養(yǎng)技術的發(fā)展使得胚胎可以在體外培養(yǎng)更長時間[1-2],將胚胎延長培養(yǎng)至囊胚期現(xiàn)已被廣泛使用。囊胚期胚胎與自然妊娠時胚胎植入子宮的發(fā)育時期相似,理論上改善了子宮內(nèi)膜和胚胎發(fā)育之間的同步性;此外,胚胎延長培養(yǎng)過程包含著對胚胎的進一步自然選擇,可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生積極的影響[3-4]。研究表明,與卵裂期胚胎相比,囊胚期胚胎具有更高的植入潛力,移植單個囊胚可以獲得較高的活產(chǎn)率和較低的多胎出生率[5]。然而,有學者認為囊胚培養(yǎng)并不是高效利用非優(yōu)質(zhì)胚胎的最佳選擇[6]。

胚胎質(zhì)量是輔助生殖成功的主要預測因素,胚胎質(zhì)量與胚胎植入率和妊娠結(jié)局之間的關系已經(jīng)得到很好的證實[7]。與優(yōu)質(zhì)胚胎相比,非優(yōu)質(zhì)胚胎在臨床上受到的關注較少,非優(yōu)質(zhì)胚胎被歸類為伊斯坦布爾共識中描述的Ⅲ級胚胎[8]。對于在取卵后第3天未形成優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎的患者,目前研究尚未明確其胚胎的最佳移植時期。因此,本研究回顧性分析本中心在取卵后第3天未形成優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎的患者資料,旨在比較非優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎在不同發(fā)育時期移植后的臨床妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局及產(chǎn)科并發(fā)癥差異,為臨床工作提供參考。

資料與方法

一、研究對象

本研究為回顧性隊列研究,收集2015年1月至2021年6月期間在鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受IVF/ICSI-ET助孕治療的患者臨床資料。

納入標準:(1)具備IVF/ICSI-ET助孕指征;(2)取卵后第3天未形成優(yōu)質(zhì)胚胎,胚胎形態(tài)學評級均為Ⅲ級;(3)行新鮮周期胚胎移植。

排除標準:(1)女方年齡≥40歲;(2)植入前基因檢測/診斷(PGT/PGD)周期;(3)苗勒管異常(子宮畸形);(4)其他可能影響妊娠結(jié)局的疾病:包括不良妊娠史、子宮內(nèi)膜異位癥、糖尿病、高血壓、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常、骨盆結(jié)核病史、風濕性免疫系統(tǒng)病史;

本研究初始納入1 724個周期,其中因未形成囊胚而取消移植的周期有1 064個,最終有660個移植周期納入研究。根據(jù)胚胎移植的時期分為卵裂期移植組(n=462)和囊胚期移植組(n=198)。

本研究通過鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核(批件號2022-KY-1031-002)。

二、研究方法

1.控制性促排卵和卵母細胞收集:應用促性腺激素(Gn)進行控制性促排卵,根據(jù)患者自身情況選擇促排卵方案,包括超長方案、長方案和拮抗劑方案。注射人絨毛膜促性腺激素(HCG,珠海麗珠)扳機,36～37 h后在陰道超聲引導下穿刺取卵,在解剖顯微鏡下確認卵-冠-丘復合體(OCCC)并收集在G-MOPS plus培養(yǎng)液(Vitrolife,瑞典)中,待一側(cè)卵巢OCCC收集完畢后用G-IVF plus(Vitrolife,瑞典)培養(yǎng)液洗3遍并置于放有G-IVF plus的培養(yǎng)皿中,在37℃、6%CO2、5%O2的培養(yǎng)箱內(nèi)進一步培養(yǎng)成熟。

2.體外受精及胚胎培養(yǎng):所有患者均在HCG注射后39～40 h進行受精。對于IVF患者,將優(yōu)化后的精子加入50 μl的G-IVF plus微滴培養(yǎng)液中,使精子濃度達到約10 000條/卵母細胞,精-卵共同培養(yǎng)在37℃、6%CO2、5%O2的培養(yǎng)箱5 h后,用內(nèi)徑150 μm的剝卵針機械剝離卵母細胞周圍的卵丘顆粒細胞,并將受精卵轉(zhuǎn)入含有G-1plus(Vitrolife,瑞典)培養(yǎng)液中,觀察并記錄第二極體排出情況。對于ICSI患者在取卵1 h后用80 U/L透明質(zhì)酸酶去除卵子周圍的顆粒細胞,在HCG注射后39～40 h行ICSI操作,ICSI操作結(jié)束后將卵母細胞轉(zhuǎn)入G-1plus培養(yǎng)液中,在37℃、6%CO2、5%O2的培養(yǎng)箱中進行胚胎培養(yǎng)。

