實時三維子宮輸卵管超聲造影評估子宮內膜異位癥患者輸卵管通暢程度的效果分析

羅鷺 劉潔嫚 袁惠琦

【摘要】? 目的? ? 探討實時三維子宮輸卵管超聲造影評估子宮內膜異位癥患者輸卵管通暢程度的臨床效果。方法? ? 以2020年1月—2021年3月惠東縣婦幼保健計劃生育服務中心收治的72例子宮內膜異位癥患者為研究對象，全部患者均以實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查輸卵管通暢度，評價圖像質量，統(tǒng)計患者造影后不良反應，并以腹腔鏡下輸卵管通液術診斷結果為金標準，評價實時三維子宮輸卵管超聲造影對輸卵管通暢性的診斷效能。結果? ? 72例患者實時三維子宮輸卵管超聲造影圖像質量優(yōu)良率93.06%，患者造影后不良反應率12.50%，均為一過性癥狀。輸卵管通液術診斷輸卵管通暢107條（74.31%）、通而不暢13條（9.03%）、阻塞24條（16.67%），三維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性的靈敏度為94.59%（35/37），特異度為93.46%（100/107），診斷總符合率93.75%（135/144）。結論? ? 實時三維子宮輸卵管超聲造影對子宮內膜異位癥患者輸卵管通暢程度具有較高的診斷效能，應用安全有效。

【關鍵詞】? 子宮內膜異位癥；輸卵管通暢度；實時三維子宮輸卵管超聲造影；評估

Analysis of the effect of real-time three-dimensional contrast-enhanced hysterosalpingography in evaluating the degree of tubal patency in patients with endometriosis

Luo Lu，Liu Jieman，Yuan Huiqi.The Maternal and Child Health and Family Planning Service Center of Huidong County，Huidong，Guangdong? 516300

【Abstract】? Objective? To explore the clinical effect of real-time three-dimensional hysterosalpingographic ultrasound in assessing the degree of tubal patency in patients with endometriosis.Methods? ? Taking 72 patients with endometriosis admitted to our hospital from January 2020 to March 2021 as the research object， all patients were examined for tubal patency with real-time three-dimensional hysterosalpingographic ultrasound， to evaluate the image quality， and count the patients after the contrast. Adverse reactions， and the diagnostic result of laparoscopic tubal drainage is the gold standard to evaluate the diagnostic efficiency of real-time three-dimensional hysterosalpingography on tubal patency.Results? ? The excellent and good rate of real-time three-dimensional contrast-enhanced ultrasound images of the 72 patients was 93.06%， and the adverse reaction rate after the contrast was 12.50%， all of which were transient symptoms.Contrast-enhanced ultrasound was used to diagnose patency of fallopian tubes in 101 cases （70.14%）， 18 cases of patency （12.50%）， and 25 cases （17.36%） of obstruction. Based on the gold standard， the sensitivity of three-dimensional contrast-enhanced hysterosalpingography in diagnosing tubal patency was 94.59% （35/37）， the specificity was 93.46% （100/107）， and the total diagnostic coincidence rate was 93.75 （135/144）.Conclusion? ? Real-time three-dimensional contrast-enhanced hysterosalpingography has a high diagnostic efficiency for the patency of the fallopian tubes in patients with endometriosis， and it is safe and effective in application.

【Key Words】? Endometriosis；Fallopian tube patency；Real-time three-dimensional；Evaluation

中圖分類號：R711.7? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）14-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.14.025

子宮內膜異位癥指有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外的位置，通常經(jīng)由輸卵管進入盆腔異位生長，為女性常見婦科疾病，病變可波及所有盆腔組織及器官，尤以卵巢、輸卵管、子宮直腸凹陷等處常見，可引起輸卵管粘連，降低輸卵管通暢度及卵巢功能，是導致不孕癥的重要原因[1]。子宮輸卵管碘油造影是臨床評估輸卵管通暢度的傳統(tǒng)方法，但是存在碘過敏、輻射損傷等并發(fā)癥風險，臨床應用受限。腹腔鏡下輸卵管通液術是臨床診斷輸卵管阻塞的金標準，但其操作復雜且有創(chuàng)，難以作為常規(guī)方法廣泛使用，因此探尋一種簡單有效的輸卵管通暢程度評估方法成為研究和關注的重點。實時三維子宮輸卵管超聲造影是基于超聲技術、實時三維技術、編碼造影成像技術研發(fā)的診斷新技術，可以立體、清晰、真實的顯像輸卵管，在輸卵管通暢性檢查方面獨具優(yōu)勢[2]。本文進一步分析了子宮內膜異位患者采用實時三維子宮輸卵管造影評估輸卵管通暢程度的臨床效果，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 以2020年1月—2021年3月惠東縣婦幼保健計劃生育服務中心收治的72例子宮內膜異位癥患者為研究對象，納入標準：（1）疾病診斷符合中華醫(yī)學會《子宮內膜異位癥的診治指南》（2015）相關標準[3]；（2）臨床診斷不孕癥，懷疑為輸卵管阻塞；（3）年齡≥18歲；（4）同期接受實時三維子宮輸卵管超聲造影和腹腔鏡下輸卵管通液術，檢查時間間隔不超過3 d，獲得完整影像學資料；（5）對本研究知情同意。排除標準：（1）合并嚴重內科疾病；（2）伴有陰道流血；（3）合并其他生殖系統(tǒng)疾病；（4）造影禁忌證。入選病例年齡21～37歲，平均年齡（29.15±7.46）；不孕時間1～4年，平均（1.87±0.42）年。本研究已獲該院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 實時三維子宮輸卵管超聲造影檢查方法? ? 檢查采用配有三維成像及超聲造影技術的美國GE VOLUSON E8四維彩色超聲診斷儀，使用陰道容積探頭，探頭型號RIC5-9-D，探頭頻率6～9 MHz。檢查于患者月經(jīng)干凈后3～7 d內進行，常規(guī)檢查前準備，患者檢查周期內不進行性生活、盆浴及陰道灌洗，檢查前測定陰道微生物確認陰性，檢查前日晚開始空腹禁食，視情況使用緩瀉劑排空糞便，上機前排盡尿液。

