2型糖尿病中醫臨床路徑病案質量評價與控制分析

王曉朋，曹玲玲，徐翠翠

1.濱州市沾化區古城鎮衛生院，山東濱州 256801；

2.濱州市沾化區中醫院，山東濱州 256800

根據世界衛生組織糖尿病病因學分型體系，糖尿病主要有4 種，而在臨床中，2 型糖尿病最多，也叫消渴病，對于中老年患者、有家族史的患者和肥胖患者的健康都會受到不同程度的影響。2 型糖尿病是目前世界范圍內最常見的慢性疾病之一，它發病隱匿、癥狀多數不顯著、并發癥較多、致殘率較高，已嚴重危害人類健康。自20 世紀90 年代以來，臨床路徑是臨床診療規范化管理的新模式，已經被更多醫療機構所接受，在內科、外科、婦產科、兒科、康復科都已經得到了廣泛的應用。而在此之中，中醫干預路徑在工作中可以遵循以中醫為基礎進行診斷和治療，對改善患者疾病問題有較好作用。目前，國內對糖尿病的治療和控制效果并不令人滿意，消渴病的中醫臨床路徑的運用，能夠起到改善醫療質量的作用，減少住院時間，減少醫療費用和醫療資源耗費，提高醫生工作效率等目標。

1 中醫臨床路徑概述

臨床路徑這一先進臨床管理模式，就是要以患者為中心，降低醫療資源的浪費，規范醫生的醫療行為，增加患者滿意度等作用。因而臨床路徑在歐美、日本和其他發達國家已經有了較快發展和普及。我國從20 世紀90 年代后期引入臨床路徑以來，目前已用于多數西醫醫院，然而，中醫臨床路徑在臨床中的研究和應用還比較少。中醫臨床路徑就是在臨床路徑和中醫學相結合的基礎上，對中醫某一疾病制訂標準化的診療方案，中醫特色明顯，并可推廣應用于中西醫結合領域。在這一階段中，因為國家對于中醫藥事業逐漸給予了更多關注，促進中醫臨床路徑研究。截至目前，通過國家中醫藥管理局制定發布的中醫臨床路徑已突破300 個[1-2]。并經數所醫院臨床驗證，中醫臨床路徑的推行，可以減少住院時間，減少住院費用，提升醫院運營效率，增加患者滿意度。2 型糖尿病是世界范圍內最常見的慢性代謝性疾病，它的特點是發病率和致殘率都很高，致死率高，已經嚴重地影響人們日常生活。臨床路徑的運用可以改善患者的治療效果，降低治療費用等，因此，實施2 型糖尿病的中醫臨床路徑已勢在必行，它對于優化2 型糖尿病的治療方案有著重要的指導意義。

2 中醫臨床路徑病案質量控制在2 型糖尿病中的作用

2.1 有利于縮短患者住院時間、減少醫療費用

相關研究顯示，以病歷質控為核心的臨床路徑管理能顯著縮短住院時間，減少住院費用，這也許與醫院信息系統存在結構式的關系、導航指向之流程圖及路徑圖電子臨床路徑，能標示并給出路徑類別、進入與溢出條件、規范住院天數及費用控制標準，實現了臨床路徑進、改、退的簡單便捷途徑。醫生執行該模式后，減少不必要環節，檢查項目少，從而增強臨床路徑管理成效[3-4]。

2.2 有利于提高患者滿意度

有臨床研究結果表明，臨床路徑管理的開展，可切實提高患者的滿意程度，應用價值明顯高于傳統模式[5]。這主要是由于，臨床路徑管理，將病歷質控當作核心，將電子病歷當作基礎，使得臨床各項醫護工作，更加標準化、規范化、精細化，有助于和諧護患關系的構建，促進醫療質量的進一步提升，減少治療費用，縮短住院周期，以此使患者對臨床工作的滿意程度大幅度提升。

2.3 對病歷書寫質量的影響

臨床文獻資料報道臨床路徑質控工作開展期間，采用病歷信息系統，不管是質控小組，還是其他質量管理科室，都可以快速、準確地獲取患者的入院和病程記錄，以便控制病歷質量，對于醫療核心制度、臨床路徑的開展，進行全方位分析，對病歷書寫實時監管，從而進一步提高病歷質量，加強質控效果。

