405例結腸癌患者圍手術期的中醫證型分布特征研究

脫璐堯 辛 紅,2 呂 琨,2 朱躍坤 張致睿,2 徐 巍

(1 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院,哈爾濱,150001; 2 哈爾濱醫科大學,哈爾濱,150001)

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,其發病率居所有惡性腫瘤的第3位,死亡率居第2位[1-3],手術切除是主要的治療手段,圍手術期管理為更好的手術結局發揮了重要作用[4]。圍手術期研究開展20年來,中醫藥越來越多被應用[5],以證型為基礎的中醫藥治療在結腸癌圍手術期中扮演重要角色。中醫證型是診斷依據,也是治療靶點,結腸癌圍手術期中醫證型的研究是提升中醫藥治療精準性的關鍵。隨著對疾病發生發展及轉歸的深入了解,基于中醫證型“調態”的優勢,并與現代藥理學發展相結合產生的“態靶辨證”模式開啟了中醫診療新模式[6-8],更為結腸癌圍手術期中醫藥及時參與治療的精準性和靶向性提供了新思路,也更為契合術后的機體狀態。腫瘤、手術創傷導致的病理生理變化及引起的應激反應,術前術后應有很大不同,中醫證型圍手術期變化及分布特征的研究顯得尤為重要,只有根據圍手術期機體狀態并明確狀態的證型特點和變化趨勢,才能體現出中醫藥治療的精準性。本實驗旨在分析研究圍手術期證候演變規律及與臨床特征的相關性,力求探明結腸癌圍手術期的中醫證候動態演變規律,將證候特征作為結腸癌圍手術期臨床研究的基石,最終實現結腸癌圍手術期的中醫藥干預,為中醫藥在圍手術期快速康復、減少并發癥發揮更為精準靶向性治療的作用提供實驗依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年9月在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院結直腸外科行腹腔鏡結腸癌根治術患者405例作為研究對象。其中男251例,女154例。發病年齡40～80歲,平均年齡(67.53±5.34)歲,其中40～50歲有41例,51～65歲186例,66～80歲178例。本研究已在北美臨床試驗注冊中心(NCT03892252)注冊,并經哈爾濱醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準(倫理審批號:201931)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 病理學診斷標準和腫瘤分期參照美國癌癥分期聯合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)發布的第8版大腸癌分期指南[9]。

1.2.2 中醫證型診斷標準 參照《中國臨床腫瘤學會(CSCO)常見惡惡性腫瘤診療指南2020》[10]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[11],結腸癌主要有5種中醫證型,即濕熱蘊結證、脾虛濕盛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證和氣血雙虧證。由2名中醫住院醫師記錄患者的癥狀和體征,并初步診斷其中醫證型。而后由1名主任中醫師進行評估。中醫證型的確定必須滿足2個主要癥狀和至少3個伴隨癥狀。見表1。

1.3 納入標準 1)年齡40～80歲;2)病理活檢確診為結腸腺癌;3)行腹腔鏡結腸癌根治術;4)術前1個月未使用抗生素或微生物制劑;5)術前未行新輔助治療;6)術后給予相同的治療方案,即術中及術后3 d內根據每例患者各自體質量預防性使用抗生素,術后3 d禁食水,完整腸外營養支持包括補充熱量(碳水化合物、脂肪乳)、必需氨基酸、維生素、電解質和微量元素;7)居住在中國東北地區。

健康對照組納入標準:1)無個人或家族史;2)所有一級親屬結直腸癌均為陰性;3)纖維結腸鏡檢查結果陰性。

1.4 排除標準 1)有其他癌癥病史;2)近3個月進行有創治療;3)炎癥性腸病,如潰瘍性結腸炎或克羅恩病;4)有嚴重精神障礙病史或不能規范完成臨床研究;5)懷孕或哺乳期;6)術后出現并發癥,如腸瘺、吻合口瘺和胃癱等;7)臨床資料不全;8)其他嚴重不良事件或患者依從性差。

1.5 調查實施 在患者入院時和術后第1次排便時實施調查,首先向患者講解調查表的內容,解釋相關術語,特別強調癥狀和體征是當下所感受的主觀或客觀上的不適。然后患者根據個人的實際情況獨立完成問卷,在此過程中不進行任何人為干預,若無能力獨立完成或應患者要求,可由調查人員或家屬根據患者情況或回答內容代填。

1.6 舌象采集與判讀 在實施調查問卷時,采集舌象。首先囑咐患者未進食或進食后輕微漱口以去除食物殘渣,切勿使用刮舌器或者牙刷。其次建立標準的采集環境,使用D65光源,色溫6 500 K。在同一診室內應用HUAWEI P20 Pro手機(4 000萬像素彩色+2 000萬像素黑白+800萬像素長焦的徠卡三鏡頭)在靜態微距條件下在距離23～26 cm時拍攝,4D預測追焦和零延時快門技術自動跟蹤對焦舌質,并將所得圖片保存至同一文件夾,以患者住院號命名,術前照片命名為A+住院號,術后命名為B+住院號。

參照《中醫診斷學第二版》中舌象圖譜進行鑒別判讀,所得舌象結果進行質量控制。

1.7 脈象采集與判讀 在實施調查問卷時,采集脈象信息。因脈象易受患者情緒、飲食、溫度及外界環境、采集時間的影響,且無法進行質量控制,因此脈象不作為鑒定中醫證型的參考標準。