3.胚胎質(zhì)量評估:胚胎質(zhì)量使用形態(tài)學標準進行評估。所有卵裂期胚胎都在第3天根據(jù)伊斯坦布爾共識[8]進行分級,基于細胞數(shù)量、形態(tài)和碎片含量,優(yōu)質(zhì)胚胎(Ⅰ級、Ⅱ級)指第3天細胞數(shù)超過6個、細胞形態(tài)均勻、碎片含量<20%,其余為非優(yōu)質(zhì)胚胎。細胞數(shù)少于3個及碎片≥50%的胚胎不納入此研究范圍。囊胚根據(jù)Gardner標準[9-11]進行分級,分級標準基于囊胚的擴張、內(nèi)細胞團的發(fā)育和滋養(yǎng)外胚層的外觀。可移植囊胚是指D5或D6的囊胚,內(nèi)細胞團或滋養(yǎng)外胚層至少有一項評分為B,將評分3BB及以上(AA/AB/BA/BB)定義為優(yōu)質(zhì)囊胚。

4.妊娠判斷:移植14 d后測血β-HCG,高于5 U/L為HCG陽性;移植35 d后超聲檢查,見孕囊及胎心搏動為臨床妊娠;流產(chǎn)是指臨床妊娠后妊娠28周前發(fā)生的妊娠丟失;早產(chǎn)定義為孕37周前分娩;低出生體重兒是指新生兒出生體重小于2 500 g;巨大兒是指新生兒出生體重大于等于4 000 g。

5.觀察指標:主要指標為HCG陽性率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率,次要指標包括流產(chǎn)率、多胎妊娠率以及妊娠期并發(fā)癥(妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病)發(fā)生率和新生兒結(jié)局(男性占比、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、低出生體質(zhì)量兒、巨大兒)。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、基本臨床資料比較

依據(jù)納排標準,本研究共納入660個移植周期,其中卵裂期移植組462周期,囊胚期移植組198周期。兩組女方年齡及女方年齡≤35占比、男方年齡、女方體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕類型占比以及基礎卵泡刺激素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)水平、移植日子宮內(nèi)膜厚度之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而囊胚期移植組患者的平均取卵周期數(shù)和移植胚胎數(shù)均顯著小于卵裂期移植組患者(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本臨床資料比較[(-±s),%]

二、臨床妊娠結(jié)局比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示,囊胚移植組的胚胎植入率顯著高于卵裂期移植組(P<0.001);囊胚移植組的HCG陽性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率也均高于卵裂期移植組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);兩組間流產(chǎn)率及多胎妊娠率無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),所有多胎妊娠均是雙胞胎(表2)。

表2 兩組患者的妊娠結(jié)局比較(%)

本研究擬行囊胚期移植的共計1 262個取卵周期,因未形成可移植囊胚而取消周期1 064個,周期取消率為84.3%(1 064/1 262);共2 654枚胚胎培養(yǎng)囊胚,第5天形成囊胚355枚,囊胚形成率為13.4%(355/2 654);第5天形成優(yōu)質(zhì)囊胚38枚,優(yōu)質(zhì)囊胚形成率為1.4%(38/2 654)。

三、不同取卵周期數(shù)患者妊娠結(jié)局比較

按取卵周期數(shù)將患者分為周期數(shù)≤2、周期數(shù)≥3進行分層分析,結(jié)果顯示:在取卵周期數(shù)≤2的患者中,囊胚期移植組HCG陽性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于卵裂期移植組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);兩組間的流產(chǎn)率及多胎妊娠率無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 取卵周期數(shù)≤2兩組患者的妊娠結(jié)局比較(%)

在取卵周期數(shù)≥3的患者中,囊胚期移植組與卵裂期移植組間HCG陽性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組內(nèi)均無多胎妊娠,兩組間流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 取卵周期數(shù)≥3兩組患者的妊娠結(jié)局比較(%)

