褪黑素對早發(fā)性卵巢功能不全的臨床療效及機制研究

楊 婷, 王曉紅, 李 怡

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 婦產科, 陜西 西安, 710038)

早發(fā)性卵巢功能不全(POI)是指女性40歲之前由于卵巢中的卵泡破壞或耗盡而發(fā)生卵巢功能衰竭,可表現(xiàn)出一系列癥狀,例如月經紊亂和性欲減退[1-2]。當年齡小于40歲的女性出現(xiàn)停經或稀發(fā)月經4個月,且間隔4周連續(xù)2次卵泡刺激素(FSH)水平高于25 U/L, 即可診斷為POI[3]。POI發(fā)病機制復雜,可能與遺傳因素、免疫疾病、醫(yī)源性因素(放療、化療等)、不良生活習慣和特發(fā)性因素有關[4-5]。既往研究[6]顯示, POI在普通女性人群中的發(fā)病率為1%～2%, 近年來呈上升趨勢。褪黑素是一種主要由大腦松果體合成的神經激素,但生殖腺器官(如睪丸和卵巢)也能合成褪黑素[7]。研究[8]顯示,褪黑素可以延緩卵巢衰老,調節(jié)卵巢生物節(jié)律,促進卵泡形成,提高卵細胞質量和受精率。作為卵巢卵泡中的自由基清除劑,褪黑素有助于卵母細胞成熟、胚胎發(fā)育和顆粒細胞黃體化[9-10]。本研究基于前瞻性隨機對照研究方法探討褪黑素對POI的臨床療效及其相關機制,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院婦科門診收治的100例POI患者作為研究對象,POI的診斷參照2016年歐洲人類生殖和胚胎學學會發(fā)布的指南[3]。納入標準: ① 首次診斷時年齡<40歲者; ② 月經過少或閉經至少4個月者; ③ 間隔4周以上的2次測量中,FSH>25 U/L者。排除標準: ① 已知或懷疑妊娠女性,哺乳期女性; ② 合并自身免疫性疾病者; ③ 合并慢性疾病(腎臟疾病、肝臟疾病、高血壓病、充血性心力衰竭、腦血管或心血管疾病)者; ④ 患有乳腺癌或性激素依賴性惡性腫瘤者; ⑤ 先天性生殖器官發(fā)育異常者,治療史包括卵巢切除術、子宮切除術、放療、化療等; ⑥ 正在接受可能影響月經周期或卵巢功能的藥物治療或針灸治療等,或過去3個月內參加過可能影響生殖系統(tǒng)的其他臨床試驗者; ⑦ 對研究藥物過敏者; ⑧ 抽煙或飲酒者。根據(jù)隨機對照原則將入選患者分為對照組和試驗組,每組50例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準,所有患者已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)激素替代療法: 患者于月經第5天(月經未來潮者于彩超監(jiān)測子宮內膜厚度<5 mm時)開始口服戊酸雌二醇片(Bayer拜耳), 2 mg/d, 連續(xù)21 d, 并于服用戊酸雌二醇片的第12天時開始加服地屈孕酮片(Abbott雅培), 10 mg/d, 連續(xù)10 d。試驗組在對照組治療基礎上聯(lián)合應用褪黑素,患者每晚睡前口服褪黑素片(湯臣倍健), 2 mg/d。2組患者均連續(xù)用藥3個月經周期,為1個療程。

1.3 采血和血清性激素、氧化應激指標水平檢測方法

治療前的采血日為患者月經后2～4 d(自然月經周期或藥物輔助月經來潮周期),治療后的采血日要求子宮內膜厚度<5 mm, 卵泡直徑<10 mm, 不符合要求者將被剔除。對照組有5例患者不符合要求被剔除,試驗組有3例患者不符合要求被剔除。早晨9點前采集患者空腹肘部靜脈血5 mL, 室溫靜置1 h或4 ℃過夜,之后將樣品4 ℃下離心分離血清,通過羅氏自動化模塊分析系統(tǒng)檢測血清中FSH、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)和抗米勒管激素(AMH)的基礎水平。若不能當天上機檢測,血清應保存于-20 ℃(不超過30 d)或-80 ℃(不超過60 d)環(huán)境,禁止反復凍融。分別使用活性氧(ROS)檢測試劑盒(化學熒光法)、總抗氧化能力(T-AOC)檢測試劑盒(比色法)檢測血清ROS、T-AOC水平,試劑盒均購自南京建成生物工程研究所,檢測時嚴格按照說明書要求進行操作。

1.4 觀察指標

① 主要觀察指標: 治療前和治療1、3、6個月后血清FSH水平。② 次要觀察指標: 治療前和治療1、3、6個月后血清LH、E2、AMH、ROS、T-AOC水平,月經改善情況。③ 安全性指標: 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能,不良反應發(fā)生率。④ 月經改善情況: 治療6個月后(從開始服藥治療時計算),對患者月經情況進行電話隨訪或當面溝通。參照既往研究[11]制訂月經改善的評估標準: 無效,指月經量、持續(xù)時間、月經周期均無改善; 有效,指月經量、持續(xù)時間、月經周期有所改善; 顯效,指月經量、持續(xù)時間基本正常,月經周期恢復正常; 痊愈,指月經量、持續(xù)時間、月經周期均正常。有效率=(有效+顯效+痊愈)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 基本資料比較