2 結果

2.1 不同臨床分期結腸癌患者術前中醫證型分布 本研究中Ⅰ期和Ⅱ期術前中醫證型以實證為主,其中濕熱蘊結分布最多,占15.06%,其次為虛實夾雜,脾虛濕盛占7.9%;Ⅲ和Ⅳ期以虛證為主,占64.2%,其中脾腎陽虛占29.38%,其次為肝腎陰虛和氣血雙虧分別占18.77%和16.05%。見表2。

表2 不同分期結腸癌患者手術前中醫證型分布

2.2 不同臨床分期結腸癌患者術后中醫證型分布 本研究中Ⅰ期和Ⅱ期術后中醫證型以虛實夾雜為主,脾虛濕盛分布最多,占11.11%,其次為實證,濕熱蘊結占5.19%;Ⅲ期和Ⅳ期以虛證為主,占70.86%,其中氣血雙虧分布最多,占25.93%,其次肝腎陰虛和脾腎陽虛分別占24.44%和20.49%。見表3。

表3 不同分期結腸癌患者手術后中醫證型分布

2.3 結腸癌患者手術前后不同臨床分期中醫證型的變化情況 結腸癌患者手術Ⅰ期和Ⅱ期中醫證型以實證、虛實夾雜證為主；結腸癌患者手術前Ⅲ和Ⅳ期以虛證為主，脾腎陽虛最多，其次為肝腎陰虛和氣血雙虧。結腸癌患者手術后Ⅰ期和Ⅱ期中醫證型以虛實夾雜脾虛濕盛為主，其次為實證之濕熱蘊結；結腸癌患者手術后Ⅲ期和Ⅳ期以虛證為主，其中氣血雙虧分布最多，其次肝腎陰虛和脾腎陽虛。見表4。

表4 結腸癌手術前后不同臨床分期中醫證型的變化情況

2.4 結腸癌患者不同中醫證型與病理特征的相關性 從腫瘤部位來看,左半、右半結腸癌間不同中醫證型差異無統計學意義(χ2=2.508,P=0.643)。病理分型不同中醫證型差異無統計學意義(χ2=13.448,P=0.641)。不同分化程度中醫證型差異無統計學意義(χ2=6.105,P=0.446)。而臨床分期結果顯示Ⅰ期和Ⅱ期的結腸癌患者中醫證型以實證為主,其中濕熱蘊結分布最多,其次為虛實夾雜之脾虛濕盛,Ⅲ和Ⅳ期以虛證為主,且差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

結腸癌圍手術期快速康復是提升結腸癌患者規范化治療實施的關鍵,同時也是促進結腸癌患者生命質量提升的關鍵[12],在結腸癌圍手術期快速康復及后續多學科綜合治療中以辨證論治為主導的中醫藥一直發揮重要作用[13]。圍手術期多因素干預,如術前禁飲禁食、術中麻醉、手術創傷、術后絕對臥床、抗生素使用等環節使圍手術期中醫證候復雜化[14-15],研究術前術后中醫證型分布規律及演變特點與結腸癌疾病規律的相關性是進一步提升中醫藥靶向性治療的重要一環。

本研究對405例結腸癌患者進行了圍手術期中醫證型的流調學研究,并進行了中醫證型變化與臨床分期、腫瘤部位、病理類型、分化程度的比較,同時對術前術后不同機體狀態條件下不同中醫證型和同一中醫證型分布特征及變化進行了分析,結果顯示術前中醫證型與臨床分期顯著相關:術前Ⅰ期、Ⅱ期以實證和虛實夾雜為主,濕熱蘊結最多,脾虛濕盛次之;術前Ⅲ期、Ⅳ期以虛證為主。術后Ⅰ期、Ⅱ期以虛實夾雜(脾虛濕盛)為主，濕熱蘊結型明顯減少；Ⅲ期、Ⅳ期以虛證為主。這表明手術前腫瘤存在的情況下在沒有外界打破機體自身穩定狀態下中醫證型的分布特征能反映出結腸癌病變的趨勢；而術后圍手術期中醫證型的分布更多提示與機體應激反應相關，術前Ⅰ期、Ⅱ期以實證為主，術后腫瘤切除后卻表現為虛實夾雜，如脾虛濕盛；術前Ⅲ期、Ⅳ期患者以虛證為主，手術后虛上加虛，主要表現為虛證，如脾腎陽虛、肝腎陰虛以及氣血雙虧。結腸癌手術前分布與疾病演變規律明確相關，術后切除腫瘤后圍手術期中醫證型與術前比較增加了虛的狀態，但術后圍手術期中醫證型分型與臨床分期并無正相關。此外本研究患者均來自東北地區，由于地域性氣候原因，飲食習慣以高糖、高脂、高鹽為主，因此Ⅰ期、Ⅱ期結腸癌患者以濕熱蘊結型為主。

結腸癌術后高危Ⅱ期及以上有15%～50%復發風險[16-17],術后需要輔助化療,一般在3個月內進行[18],圍手術期快速康復及時間成為順利實施后續規范化治療的關鍵[19],中醫藥治療在此期間應用廣泛[20],圍手術期術后中醫證型分布及規律研究總結有助于扶正祛邪中藥用藥劑量與時間的權衡與選擇。

結腸癌圍手術期康復治療日益受到關注,中醫藥在圍手術期術后診療中發揮重要作用,圍手術期中醫證型分布特征的研究特別是術前術后變化規律及相關物質基礎研究,將進一步提升中醫藥治療的精準性,提升療效。

利益沖突聲明:無。