四、臨床妊娠結(jié)局的多因素Logistics分析

采用多因素Logistics回歸模型校正混雜因素女方年齡、女方BMI、不孕年限和移植胚胎數(shù)后,分析胚胎移植時期對HCG陽性率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率的影響。結(jié)果顯示:對于總周期及取卵周期數(shù)≤2的患者,胚胎移植時期是HCG陽性率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率的獨立影響因素(aP<0.001);而對于取卵周期數(shù)≥3的患者,胚胎移植時期對HCG陽性率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率并無顯著影響(aP>0.05)(表5)。

表5 胚胎移植時期對妊娠結(jié)局的多因素Logistics回歸分析

五、產(chǎn)科并發(fā)癥和新生兒結(jié)局比較

卵裂期移植組和囊胚期移植組之間產(chǎn)科并發(fā)癥妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、前置胎盤的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);囊胚期移植組的早產(chǎn)兒發(fā)生率低于卵裂期移植組,但差異未達到顯著性水平(P>0.05);新生兒的男性占比、胎齡、出生體重、低出生體重兒發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率及出生身長在兩組基本相似,無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表6)。多因素Logistics回歸分析調(diào)整混雜因素(納入女方年齡、女方BMI、不孕年限、移植胚胎數(shù))后,結(jié)果顯示胚胎移植時期對產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率和新生兒結(jié)局無顯著影響(aP均>0.05)。其中前置胎盤發(fā)生例數(shù)較少,未得出確切可信區(qū)間(表7)。

表6 兩組患者的產(chǎn)科并發(fā)癥和新生兒結(jié)局比較[(-±s),%]

表7 胚胎移植時期對產(chǎn)科并發(fā)癥和新生兒結(jié)局的多因素Logistics回歸分析

討 論

隨著輔助生殖技術和胚胎培養(yǎng)技術的發(fā)展,囊胚移植正逐漸取代卵裂期胚胎移植,諸多研究表明囊胚有更高的植入率和活產(chǎn)率,特別是在第3天形成較多優(yōu)質(zhì)胚胎時,將胚胎延長培養(yǎng)至囊胚期為最佳方案[1,12-13]。2018年美國生殖醫(yī)學會(ASRM)委員會關于臨床輔助生殖中的囊胚培養(yǎng)和移植給出建議:在預后良好的患者中,囊胚移植與卵裂期胚胎移植相比可以提高活產(chǎn)率,鑒于囊胚的高著床率,應常規(guī)使用選擇性單胚胎移植以減少多胎妊娠[14]。Braga等[15]研究發(fā)現(xiàn)延長培養(yǎng)對于第3天形態(tài)不良的胚胎可能是不利的,但部分非優(yōu)質(zhì)胚胎仍具有繼續(xù)發(fā)育的潛能[16]。有研究[17]證實部分非優(yōu)質(zhì)胚胎可以培養(yǎng)形成優(yōu)質(zhì)囊胚并獲得較好的妊娠結(jié)局。目前針對非優(yōu)質(zhì)胚胎在不同發(fā)育時期移植的妊娠結(jié)局評估尚缺乏高質(zhì)量的研究,我們也無法預測哪些卵裂期胚胎將發(fā)育成可供移植的囊胚。為此,本研究回顧性分析了過去6年間在本中心第3天未形成優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎的患者資料,比較不同發(fā)育時期胚胎新鮮移植后的妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局和產(chǎn)科并發(fā)癥的差異。

本研究中,有1 262個取卵周期擬行囊胚期移植,其中1 064個周期因在第5天未形成可移植囊胚而取消,周期取消率為84.3%;2 654個卵裂期胚胎進行囊胚培養(yǎng),共形成囊胚數(shù)為355個,非優(yōu)質(zhì)胚胎的囊胚形成率為13.4%。研究結(jié)果顯示,囊胚期移植組的臨床妊娠率顯著高于卵裂期移植組(50.0%vs.22.3%,P<0.001),囊胚期移植組的活產(chǎn)率也高于卵裂期移植組(40.9%vs.16.2%,P<0.001)。這與鄒林兵等[18]研究結(jié)果相一致,在首次IVF-ET治療獲得的全部胚胎為非優(yōu)質(zhì)胚胎的周期中,移植囊胚期胚胎的臨床妊娠結(jié)局優(yōu)于卵裂期胚胎。另外,本研究表明兩種移植方案的多胎妊娠率和流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異,這與2022年Cochrane數(shù)據(jù)庫更新的綜述相一致:沒有任何證據(jù)表明新鮮囊胚和卵裂期胚胎移植的流產(chǎn)率、多胎妊娠率有差異[1]。