檢查前半小時，予以患者阿托品（規(guī)格1 mL/0.5 mg，國藥準字H20053311，浙江仙居制藥）0.5 mg肌注。檢查時，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，以雙腔球囊封堵宮頸內口。具體操作方法：沿陰道送入雙腔球囊導管至宮腔，取生理鹽水2 mL注入球囊使充盈，回抽導管用球囊將宮頸內口封堵住。陰道超聲探頭外罩避孕套，均勻涂抹薄層消毒耦合劑，緩慢送入陰道穹隆部，通過傾斜、推拉、旋轉等操作調整探頭角度，以二維超聲全面探查患者盆腔結構。取預先配制的混合液5 mL，混合液配比：慶大霉素（規(guī)格2 mL/8萬U，國藥準字H41020609，國藥容生制藥）80 mg+地塞米松（規(guī)格1 mL/5 mg，國藥準字H22022889，吉林敖東藥業(yè)）2.5 mg+阿托品0.25 mg+利多卡因（規(guī)格5 mL：0.1 g，國藥準字H11022295，山西晉新雙鶴藥業(yè)）50 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL，觀察宮腔情況。調整探頭角度，以有效顯示雙側子宮宮角并盡量包括雙側卵巢的橫切面，選擇三維造影模式（編碼造影成像）。取20 mL預先配制好的造影液經(jīng)導管注入，造影液配比：注射用六氟化硫微泡（商品名聲諾維，規(guī)格59 mg六氟化硫，國藥準字J20130045，Bracco Suisse SA）59 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL，充分混勻，使用前抽取2.5 mL加入0.9%氯化鈉注射液中，配制成聲諾維稀釋液。實時采集雙側輸卵管走行，觀察兩端顯示情況，另通過編碼造影成像觀察患者卵巢周邊及盆腔內微泡彌散情況。

1.2.2? ? 腹腔鏡下輸卵管通液術檢查方法? ? 檢查于患者月經(jīng)干凈后3～7 d內進行，患者術前準備、檢查體位、消毒鋪巾等操作與實時三維子宮輸卵管超聲造影基本相同。緩慢將宮腔鏡送入患者陰道，鏡下觀察宮腔，找到雙側輸卵管開口，插入硬膜外導管，沿導管緩慢注入美藍溶液，觀察液體流出情況。常規(guī)于腹壁建立腹腔鏡通路，置入腹腔鏡探查盆腔內情況，特別注意觀察雙側輸卵管形態(tài)、有無粘連及輸卵管傘端美藍溶液流出情況。

1.2.3? ? 研究方法? ? 請1名影像科醫(yī)生和1名臨床醫(yī)生共同閱片，評價實時三維子宮輸卵管超聲造影圖像質量，從輸卵管形狀連續(xù)性、輪廓清晰度、整體均勻性及有無偽影四個方面進行評價。圖像質量分級標準[4]：輸卵管顯影清晰、連續(xù)，易于診斷為優(yōu)；輸卵管顯影欠佳，但基本不影響診斷，或僅需聯(lián)合二維實時監(jiān)測結果為良；輸卵管顯影差，難以診斷，需進行重復試驗為差。統(tǒng)計圖像質量優(yōu)良率，統(tǒng)計患者造影后不良反應。