3 2 型糖尿病的防治現狀

2 型糖尿病以全身性代謝異常為主，因體內胰島素分泌異常造成的，引起營養物質，糖、蛋白質、脂肪的代謝失常，繼而造成血中葡萄糖過高，不能吸收，通過尿液完成排泄。臨床治療此疾病，經歷了很長周期，當前，不僅可以控制疾病發展，還可降低再住院率，減少治療費用。可知，積極開展疾病管理意義十分重大。臨床路徑管理是對病癥治療過程的規范化，必須根據模式化路線，開展相關工作，從而使患者從住院至出院實行流水式管理，在患者入院后，及時指導其接受常規體檢，掌握其基本病情，告知臨床治療方案。組織本院的護理專家，藥學專家、心理學專家，營養師，主治醫師，經過臨床會診后，制訂出科學化、專業化、系統化的管理方案，積極借鑒國內外先進經驗，從而減少住院費用化，縮短住院時間，提升質量，減少不良事件的出現，對控制病情上，應用價值非常顯著[6]。過去傳統的臨床路徑管理，由于醫生或治療組之間存在差異，在同一所醫院中，對同一病癥的治療方案也會存在差異。

4 2 型糖尿病在診療中現存問題

4.1 分級診療指征界定不清

當前，我們國家實行的分級診療體制還不是特別完善，人們的分級就診意識不強，雖然有關糖尿病臨床診治的文件報告中，已經明確劃分了“上轉”及“下轉”的范圍，但是相關的轉診要求相對模糊，沒有清晰界定疾病轉診的臨床規定。首先，各層級醫院部門針對疾病轉診標準還沒有達成共識，所以不能于政策性文件內作出統一界定；其次，因為缺少恰當合理的利益分配制度，各大醫療機構之間呈現出了無序競爭的現象，最后造成“上轉容易下轉難”的問題。

4.2 患者隨訪欠規范

我國在有關防治2 型糖尿病的指南中提出[7]，對此類患者需按時隨訪，定期檢測其血壓、血糖、血脂、體質量、尿常規等指標變化，各季度還需檢查足背動脈、糖化血紅蛋白、周圍神經病變等情況。因為患者對糖尿病相關知識的掌握不充分，治療依從性不高，致使其血脂、血糖、體質量等指標控制不理想，而穩定血糖是預防慢性合并癥、改善患者生活質量的重要措施。有關文獻提示，在糖尿病監測隨訪期間，運用全科團隊服務模式可獲得較為滿意的臨床效果，能夠較大程度上提高患者對疾病知識的掌握程度，并使其血糖等代謝指標得到很好地改善。我國糖尿病者多、病程時間長、合并癥多、監測指標多，容易造成醫護人員和患者忽略日常監測的必要性，或者不按時檢測隨訪。

4.3 基層人才資源匱乏

全科醫師作為人民群眾身體健康的重要堅守者，為人們提供高效、系統、科學、專業、全面的醫療衛生服務。通過持續探索與實踐，現階段的全科醫師團隊建設得到了大幅度推進，但是相較于日益提升的醫療需求，其在質量、數量、人才培養機制等方面，還存在各種各樣的不足。所以，應對全科醫師實施繼續學習培訓，在糖尿病臨床指南中合理引入電子臨床路徑，促使全科醫師在開展臨床診療工作時，可以隨時隨地獲取所需信息資料。此外，在臨床教學中融入臨床路徑理念，同時和住院部醫生規范化培訓、臨床護理帶教進行有機結合，從而發揮出加強醫護工作者職業意識、實踐技能、綜合素質的目的。

5 質量控制在臨床路徑管理中的特征

通過中醫臨床路徑對2 型糖尿病患者實施質量控制和管理，主要目的是使醫療過程變得更加規范，避免各類疾病患者在不同醫務人員的治療干預下體現出明顯差異性，使得護理、診斷以及治療工作更加合理化、專業化、標準化，而質量控制在這一過程當中發揮了非常重要的促進與監管作用。在2型糖尿病中醫臨床路徑當中，質量控制的應用體現出了下面幾個特征[8]：①完整性。根據2 型糖尿病患者的具體狀況，積極探尋能夠實現成本-效益的最理想應對方案；②時效性。明確2 型糖尿病的標準住院時間，即14 d 或以下，和相關檢查項目；③協作性。對內分泌科室和其他部門的橫向、縱向關聯進行有機協調，對2 型糖尿病中醫臨床路徑開展期間參與人員的診療工作進行嚴格規范；④滿意度。有效把控質量，不但能夠提升2 型糖尿病的醫療水平，并且還能夠預防各種并發癥的出現，可以增加醫務人員和患者對臨床路徑的信心；⑤效益性：通過應用臨床路徑，能夠降低各個患者之間的差別、規范治療時間，進而減少治療成本，從而及時地發現、改善質量管理中面臨的問題。