為進一步研究比較在不同取卵周期中兩種移植方案的優(yōu)劣,我們將患者按取卵周期數(shù)分為取卵周期數(shù)≤2、取卵周期數(shù)≥3進行分層分析。結(jié)果顯示,在取卵周期數(shù)≤2患者中,囊胚期移植組HCG陽性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于卵裂期移植組,進一步行多因素Logistics回歸分析校正混雜因素女方年齡、女方BMI、不孕年限和移植胚胎數(shù)后,結(jié)果發(fā)現(xiàn)胚胎移植時期是HCG陽性率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率的獨立影響因素。這與新英格蘭雜志上一項研究[19]結(jié)果一致,該研究表明在36歲以下女性中接受第一次或第二次IVF時移植囊胚期胚胎比移植卵裂期胚胎的臨床妊娠率更高。而在取卵周期數(shù)≥3患者中,兩組間HCG陽性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義,多因素回歸分析顯示胚胎移植時期未顯著影響到此類患者的臨床妊娠結(jié)局。這與潘璠等[20]研究結(jié)果一致,對于第3天均為非優(yōu)質(zhì)胚胎的患者,單囊胚移植與單卵裂期胚胎移植相比妊娠結(jié)局無明顯差異。我們的結(jié)果表明,對于取卵周期數(shù)≤2的患者,移植囊胚期胚胎較卵裂期胚胎相比可以獲得更好的妊娠結(jié)局;而取卵周期數(shù)≥3的患者囊胚期移植和卵裂期移植所產(chǎn)生的妊娠結(jié)局相似,這表明囊胚移植并不能給這類患者帶來更優(yōu)的妊娠結(jié)局,因此,考慮到周期取消的風險及患者的心理負擔,在臨床上對于其進行卵裂期胚胎移植可能是相對較優(yōu)的選擇。本研究同時比較了卵裂期移植及囊胚期移植成功分娩的新生兒結(jié)局及產(chǎn)科并發(fā)癥,結(jié)果顯示兩組新生兒的男性占比、胎齡、出生體重和身長之間的差異無統(tǒng)計學意義,兩組早產(chǎn)兒、低出生體重兒、巨大兒的發(fā)生率相似,兩組間母親產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。多因素回歸模型調(diào)整混雜因素后分析顯示胚胎移植時期未顯著影響到新生兒結(jié)局及產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率。這與先前的隊列研究結(jié)果一致,在來自澳大利亞、日本和加拿大的三項研究[21-23]中,胎盤并發(fā)癥(前置胎盤和/或胎盤早剝)與囊胚移植無關。由瑞典學者進行的回顧性研究[24]也顯示,在囊胚移植后出生的胎兒中沒有發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的風險增加[OR=0.97,95%CI(0.72,1.31)。當然本研究中的樣本量較少,未來仍需要擴大樣本量開展較大型的回顧性隊列研究甚至隨機對照研究對此進行深入探討。

本研究也存在一些局限性,作為在單中心進行的回顧性研究,符合納排標準的樣本量有限,且本研究中一些結(jié)局數(shù)據(jù)是通過電話隨訪獲得的,可能存在回憶偏倚。另外,本研究未統(tǒng)計累積妊娠結(jié)局,故需要更多的證據(jù)來了解胚胎不同移植時期是否會影響累積妊娠率和累積活產(chǎn)率。

綜上所述,本研究表明對于IVF/ICSI-ET周期第3天未形成優(yōu)質(zhì)胚胎的患者,移植囊胚期胚胎較卵裂期胚胎可獲得更好的妊娠結(jié)局,但在取卵周期數(shù)≥3的患者中移植囊胚期胚胎與卵裂期胚胎的妊娠結(jié)局無顯著差異;此外,兩種移植方案的新生兒結(jié)局和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率相似。因此,本研究結(jié)果支持第3天均為非優(yōu)質(zhì)胚胎的患者常規(guī)選擇囊胚期胚胎移植方案,但對于此類患者中取卵周期數(shù)≥3的患者可選擇卵裂期胚胎移植方案,從而降低其周期取消風險。