基于三維子宮輸卵管超聲造影圖像診斷輸卵管通暢性，診斷標準[5]：推注造影液過程順利，無阻力及反流，影像下可見造影劑自宮角迅速向輸卵管移動，全程走行自然，編碼造影成像模式下可見輸卵管傘端溢出造影劑微泡強回聲光點，環(huán)狀包圍卵巢，盆腔及附件周圍亦均勻分布造影劑微泡強回聲光點為輸卵管通暢；推注造影劑過程中略有阻力，造影劑少量反流，影像下可見造影劑移動緩慢，輸卵管顯影不全，局部纖細，走行迂曲，編碼造影成像模式下造影劑微泡強回聲光點溢出緩慢且量少為輸卵管通而不暢；推注造影劑時阻力大，需加壓注射，造影劑大部或全部反流，影像下輸卵管呈段狀顯影或完全不顯影，傘端無造影劑溢出為阻塞。以腹腔鏡下輸卵管通液術檢查結果為金標準，評價實時三維子宮輸卵管超聲造影對輸卵管通暢性的診斷效能，本研究以輸卵管通暢為陰性診斷，通而不暢和阻塞為陽性診斷。

2? ? 結果

2.1? ? 造影情況? ? 72例患者中63例造影后無明顯不適，9例造影后出現(xiàn)輕-中度疼痛或伴頭暈、惡心嘔吐，不良反應發(fā)生率12.50%，癥狀均為一過性，未予特殊干預，于造影結束休息60 min左右后自行緩解或消退。

2.2? ? 圖像質量分級? ? 72例患者實時三維子宮輸卵管超聲造影圖像質量評價：優(yōu)51例，良16例，差5例，圖像質量優(yōu)良率93.06%（67/72）。

2.3? ? 輸卵管通暢性診斷結果? ? 72例患者均為雙側輸卵管診斷，共計輸卵管144條，腹腔鏡下輸卵管通液術診斷：輸卵管通暢107條（74.31%），通而不暢13條（9.03%），阻塞24條（16.67%），兩種方法診斷結果比較見表1。基于金標準，三維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性的靈敏度為94.59%（35/37），特異度為93.46%（100/107），診斷總符合率93.75%（135/144）。

3? ? 討論

子宮內膜異位癥會影響輸卵管通暢度，是導致不孕的主要原因，采取敏感、簡單、安全的手段評估輸卵管通暢程度，可以為明確不孕癥病因及臨床有效治療提供有價值的依據(jù)，具有重要意義。

實時三維子宮輸卵管超聲造影可以再現(xiàn)子宮和輸卵管的三維空間架構，清晰直觀地顯示輸卵管走行，實時追蹤造影劑，動態(tài)觀察其進入輸卵管以及在輸卵管內的移動情況，可以有效判斷輸卵管的形態(tài)，進而判斷其是否通暢[6]。本次臨床研究中，三維子宮輸卵管超聲造影采用的聲諾維是第二代微泡造影劑，以其代替?zhèn)鹘y(tǒng)的生理鹽水及雙氧水造影，可以提高與周圍組織對比的清晰度，更利于觀察造影劑從輸卵管傘端溢出，提高輸卵管通暢性判斷的準確性；此外超聲造影可以實時追蹤及觀察造影劑在輸卵管內的移動情況，從而有效預防和減少造影劑子宮內逆流引起的誤判，提高診斷敏感度[7]。

與傳統(tǒng)診斷方法相比，三維子宮輸卵管超聲造影具備以下優(yōu)勢：圖像質量高，可以三維立體成像，成像清晰，能夠動態(tài)觀察子宮及輸卵管的造型過程，便于醫(yī)師觀察及獲得診斷；可以明確診斷子宮輸卵管畸形，敏感度高，特別是對于輸卵管僵硬、纖細、扭曲、反折的判斷更為精準；造影使用微泡造影劑而非碘油，代謝快，安全性高；檢查無輻射、副反應少，對懷孕影響小；檢查同時即可存儲成像分析，診斷效率高，等待時間少[8]。本次臨床研究中，實時三維子宮輸卵管超聲造影圖像質量優(yōu)良率達93.06%，診斷輸卵管通暢性的靈敏度、特異度與符合率分別為94.59%，93.46%和93.75%，與文獻報道的診斷靈敏度（95.0%）、特異度（87.5%）與符合率（91.7%）基本相符[9]，肯定了診斷的有效性與可行性。不過，既往剖宮產(chǎn)史、子宮腺肌癥或子宮肌瘤病史、附件結構復雜或伴有包塊等因素會影響實時三維子宮輸卵管超聲造影圖像的質量，進而影響對輸卵管通暢度的判斷和觀察；另外造影過程中輸卵管痙攣可能引起堵塞假象，盆腔粘連嚴重會影響輸卵管位置的準確辨認，造影劑宮旁靜脈逆流也會造成輸卵管顯像不清晰不完整，進而導致誤判，是影響診斷準確性的重要因素[10]。因此，臨床判斷輸卵管通暢程度可以實時三維子宮輸卵管超聲造影為首選方法，但仍無法完全絕對替代腹腔鏡檢查。

綜上所述，實時三維子宮輸卵管超聲造影對子宮內膜異位癥患者輸卵管通暢程度具有較高的診斷效能，應用安全有效。

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