6 2 型糖尿病中醫臨床路徑病案質量措施

在實行2 型糖尿病中醫臨床路徑時，相關人員可從下面幾點入手，從而來提高質量控制的有效性。

6.1 上級領導加強對臨床路徑的重視

中醫臨床路徑為醫院內各個科室、學科和專業之間共同配合完成診療工作的模式，特別是對于2型糖尿病，其合并癥涵蓋了神經內科、心臟病、腎病、眼科、皮膚病等諸多科室和專業學科，所以，如果其中一個階段受阻，都將妨礙整個臨床路徑的順利完成。醫院負責人必須對臨床路徑予以關心和重視，多學科相互合作，構建有效的各科協調交流的渠道，制定相應的獎勵與約束制度，以確保臨床路徑每個階段都在約定期限與條件下實現。

6.2 對臨床路徑診療過程的控制

6.2.1 醫患之間加強溝通與理解 開展中醫臨床路徑的時候，一定不可以忽略和諧醫患關系的構建，醫護人員應加強和患者的積極有效交流。2 型糖尿病屬于一種慢性病癥，患者對于疾病的發生存在恐懼、焦慮、擔憂等心理問題。在住院階段，相關醫務人員可以嚴格遵循臨床路徑的規定，深入、詳細地進行每日的治療護理操作，按時間框架和疾病的不同適時和患者交流相關情況、方案和進展，不僅從一定意義上實現了患者的知情權，使其對醫護人員更加信任，并且增加了患者和醫護人員溝通的機會，良好有效的交談能夠促進中醫臨床路徑的順利開展，提高醫生和患者對臨床過程人員的信任。醫患良好的交流機制，是保證醫學路徑質量的有效手段之一，可以保證治療過程和醫學途徑間不致出現很大的偏差，進而減少醫院費用，減少住院費用，增加治療效率，降低醫患矛盾，增強患者信心。

6.2.2 加強診療方案的質量控制 當前醫院執行的2型糖尿病中醫臨床路徑，是針對疾病情況建立出的一種科學化、專業化、合理化的診療形式，得到了廣大醫護人員的肯定，患者從入院到出院的整個過程，都按照這一形式提供診療服務。但是，這種診療模式還存在相應的不足。多年來，臨床對2 型糖尿病進行治療期間，醫護人員已經養成了自己的習慣，臨床路徑的開展就表示需改變已形成的習慣。對此，臨床實施中醫臨床路徑時，應從患者入院到出院，診療過程當中，將病歷質控作為重點，在計算機系統中儲存其個人檔案，書寫病歷的過程中，由科室質控人員負責整個過程，建立督查小組，每個星期抽查1 次病歷，及時發現問題，并進行糾正，在病歷記錄當中，須包含案例入院本次研究的內容；病程記錄時，應涵蓋根據臨床路徑標準開展工作的整個過程，并根據相關表單，制定分期，或議程的開展情況及效果；評價臨床路徑目標的達成情況；如疾病有變異，應詳細記錄，并全方位分析。病歷質控期間，醫護人員應積極落實臨床路徑，實時記錄患者情況。出院當天，責任護士要書寫并優化病歷，將其交給科室主任和質控人員，完成審核后，簽字確認[9]。

6.2.3 對診斷、治療、檢查的質量控制 2 型糖尿病中醫診斷路徑通過完善了對病情的檢查，明確降糖藥品和糖尿病并發癥藥品的應用，明確了2 型糖尿病日常護理工作方法和檢查項目的使用，嚴格規定了護理過程等，從而減少了護理過程的障眼術、主觀隨意性等，同時實施了三級查房制、病歷審查制度等，以便于對已進入臨床路徑的患者從檢查、診斷、監護、檢查、住院費用、醫療時間等各個環節進行質量控制，從而提高了臨床質量，直到所有患者檢查出院、病歷出科[10]。

6.2.4 對變異情況的質量控制 臨床路徑是對具體患者的變化進行即時監測，對變化狀況做出及時處理，以便改善治療效果，同時針對臨床路徑的問題給出具體的解決方法，從而優化2 型糖尿病中醫診斷途徑。不但能夠對中醫臨床路徑的開展質量進行有效把控，另外還對臨床路徑后續實施提供客觀有利的質量控制參考[11-12]。

6.2.5 對時間的質量控制 通過對整個醫院流程的分階段管理，如對治療時間、結果回報時間、處理檢驗結論的時機和計劃制定、查房時機、問診時間、與患者交流時機等的管理，以降低對醫院時間患者無效的等待時間，進而實現降低治療時間、減少醫院時間的目的，從而帶動了整個醫院效益的整體提升。

7 結束語

在病案質控基礎上實施臨床路徑管理，收到了較好成效，患者比較容易接受，其設有專業質控人員，強化病歷監控，科室主任可以不定時地進行抽查，對不合理之處進行整改，使管理的質量可控，更細致和精準。