2組患者年齡、BMI、月經周期和生育要求比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 治療前后血清性激素水平比較

治療前、治療1個月后, 2組FSH、LH、E2、AMH 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療3、6個月后,試驗組FSH水平低于對照組, E2和AMH水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療后, 2組患者FSH、LH、E2、AMH 水平均表現(xiàn)為時間依賴性改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者治療前后性激素水平比較

2.3 治療前后血清氧化應激指標水平比較

治療3、6個月后,試驗組ROS水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療1、3、6個月后,試驗組T-AOC水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療后,試驗組ROS、T-AOC水平均表現(xiàn)為時間依賴性改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療后不同時點,對照組ROS、T-AOC水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者治療前后血清氧化應激指標水平比較

2.4 治療后月經改善情況比較

治療6個月后,對照組、試驗組患者月經改善有效率分別高達96.00%、98.00%, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組患者治療6個月后月經改善情況比較[n(%)]

2.5 安全性評價

與治療前比較, 2組患者治療6個月后的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢測結果均無明顯改變。治療過程中, 2例患者出現(xiàn)服藥后乳房脹痛(對照組和試驗組各1例),停藥后癥狀均可逐漸緩解。2組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

POI是一種少見的婦科疾病,其特征是卵巢卵泡減少,激素分泌過多[2]。相關研究[12]稱POI的患病率為0.9%～1.2%, 而瑞典一項全國性登記研究[13]顯示POI的總患病率約為1.9%。一項薈萃分析[14]估計,全球有3.7%的女性受到該疾病的影響。POI患者往往伴隨長期并發(fā)癥,如骨質疏松、骨折、心血管疾病和抑郁[15]。POI是一種由遺傳因素、自身免疫性疾病、線粒體異常、醫(yī)源性因素(包括化療、放療、外科手術)和環(huán)境因素引起的異質性疾病[16], 且另有一些是特發(fā)性的,病因不明。長期以來,激素替代療法均是POI的首選治療方法,但并不能恢復卵巢功能,目前可選用的新治療策略有體外激活、線粒體激活、干細胞和外泌體治療等[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn), POI患者的ROS水平明顯更高。ROS的過度產生可能會抑制細胞的抗氧化防御系統(tǒng),導致氧化應激和線粒體功能障礙,進而誘發(fā)卵巢過早衰老[19]。

近年來,研究人員專注于應用藥理學方法恢復線粒體的活力,目前可用的線粒體營養(yǎng)素包括輔酶Q10、白藜蘆醇、褪黑素和雷帕霉素等[12]。褪黑素是一種針對線粒體的抗氧化劑,研究[20]表明,褪黑激素可通過增強抗氧化能力、維持端粒酶活性和激活sirtuin1而延遲小鼠的卵巢衰老。一項研究[21]探討了褪黑素預處理的自體脂肪來源性干細胞在POI小鼠治療中的優(yōu)越性,發(fā)現(xiàn)褪黑素預處理組POI小鼠的血清激素水平和生殖功能明顯恢復,原始卵泡平均計數(shù)增加,治療效果更加顯著。另有研究[22-23]顯示,褪黑素可以激活PI3K/Akt/mTOR通路,進而抑制POI患者顆粒細胞的自噬作用,有效減輕卵巢損傷。此外,褪黑素以多種方式參與調控Hippo信號通路,并與卵巢功能恢復相關[10]。

本研究發(fā)現(xiàn),激素替代療法與褪黑素聯(lián)合治療3個月,可以有效改善POI患者的血清性激素水平和生殖功能, FSH水平顯著降低, E2和AMH水平則顯著升高,且治療效果表現(xiàn)為時間依賴性改善。本研究還發(fā)現(xiàn),激素替代療法與褪黑素聯(lián)合治療3個月后患者血清ROS水平顯著降低,治療1個月后T-AOC水平顯著升高,但對照組治療前后ROS、T-AOC水平無顯著差異,提示褪黑素治療可以提升POI患者的抗氧化能力。本研究結果顯示,治療后, 2組患者月經情況均顯著改善,且聯(lián)合使用褪黑素對血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均無顯著影響,提示褪黑素治療是安全的。

綜上所述,激素替代療法聯(lián)合褪黑素治療POI安全且有效,可降低患者氧化應激水平,改善血清性激素水平和月經情況,且不會增加不良反應發(fā)生風險。但本研究為單中心隨機對照研究,觀察時間有效,樣本量較小,且未分析褪黑素治療POI的具體分子機制,故未來還需開展多中心的大樣本量臨床試驗進一步深入探討。